BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Radiografi jaringan lunak leher berguna sebagai tambahan dalam mendiagnosis dan
mengelola pasien yang datang dengan gejala saluran napas bagian atas namun seringkali tidak
terlalu jelas. Penderita biasanya datang ke gawat darurat dengan gejala mulai dari menelan
benda asing, disfagia sampai kompresi jalan nafas. Hasil Anamnesis dan pemeriksaan tetap
menjadi landasan untuk memberikan tatalaksana yang tepat. Radiografi jaringan lunak leher
merupakan pemeriksaan penunjang yang murah dan mudah ditemukan di klinis pasien dengan
gangguan saluran aerodigestif bagian atas.
Rontgen jaringan lunak leher memiliki manfaat dalam situasi akut maupun kronik. Di
gawat darurat, di Indonesia, rontgen ini efektif sebanyak 80 persen sebagai penunjang pada
kasus kasus benda asing di hipopharynx dan esofagus serviks bagian atas. Sinar-X juga
informatif pada kasus sumbatan jalan napas, trauma dan infeksi seperti croup, epiglotitis atau
infeksi leher dalam seperti abses retropharyngeal. Pada pasien anak-anak, tampilan radiografi
ini dapat digunakan untuk menilai hipertrofi adenoid pada anak yang datang dengan gejala
obstruktif nokturnal. Terlepas dari berbagai perannya, faktor integralnya adalah itu radiografi
jaringan lunak leher harus selalu berkorelasi dengan temuan klinis.
Laring dibentuk oleh tiga pasangan (arytenoid, corniculate, Runcing) dan tiga tidak
berpasangan (tiroid, krikoid, epiglotis) tulang rawan tingkat transisi penting yang perlu
diperhatikan adalah C6, dimana laring dan faring menjadi trakea dan kerongkongan, masing-
masing, dan juga di mana cincin lengkap tulang rawan krikoid terletak. Tingkat vertebra C3
membatasi tulang hyoid dan epiglotis. Jaringan lunak prevertebralis memiliki ketebalan
bervariasi tergantung pada tingkat dan usia pasien. Pada anak-anak yang lebih muda, jaringan
prevertebral bisa selebar badan vertebral, sementara pada anak yang lebih tua, turun ke tingkat
C3 / 4.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Leher
Collum terletak antara cranium dan thorax. Batas atas dibentuk oleh tepi bawah
mandibula,angulus mandibulae, processus mastoideus, linea nuchae superior dan
protuberantia occipitalis externa. Sedangkan batas bawah adalah incisura jugularis sterni,
dataran atas clavicula, articualtio acromioclavicularis,margo superior scapula dan
proccesus spinosus vertebra cervicallis VII. Leher merupakan bagian dari tubuh manusia
yang terletak di antara thoraks dan caput. Batas di sebelah cranial adalah basis mandibula
dan suatu garis yang ditarik dari angulus mandibula menuju ke processus mastoideus,
linea nuchae suprema sampai ke protuberantia occipitalis eksterna. Batas kaudal dari
ventral ke dorsal dibentuk oleh incisura jugularis sterni, klavicula, acromion dan suatu
garis lurus yang menghubungkan kedua acromia.
Jaringan leher dibungkus oleh tiga fascia. Fascia koli superficialis membungkus
musculus Sternokleidomastoideus dan berlanjut ke garis tengah di leher untuk bertemu
dengan fascia sisi lain. Fascia koli media membungkus otot-otot pratrakeal dan bertemu
pula dengan fascia sisi lain di garis tengah yang juga merupakan pertemuan dengan fascia
coli superficial. Ke dorsal fascia koli media membungkus arteri karotis komunis, vena
jugularis interna dan nervus vagus jadi satu. Fascia koli profunda membungkus musculus
prevertebralis dan bertemu ke lateral dengan fascia koli media. (5)
Bentuk umum leher adalah sebagai conus dengan basis yang menghadap ke arah
kaudal. Ditentukan oleh processus spinosus vertebra cervicalis, otot-otot panniculus
adiposus, os. hyoideum, trachea dan glandula thyroidea. Turut menentukan adalah posisi
kepala dan columna vertebralis, pada posisi antefleksi kepala dan leher maka processus
spinosus dari vertebra prominens sangat menonjol, kulit disebelah ventral melipat-lipat.
Pada posisi retrofleksi kepala dan leher maka kulit disebelah dorsal melipat-lipat
sedangkan disebelah ventral akan kelihatan dengan jelas laring, trachea dan glandula
thyroidea ( terutama pada wanita)
2.1.1 Tulang - tulang (Ossa) Leher
Yang perlu dikenal kembali baik bentuk, letak dan bangunan-bangunannya
adalah :
1. Vertebra cervicalis I sampai dengan VII, Sebagian sternum (manubrium
sterni), clavicula, scapula.
2. Tulang-tulang basis crania, mandibula dan os hyodeum
2.1.2 Tulang-tulang Rawan (cartilagiae)
Cartilago yang membentuk laryx, antara lain cartilage thyroidea, cartilage
criodea, cartilage arytenoidea, cartilage corniculata da cartilage cuniofome serta
cartilage yang menbentuk dinding trachea.
2.1.3 Pembagian Regio Leher
Regio colli oleh m.sternocleidomastoideus dibagi menjadi dua region colli
anterior yang terletak di depan (vetral) dan region colli posterior yangterletak di
belakang (dorsal) otot tersebut pada otot dikenal sebagai region
sternocleidomastoideus.

Gambar 1.Regio Colli (atlasofanatomy.com)

keterangan:
1. Sternocleidomastoideus
2. Trigonum Submentale
3. Trigonum Musculare
4. Trigonum Submandibulare
5. Trigonum Caroticum
6. Cervicalis Lateralis
Leher dibagi oleh muskulus sternokleidomastoideus menjadi trigonum anterior
atau medial dan trigonum posterior atau lateral.
a. Trigonum anterior : di anterior dibatasi oleh sternokleidomastoideus, linea mediana
leher dan mandibulae, terdiri dari :
 1. Trigonum muscular : dibentuk oleh linea mediana, musculus omohyoid venter
superior, dan musculus sternokleidomastoideus.
2. Trigonum caroticum : dibentuk oleh musculus omohyoid venter superior,
musculus sternokleidomastoideus, musculus digastricus venter posterior.
3. Trigonum submentale : dibentuk oleh venter anterior musculus digastricus, os.
hyoid dan linea mediana.
4. Trigonum submandibulare : dibentuk oleh mandibula, venter superior musulus
digastricus, dan venter anterior musculus digastricus
b. Trigonum posterior : dibatasi superior oleh musculus sternokleidomastoideus,
musculus trapezius dan clavicula, terdiri dari :
1. Trigonum supraclavicular : dibentuk oleh venter inferior musculus omohyoid,
clavicula dan musculus sternokleidomastoideus.
2. Trigonum occipitalis : dibentuk oleh venter inferior musculus omohyoid,
musculus trapezius dan musculus sternokleidomastoideus.
2.1.4 Pembagian Kelenjar Limfe pada Leher
Sekitar 75 buah kelenjar limfe terdapat pada setiap sisi leher, kebanyakan
berada pada rangkaian jugularis interna dan spinalis assesorius. Kelenjar limfe yang
selalu terlibat dalam metastasis tumor adalah kelenjar limfe pada rangkaian jugularis
interna.
Kelenjar limfe servical dibagi ke dalam gugusan superficial dan gugusan
profunda. Kelenjar limfe superficial menembus lapisan pertama fascia servical masuk
kedalam gugusan kelenjar limfe profunda. Meskipun kelenjar limfe nodus kelompok
superficial lebih sering terlibat dengan metastasis, keistimewaan yang dimiliki kelenjar
kelompok ini adalah sepanjang stadium akhir tumor, kelenjar limfe nodus kelompok ini
masih signifikan terhadap terapi pembedahan.
Kelenjar limfe profunda sangat penting sejak kelenjar-kelenjar kelompok ini
menerima aliran limfe dari membran mukosa mulut, faring, laring, glandula saliva dan
glandula thyroidea sama halnya pada kepala dan leher.
Di leher terdapat lymphonodi cervicalis superficialis dan lymphonodi cervicalis
profundi.
1. Lymphonodi (Inn) cervicalis superficialis, berdasar Ietaknya dibedakan menjadi
dua bagian:
a. pada trigonum colli anterior terdapat disepanjang vena jugularis anterior
b. pada trigonum colli posterior terdapat disepanjang vena jugularis externa
 2. Inn. cervicalis profundi
Hampir semua bentuk radang dan keganasan kepala dan leher akan melibatkan
kelenjar getah bening leher bila ditemukan pembesaran kelenjar getah bening di leher,
perhatikan ukurannya, apakah nyeri atau tidak, bagaimana konsistensinya, apakah
lunak kenyal atau keras, apakah melekat pada dasar atau kulit. Menurut Sloan Kattering
Memorial Cancer Center Classification, kelenjar getah bening leher dibagi atas 5 daerah
penyebaran.

Gambar 2 Daerah
penyebaran kelenjar limfe leher
Keterangan :
I. Kelenjar yang terletak di segitiga submentale dan submandibulae
II. Kelenjar yang terletak di 1/3 atas dan termasuk kelenjar getah bening jugularis
superior, kelenjar digastrik dan kelenjar servikalis posterior.
III. Kelenjar getah bening jugularis di antara bifurkatio karotis dan persilangan
Musculus omohioid dengan musculus sternokleidomastoideus dan batas posterior
musculus sternokleidomastoideus.
IV. Grup kelenjar getah bening di daerah jugularis inferior dan supraklavikula
V. Kelenjar getah bening yang berada di segitiga posterior servikal.
Kelenjar Limfe Utama pada Leher
1. Kelenjar limfe occipitalis terletak diatas os occipitalis pada apeks trigonum cervicalis
posterior. Menampung aliran limfe dari kulit kepala bagian belakang. Pembuluh limfe
eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi.
2. Kelenjar limfe retroaurikular terletak di atas permukaan lateral processus mastoideus.
Mereka menampung limfe sebagian kulit kepala di atas auricula dan dari dinding posterior
 meatus acusticus externus. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar
limfe cervicalis profundi.
3. Kelenjar limfe parotid terletak pada atau di dalam glandula parotis. Menampung limfe dari
sebagian kulit kepala di atas glandula parotis, dari permukaan lateral auricula dan dinding
anterior meatus acusticus externus, dan dari bagian lateral palpebra. Pembuluh limfe eferen
mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi.
4. Kelenjar submandibular : terletak sepanjang bagian bawah dari mandibula pada kedua sisi
lateral, pada permukaan atas glandula submandibularis dibawah lamina superfisialis.
Menerima aliran limfe dari struktur lantai dari mulut. Pembuluh limfe eferen mencurahkan
isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi.
5. Kelenjar submental : terletak dibawah dari mandibula dalam trigonum submentale.
Menerima aliran dari lidah dan cavum oral. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke
dalam kelenjar limfe submandibularis dan cervicalis profundi.
6. Kelenjar supraclavicular : terletak didalam cekungan diatas clavicula, lateral dari
persendian sternum. Menerima aliran dari bagian dari cavum toraks dan abdomen.

2.1.5 Nodi Lymphoidei Cervicales Profundi

Nodi Lymphoidei Cervicales Profundi membentuk sebuah rantai vertikal
sepanjang vena jugularis interna di dalam selubung carotis. Menampung limfe dari
semua kelompok regional nodi limfoidei. Nodus Jugulodigastricus, yang terletak
dibawah dan belakang angulus mandibulae, terutama berhubungan dengan aliran limfe
dari tonsil dan lidah. Nodus juguloomohyoideus, yang terletak dekat musculus
omohyoideus, terutama berhubungan dengan aliran limfe lidah. Pembuluh limfe aferen
 dari nodi lymphoidei cervicales profundi bergabung membentuk truncus jugularis, yang
bermuara ke dalam ductus thoracicus atau ductus lympaticus dexter. (Snell, 2008)
Jalannya Aliran Limfe di leher
a. Dari jaringan superficialis leher aliran tymphe mengalir ke lnn.occipitalls,
lnn.submandibularis, n.submentalis, lnn.cervicalis superficialis, dan dari Inn ini
kemudian dialirkan ke Inn.cervicalis profundi.
b. Dari jaringan profunda leher dan kepala, aliran lymphe sebagai berikut: - dari
arcus media ke Inn:retropharyingealis dan lnn.cervicalis profundi bagian atas. -
Dari cavitas nasi dan sinus paranasalis ke lnn.submandibularis,
ke.retropharyngealis dan lnn.cervicalis profundi. - dari palatum dan tonsil ke
lnn.cervicalis profundi - dari lidah ke inn.submentalis, Inn.submandibularis dan
lnn.cervicalis profundi bagian superior. da pharynx ke lnn.cervicalis profundi
bagian superior dan media dan ke Inn.retropharyngeal - dari glandula thyreoidea
ke lnn.cervicalis profundi bagian inferior, Inn prelaryngeus, lnn.pretrachea dan
lnn.paratrachealis.
Pada akhirnya aliran lymphe daerah leher akan ke lymphonodi cervicalis
profundi kemudian ke truncus jugularis kiri bermuara pada ductus thoracicus.
2.1.6 Otot-otot leher

1. M. Platysma - M. Digasticus venter posterior & anterior

2. M. Stylohyoideus - M. Sternocleidomatoideus
 3. M. Mylohyoideus - M. Omohyoideus venter inferior & superior
4. M. Geniohyoideus - M. Scalneus posterior
5. M. Sternohyoideus - M. Sternothyroideus
6. M. Thyrohyoideus - M. Scalneus anterior
7. M. Scalneus medius
2.1.7 Pembuluh dan saraf utama pada leher
1. Arteri carrotis communis
Carotis externa
A. Carotis interna
2. Vena jugularis interna
3. Nervus vagus (saraf cranial X)
4. Nervus acessorius (N. Cranialis XI)
5. Nervus hypoglossus (N. Cranialis XII)
6. Pars cervicalis truncus symphaticus (ganglion servicale superius, medius,
inferius)
7. Plexus cervicalis (C1-C4) >> N. Cutanei & rami muskularis otot leher
2.1.8 Viscera leher
1. Glandula thyroidea
2. Glandula parathyroidea
3. Trachea
2.2 Pemeriksaan Radiologi Jaringan Lunak Leher
Massa kepala dan leher secara umum digolongkan atas jaringan normal atau
malignan, primer, atau metastasis, yang sudah ada sejak lahir atau baru timbul akibat
peradangan. Pengelompokan ini kemudian berlanjut menurut usia (anak dan dewasa),
lokasi, (depan, tengah, dan belakang). Sehingga pemeriksaan yang penting untuk
membedakan mana jaringan normal dan malignan menjadi sangat penting dalam masalah
klinis ini.
Metode radiografi konvensional biasanya tidak begitu berhasil dalam
membedakan masa jaringan pada leher, kecuali dalam mengenali tanda-tanda yang
tidak biasa, seperti pengapuran. Ultrasonografi adalah metode yang aman, relatif
murah, sudah banyak tersedia, yang dikategorikan sebagai pencitraan beresolusi tinggi
yang memungkinkan zat penerima suara memantulkan kembali suara ke reseptor.
Teknik ultrasound yang dikombinasikan dengan lima jarum penghisap dan
pemeriksaan cytologic mempunyai kemampuan yang signifikan dalam mengetahui
susunan jaringan lunak pada leher. MRI penting untuk mengetahui adanya node titik
abnormal; CT scan dengan slicing yang sangat tipis cocok dipakai pada pelebaran
ekstravaskular. Digital substriction angiography dan conventional superselective
angiography merupakan peralatan diagnostik pada hemangioma, arterivenous
malformations, dan paragangliomas. CT scan adalah peralatan yang paling penting
untuk mendiagnosa massa leher karena alat tersebut secara efektif dapat
membedakan/menentukan tumor utama dan node-node tertentu.
2.3 Intrepretasi radiologi jaringan lunak leher
1. Posisi Lateral

- Adequacy : harus mencakup semua 7 vertebra dan C7-T1 junction. Hal ini juga
harus memiliki densitas yang benar dan menunjukkan jaringan lunak dan struktur
tulang dengan baik.
Gambar 2.25 Foto Lateral C-Spine yang baik15

- Alignment : Menilai empat garis paralel.\

o Anterior vertebral line (batas anterior dari vertebral bodies)
o Posterior vertebral line (batas posterior dari vertebral bodies)
o Spinolaminar line (batas posterior dari canalis spinalis)
o Posterior spinous line (ujung dari posesus spinous)

Gambar 2.26 Alignment pada C-spine proyeksi lateral15

- Bone :

Tulang-tulang vertebra cervicalis menikuti garis tak terputus dari masing-

masing vertebrae (termasuk Odontoid pada C2). Vertebral bodies harus berbaris
dengan lengkungan lembut (lordosis servikal normal) menggunakan garis
marjinal anterior dan posterior pada tampilan lateral. Setiap bodies harus
berbentuk persegi panjang dan kira-kira berukuran sama meskipun beberapa
variabilitas diperbolehkan (tinggi keseluruhan C4 dan C5 mungkin sedikit
kurang dari C3 dan C6). Ketinggian anterior harus kurang lebih sama tinggi
posterior (posterior biasanya mungkin sedikit lebih besar, hingga 3mm).

Pedikel terletak di posterior untuk mendukung pilar artikular, membentuk

margin superior dan inferior dari foramen intervertebralis. Pedikel kiri dan
kanan harus superimpose pada pandangan lateral yang benar. Jika dicurigai
fraktur, buatlah proyeksi oblique atau CT.

Facets atau pilar artikular adalah massa osseous yang terhubung ke aspek
posterolateral dari tubuh vertebral melalui pedikel. Sendi facet terbentuk antara
masing-masing massa lateral. Pada pandangan lateral, massa lateral yang
muncul berbentuk sebagai rhomboid-struktur memproyeksikan ke bawah dan
posterior. "Garis kortikal ganda" merupakan hasil dari arah yang sedikit oblique
dari proyeksi lateral. Jarak dari ruang sendi harus kurang lebih sama di semua
tingkatan.

Lamina: elemen posterior terlihat buruk pada film lateral. Terlihat lebih baik
pada CT-scan.

Proses spinosus: umumnya bisa semakin besar di badan vertebra yang lebih
rendah. Tulang belakang C7 serviks biasanya yang terbesar.
 Gambar 2.27 Bone pada C-spine proyeksi lateral15

- Cartilago space : Ruang Predental (jarak dari sarang ke tubuh C1) tidak lebih
dari 3 mm pada orang dewasa dan 5mm pada anak-anak. Jika ruang meningkat,
kemungkinan fraktur pada prosesus Odontoid atau gangguan dari ligamentum
transversal.

Gambar 2.28Cartilago space pada C-spine proyeksi lateral15

- Disc space: Disc space harus kurang lebih samadi margin anterior dan
posterior. Disc space harus simetris. Disc space juga harus kira-kira sama di
semua tingkatan. Pada pasien yang lebih tua, penyakit degenative dapat
menyebabkan dan memacu kehilangan ketinggian diskus.

Gambar 2.29 Disc Space pada C-spine proyeksi lateral15

- Soft Tissue Space

 Ketebalan maksimum Soft Tissue Space adalah sebagai berikut:
o Nasofaring space (C1) - 10 mm (dewasa)
o Retropharyngeal space (C2-C4) - 5-7 mm
o Retrotracheal space (C5-C7) - 14 mm (anak), 22 mm (dewasa).

Gambar 2.30 Soft Tissue Space pada C-Spine proyeksi lateral15

- Alignment pada tampilan AP harus dievaluasi dengan menggunakan tepi badan

vertebra dan pilar artikular.
- Tinggi vertebral bodies pada serviks harus kira-kira sama pada tampilan AP.
- Tinggi masing-masing ruang sendi harus kurang lebih sama di semua tingkatan.
- Proses spinosus terletak di tengah dan dalam alignment yang baik.
Gambar 2.31 Alignment pada proyeksi AP 15