PEMERIKSAAN KELENJAR LIMFE REGIONAL PADA LEHER

OLEH : ARI SUTIKO : 110 202 0044 ARMIN AHYUDI : 110 202 0088

PEMBIMBING

Dr. RACHMAWATI DJALAL

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN THT- KL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2007

I.

PENDAHULUAN
Untuk dapat menegakkan diagnosis suatu kelainan atau penyakit kepala-leher diperlukan

kemampuan dan keterampilan melakukan anamnesis dan pemeriksaan organ-organ tersebut. Kemampuan ini merupakan bagian dari pemeriksaan fisik yang merupakan syarat bila terdapat keluhan atau gejala yang berhubungan dengan kepala-leher. (1) Sistem aliran limfe leher sangat penting untuk dipelajari, karena hampir semua bentuk radang atau keganasan kepala dan leher akan terlihat dan bermanifestasi ke kelenjar limfe leher.
(1)

Pasien dengan penyakit pada leher dan wajah dapat mempunyai banyak gejala yang bervariasi. Nyeri kepala, kelemahan otot atau kelompok otot, disestesia, pembengkakan atau massa, deformitas dan perubahan pada kulit merupakan keluhan-keluhan yang paling sering dijumpai. (2) Palpasi leher dan wajah harus dilakukan dengan sistematik. Kelenjar limfe leher dan metastatik seringkali terletak pada segitiga leher depan. Daerah ini perlu di inspeksi dengan cermat, khususnya di bawah otot sternokleidomastoideus dan sepanjang perjalanan selubung karotis. Bangunan yang bisanya dapat dan harus dipalpasi adalah tulang hioid, rawan tiroid dan

krikoid, celah tirohioid dan krikotiroid, cincin trakea, otot sternokleidomastoideus, arteri karotis, klavikula dan celah supraklavikula. (2)

II.

ANATOMI LEHER
Leher merupakan bagian dari tubuh manusia yang terletak di antara thoraks dan caput.

Batas di sebelah cranial adalah basis mandibula dan suatu garis yang ditarik dari angulus mandibula menuju ke processus mastoideus, linea nuchae suprema sampai ke protuberantia occipitalis eksterna. Batas kaudal dari ventral ke dorsal dibentuk oleh incisura jugularis sterni, klavicula, acromion dan suatu garis lurus yang menghubungkan kedua acromia. (3)

Gambar 1 Anatomi leher Dikutip dari kepustakaan 4

Jaringan leher dibungkus oleh tiga fascia. Fascia koli superficialis membungkus musculus Sternokleidomastoideus dan berlanjut ke garis tengah di leher untuk bertemu dengan fascia sisi lain. Fascia koli media membungkus otot-otot pratrakeal dan bertemu pula dengan fascia sisi lain di garis tengah yang juga merupakan pertemuan dengan fascia coli superficial. Ke dorsal fascia koli media membungkus arteri karotis komunis, vena jugularis interna dan nervus vagus jadi satu. Fascia koli profunda membungkus musculus prevertebralis dan bertemu ke lateral dengan fascia koli media. (5) Bentuk umum leher adalah sebagai conus dengan basis yang menghadap ke arah kaudal. Ditentukan oleh processus spinosus vertebra cervicalis, otot-otot panniculus adiposus, os. hyoideum, trachea dan glandula thyroidea. Turut menentukan adalah posisi kepala dan columna vertebralis, pada posisi antefleksi kepala dan leher maka processus spinosus dari vertebra prominens sangat menonjol, kulit disebelah ventral melipat-lipat. Pada posisi retrofleksi kepala dan leher maka kulit disebelah dorsal melipat-lipat sedangkan disebelah ventral akan kelihatan dengan jelas laring, trachea dan glandula thyroidea ( terutama pada wanita) (3)

Leher dibagi oleh muskulus sternokleidomastoideus menjadi trigonum anterior atau medial dan trigonum posterior atau lateral. 1. Trigonum anterior : di anterior dibatasi oleh sternokleidomastoideus, linea mediana leher dan mandibulae, terdiri dari : 1. Trigonum muscular : dibentuk oleh linea mediana, musculus omohyoid venter superior, dan musculus sternokleidomastoideus. 2. Trigonum caroticum : dibentuk oleh musculus omohyoid venter superior, musculus sternokleidomastoideus, musculus digastricus venter posterior. 3. Trigonum submentale : dibentuk oleh venter anterior musculus digastricus, os. hyoid dan linea mediana. 4. Trigonum submandibulare : dibentuk oleh mandibula, venter superior musulus digastricus, dan venter anterior musculus digastricus 2. Trigonum posterior : dibatasi superior oleh musculus sternokleidomastoideus, musculus trapezius dan clavicula, terdiri dari : 1. Trigonum supraclavicular : dibentuk oleh venter inferior musculus omohyoid, clavicula dan musculus sternokleidomastoideus. 2. Trigonum occipitalis : dibentuk oleh venter inferior musculus omohyoid, musculus trapezius dan musculus sternokleidomastoideus. (3,6)

Gambar 2 Trigonum anatomicum Dikutip dari kepustakaan 6

1. PEMBAGIAN KELENJAR LIMFE Sekitar 75 buah kelenjar limfe terdapat pada setiap sisi leher, kebanyakan berada pada rangkaian jugularis interna dan spinalis assesorius. Kelenjar limfe yang selalu terlibat dalam metastasis tumor adalah kelenjar limfe pada rangkaian jugularis interna. (1) Kelenjar limfe servical dibagi ke dalam gugusan superficial dan gugusan profunda. Kelenjar limfe superficial menembus lapisan pertama fascia servical masuk kedalam gugusan kelenjar limfe profunda. Meskipun kelenjar limfe nodus kelompok superficial lebih sering terlibat dengan metastasis, keistimewaan yang dimiliki kelenjar kelompok ini adalah sepanjang stadium akhir tumor, kelenjar limfe nodus kelompok ini masih signifikan terhadap terapi pembedahan.

Kelenjar limfe profunda sangat penting sejak kelenjar-kelenjar kelompok ini menerima aliran limfe dari membran mukosa mulut, faring, laring, glandula saliva dan glandula thyroidea sama halnya pada kepala dan leher. (7) Hampir semua bentuk radang dan keganasan kepala dan leher akan melibatkan kelenjar getah bening leher bila ditemukan pembesaran kelenjar getah bening di leher, perhatikan ukurannya, apakah nyeri atau tidak, bagaimana konsistensinya, apakah lunak kenyal atau keras, apakah melekat pada dasar atau kulit. Menurut Sloan Kattering Memorial Cancer Center Classification, kelenjar getah bening leher dibagi atas 5 daerah penyebaran. (8)

Gambar 3 Daerah penyebaran kelenjar limfe leher Dikutip dari kepustakaan 1

Keterangan : I. II. Kelenjar yang terletak di segitiga submentale dan submandibulae Kelenjar yang terletak di 1/3 atas dan termasuk kelenjar getah bening jugularis superior, kelenjar digastrik dan kelenjar servikalis posterior. III. Kelenjar getah bening jugularis di antara bifurkatio karotis dan persilangan Musculus omohioid dengan musculus sternokleidomastoideus dan batas posterior musculus sternokleidomastoideus. IV. V. Grup kelenjar getah bening di daerah jugularis inferior dan supraklavikula Kelenjar getah bening yang berada di segitiga posterior servikal. ( 1,8 )

Gambar 4 Penyebaran kelenjar limfe di kepala dan leher Dikutip dari kepustakaan 6 1. Kelenjar limfe occipitalis terletak diatas os occipitalis pada apeks trigonum cervicalis posterior. Menampung aliran limfe dari kulit kepala bagian belakang. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi. 2. Kelenjar limfe retroaurikular terletak di atas permukaan lateral processus mastoideus. Mereka menampung limfe sebagian kulit kepala di atas auricula dan

dari dinding posterior meatus acusticus externus. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi. 3. Kelenjar limfe parotid terletak pada atau di dalam glandula parotis. Menampung limfe dari sebagian kulit kepala di atas glandula parotis, dari permukaan lateral auricula dan dinding anterior meatus acusticus externus, dan dari bagian lateral palpebra. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi. (9) 4. Kelenjar submandibular : terletak sepanjang bagian bawah dari mandibula pada kedua sisi lateral, pada permukaan atas glandula submandibularis dibawah lamina superfisialis. Menerima aliran limfe dari struktur lantai dari mulut. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi. (9,10) 5. Kelenjar submental : terletak dibawah dari mandibula dalam trigonum submentale. Menerima aliran dari lidah dan cavum oral. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe submandibularis dan cervicalis profundi. (9,10) 6. Kelenjar supraclavicular : terletak didalam cekungan diatas clavicula, lateral dari persendian sternum. Menerima aliran dari bagian dari cavum toraks dan abdomen.
(10)

B. STRUKTUR DAN FUNGSI KELENJAR LIMFE Kelenjar limfe adalah organ limfoid perifer yang berhubungan dengan sirkulasi pembuluh limfatik aferen dan eferen dan melalui venula pascakapiler berendotel tinggi. Sejumlah tipe sel membentuk kerangka dan stroma penyokong kelenjar kapiler. Fibroblas adalah tipe sel dominan pada kapsul dan trabekula kelenjar limfe. Lalu lintas kelenjar limfe melalui jalur aferen dan eferen. Limfe aferen mengandung limfosit makrofag dan antigen memasuki kelenjar limfe

melalui ruang subkapsul dan mengalir melalui daerah parakorteks dan medula ke dalam sinus medula yang menyatu membentuk pembuluh limfatik eferen. (11) Kelenjar limfe berfungsi sebagai tempat sel yang memperkenalkan antigen, sel T dan sel B berkontak dengan antigen yang dengan struktur tertentu meningkatkan interaksi sel T, sel B dan sel-sel yang mempresentasikan antigen secara optimum. Dalam keadaan normal, interaksi seperti itu menyebabkan efisiensi pengenalan antigen, aktivasi lengan reaksi imun seluler dan humoral dan berakhir dengan pembasmian antigen. (11)

Gambar 5 Aliran drainase kelenjar limfe Dikutip dari kepustakaan 12

III.

PEMERIKSAAN KELENJAR LIMFE 1. Anamnesis

Evaluasi berbagai massa pada leher dimulai dengan anamnesis yang teliti. Serangkaian pertanyaan yang logik dapat mempersempit kemungkinan diagnostik secara cepat dan pemeriksaan dan penatalaksanaan selanjutnya. Beberapa pertanyaan dapat kita tanyakan pada penderita dengan keluhan benjolan pada leher yaitu berapa usia penderita, apa massa tumbuh dengan cepat, ada tidaknya tanda-tanda infeksi. Lesi keganasan jauh lebih mungkin mengalami pertumbuhan yang cepat dibandingkan massa yang jinak. Apa terdapat tanda-tanda infeksi atau peradangan, letak massa tersebut dan apa terdapat tanda-tanda sumber infeksi atau keganasan di tempat lain pada kepala dan leher. (2)

2.

Pemeriksaan

1. Pemeriksaan Fisik Grup kelenjar limfe nodus mayor terletak sepanjang sisi anterior dan posterior leher dan pada sisi bawah dari maxilla. Jika kelenjar limfe membesar, kita dapat melihat bullneck dibawah kulit, terutama jika pembesarannya asimetris. (10) Lakukan inspeksi pada leher untuk mencari adanya asimetris, denyutan yang tidak lazim, tumor, atau keterbatasan gerak. Dengan cara melakukan ekstensi dan deviasi kesamping secara sederhana pada leher, regangan musculus Sternokleidomastoideus akan memperlihatkan batas antara trigonum anterior dan posterior. Pembesaran kelenjar tiroid atau getah bening atau kelainan struktur pembuluh darah dapat segera terlihat dengan nyata. (13) Ketika anda melakukan palpasi, carilah tulang hioid, tulang rawan tiroid, kelenjar tiroid, musculus Sternokleidomastoideus, processus mastoideus, tulang rawan krikoid dan arteri

Karotis. Palpasi kelenjar getah bening dengan mempergunakan ujung jari untuk melakukan tekanan ringan. Fiksasi kepala penderita dapat dicapai dengan penempatan satu tangan anda di belakang oksiput, sementara tangan anda yang lain melakukan palpasi. Dengan jari-jari anda yang melakukan palpasi, lakukan gerakan - gerakan lambat, hati-hati dan halus, mengeser atau berputar. Mula-mula lakukan pemeriksaan di trigonum anterior, kemudian di trigonum posterior dan akhirnya di submental. (13) Pemeriksaan dapat juga dilakukan dengan posisi pemeriksa berdiri dibelakang pasien dan meraba dengan kedua belah tangan seluruh daerah leher dari atas ke bawah. Bila terdapat pembesaran kelenjar limfe, tentukan ukuran, bentuk konsistensi, perlekatan dengan jaringan sekitarnya. (1) Palpasi kelenjar limfe submental dan submandibular yaitu pemeriksa berada dibelakang penderita kemudian palpasi dilakukan dengan kepala penderita condong ke depan sehingga ujung-ujung jari-jari meraba di bawah tepi mandibula. Kepala dapat dimiringkan dari satu sisi ke sisi yang lain sehingga palpasi dapat dilakukan pada kelenjar yang superficial maupun yang profunda. Juga dapat dilakukan dengan palpasi bimanual. (14)

Gambar 6 Palpasi kelenjar limfe submental dan submandibular Dikutip dari kepustakaan 14 Palpasi kelenjar jugularis dapat dimulai di superficial dengan melakukan penekanan ringan dengan menggerakkan jari-jari sepanjang musculus sternokleidomastoideus. Pada palpasi yang lebih dalam, ibu jari ditekan di bawah musculus Sternokleidomastoideus pada kedua sisi sehingga dapat di palpasi kelenjar yang terdapat di sub atau retro dari muskulus ini. Bila pemeriksaan ini negatif atau meragukan, maka pemeriksa harus berdiri di belakang penderita kemudian ibu jari digunakan untuk menggeser musculus Sternokleidomastoideus ke depan sementara jari yang lain meraba pada tepi anterior muskular tersebut. Perabaan secara bilateral dan simultan selalu dianjurkan untuk menilai perabaan antara kedua sisi. Palpasi kelenjar leher ini agak sulit pada orang gemuk, leher pendek dan leher yang berotot. Terutama bila kelenjarnya masih kecil.
(14)

Gambar 7 Palpasi kelenjar limfe rantai kelenjar jugularis

Dikutip dari kepustakaan 14

Palpasi kelenjar limfa asesorius dilakukan dengan menekan ibu jari pada tepi posterior m. Trapezium ke depan dan jari-jari ditempatkan pada permukaan anterior muskulus ini. (14)

Gambar 8 Palpasi kelenjar limfe asesorius Dikutip dari kepustakaan 14

Palpasi kelenjar limfa supraklavikular dapat dilakukan dengan duduk di depan atau berdiri dibelakang penderita dimana jari-jari digunakan untuk palpasi fosa supraklavikular.

Gambar 9 Palpasi kelenjar limfe supraklavikular Dikutip dari kepustakaan 14

Penemuan-penemuan fisik yang didapatkan pada palpasi, sejauh ini paling penting artinya dalam melakukan penilaian atas tumor yang terdapat pada leher. Perubahan patologis pada kelenjar getah bening leher, baik yang merupakan infeksi, maupun neoplastik sering ditemukan dan sukar dibedakan dari tumor nonlimfatik, proses radang atau degeneratif. Adanya pembesaran kelenjar getah bening pada bagian anterolateral atas leher jika berlangsung singkat dan disertai dengan nyeri tekan dan kemerahan, menunjukkan adanya limfadenitis sekunder akibat infeksi saluran napas. Pembesaran kelenjar getah bening multiple, yang kadang-kadang mengalami fluktuasi sering

saling melekat dan bergabung dan biasanya tidak nyeri tekan sering merupakan akibat proses granulomatosis kronik. (13) Faktor dalam menilai kelenjar limfe yang bengkak adalah usia pasien, ciri khas kelenjar limfe, lokasi kelenjar dan latar belakang klinis yang terkait dengan limfadenopati. Ciri fisis kelenjar perifer penting, kelenjar linfoma cenderung teraba kenyal, seperti karet, saling berhubungan dan tanpa nyeri. kelenjar pada karsinoma metastatik biasanya keras dan terfiksasi pada jaringan dibawahnya. Pada infeksi akut teraba lunak, membengkak secara asimetris dan saling berhubungan serta kulit diatasnya eritematosus. (11) 2. Pemeriksaan penunjang a. Radiologi Anamnesis dan pemeriksaan fisis saja belum dapat menetapkan diagnosis, tetapi seringkali keterangan dan pemeriksaan yang lebih lanjut dibutuhkan. Dikarenakan banyak struktur dalam dari kepala dan leher yang tidak dapat dicapai melalui evaluasi secara langsung baik palpasi atau evaluasi secara tak langsung melalui endoscopi, selanjutnya informasi dapat kita peroleh melalui radiografi. (2) Pemeriksaan diagnostik untuk massa leher dapat dikelompokan menjadi dua kategori : (1) pemeriksaan yang memberikan keterangan tentang sifat-sifat fisik yang khas atau letak massa (pemeriksaan tak langsung) dan (2) pemeriksaan yang mencari diagnosis histologik (pemeriksaan langsung). (2) Ultrasonografi, CT scan, MRI scan, dan angiografi merupakan contoh pemeriksaan tidak langsung. Ultrasonografi membedakan lesi padat dari lesi kistik dan sebaiknya digunakan pada keadaan di mana hanya keterangan ini yang dibutuhkan. Angiografi saja berguna untuk menilai pembuluh darah, aliran darah spesifik dari massa atau keadaan arteri karotis tetapi memberikan sedikit keterangan tentang sifatsifat fisik yang khas dari massa tersebut. Sebagai gantinya CT scan/ MRI dapat memberikan keterangan baik mengenai sifat-sifat fisik yang khas maupun pembuluh

darah massa dan disamping itu juga menjelaskan hubungannya dengan struktur-struktur yang berdekatan. (2)

Ultrasonografi Ultrasonograf adalah suatu metode yang aman dan murah untuk memperoleh struktur dari kepala dan leher. Massa pada leher dapat ditentukan ukurannya, untuk dihubungkan dengan struktur yang lain disekitarnya, dan karakteristiknya (solid, cystic, atau kompleks). Penggunaan ultrasonografi termasuk dalam penilaian massa pada kista ductus tyroglosus, kista brachial, kista hygromas, tumor glandula saliva, abses, tumor vascular, dan massa tyroid. Sebagai tambahan, kombinasi ultrasonografi dengan FNA dan evaluasi sitologi dapat memberikan gambaran visual yang detail dan keakuratan evaluasi sitologi massa pada leher. (15)

Gambar 10 Pembesaran kelenjar limfe submentalis (Ultrasonografi)

CT scan CT scan dengan kontras intravena digunakan untuk mengevaluasi massa pada leher dan menilai adenopati patologi. CT scan telah terbukti merupakan metode yang efektif untuk stadium awal tumor dan limfe nodus. (15)

Gambar 11 Pembesaran kelenjar limfe submentalis

( CT scan) Dikutip dari kepustakaan 16

MRI MRI membuat pasien terhindar dari radiasi. MRI dapat membedakan membran mukosa dari tumor, seperti halnya mendeteksi invasi neoplasma ke sumsum tulang. Pada pasien dengan tumor kavum nasi, MRI dapat membedakan antara neoplasma, inflamasi, dan proses obstruksi. (15)

Pemeriksaan langsung melibatkan pemeriksaan histologik jaringan dari massa. Jaringan ini dapat diperoleh pada satu dari tiga jalan yang berbeda (1) aspirasi jarum halus (2) biopsi jarum (3) biopsi terbuka. Aspirasi jarum halus (FNA) melibatkan pemasukan jarum kecil yang diletakkan pada spoit ke dalam massa untuk memperoleh sel-sel yang cukup untuk pemeriksaan sitologik. Tindakan ini pada umumnya dapat ditoleransi dengan baik oleh penderita dan aman. (2)

DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi EA, Iskandar N. Sistem aliran limfe leher dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala Leher. 5th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI; 2001. p. 137-42

2. Adams GL, Boies LR, Higler PA. Anamnesis dan Pemeriksaan Kepala dan Leher dalam Boies Buku Ajar Penyakit THT. 6th ed. Jakarta: EGC; 1997. p. 3,23

3. Luhulima, JW. Collum dalam Anatomi Head and Neck. Makassar: Fakultas Kedokteran UH; 2002. p. 35-5, 42-3

4. Pabst R, Putz R. Atlas Anatomi Manusia Sobbota. Jakarta: EGC; 2002.

5. Sjamsuhidayat R, de Jong W. Leher dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd ed. Jakarta: EGC; 2003.

6. Alford BR. Core Curriculum Syllabus: Review of Antomy-The Neck. [Online].[cited 2007 Nov 7]; Available from: http//www.bcm.edu/oto/studs/anat/neck.html

7. Cummings CW, Frederickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE. Surgical Anatomy dalam Otolaryngology-Head And Neck Surgery. 2nd ed. Maryland: Elseiver Mosby; 2000. p. 1531

8. Sudoyo AR, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departeman Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UI; 2006. p. 32-3

9. Snell RS. Kepala dan Leher dalam Anatomi Klinik. 3rd ed. Jakarta: EGC; 1991. p 43-5

10. Thompson J. Head and Neck Exam dalam A Practical Guide to Clinical Medicine. [Online]. 2006 Agust 30 [cited 2007 Nov 7]; Available from: http//medicine.ucsd.edu/clinicalmed/head.html

11. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL. Pembengkakan Kelenjar Limfe dan Limpa dalam Harrison PrinsipPrinsip Ilmu Penyakit Dalam. 13th ed. Jakarta: EGC; 1999. p. 369-72

12. Anonymous. This animation shows the flow of lymph through a lymph node [Online]. 1999 May 01 [cited 2007 Nov 7]; Available from: http//www.jdaross.cwc.net-lymphnode.html

13. Delp MH, Manning RT. Pemeriksaan Kepala dan Leher dalam Major Diagnosis Fisik. 9th ed. Jakarta: EGC; 1999.

14. Medscape. Head and Neck diagnostic Procedures. [Online]. 2006 [cited 2007 Nov 12]; Available from: http// www.medscape.com/viewarticle/521712/8.html

15. Kuhuwael F. Penuntun Pembelajaran Keterampilan Palpasi Kelenjar Limfe Leher dalam Buku Panduan Kerja Keterampilan Klinik Pemeriksaan Palpasi Kelenjar limfe. Makassar: Fakultas Kedokteran UH; 2006.

16. Beissert M, Jenett M, Wetzler T, Hinterseher I, Kessler C, Hahn D. Enlarged Lymph Nodes of the Neck: Evaluation with Parallel Extended Field-of-View Sonographic Sequences. [Online]. 2000 [cited 2007 Nov 14]; Available from: http// www.jultrasoundmed.org/cgi/reprint/19/3/195.pdf