4.

Fototerapi (indikasi, tatacara)

A. Fototerapi

Fototerapi merupakan modalitas terapi dengan menggunakan sinar biru

yang digunakan untuk pengobatan hiperbilirubinemia (unconjugated) atau
ikterus pada bayi baru lahir. Tujuan dari fototerapi adalah untuk mengendalikan
kadar bilirubin serum agar tidak mencapai nilai yang dapat menimbulkan
ensefalopati bilirubin atau kern ikterus.

Sinar fototerapi akan mengubah bilirubin yang ada di dalam kapiler-

kapiler superfisial dan ruang-ruang usus menjadi isomer yang larut dalam air
yang dapat diekstraksikan tanpa metabolisme lebih lanjut oleh hati. Maisels,
seorang peneliti bilirubin, menyatakan bahwa fototerapi merupakan obat
perkutan.(3) Bila fototerapi menyinari kulit, akan memberikan foton-foton
diskrit energi, sama halnya seperti molekul-molekul obat, sinar akan diserap
oleh bilirubin dengan cara yang sama dengan molekul obat yang terikat pada
reseptor.

Gambar 2.2 Mekanisme fototerapi

Molekul-molekul bilirubin pada kulit yang terpapar sinar akan

mengalami reaksi fotokimia yang relatif cepat menjadi isomer konfigurasi,
dimana sinar akan merubah bentuk molekul bilirubin dan bukan mengubah
struktur bilirubin. Bentuk bilirubin 4Z, 15Z akan berubah menjadi bentuk
4Z,15E yaitu bentuk isomer nontoksik yang bisa diekskresikan. Isomer
bilirubin ini mempunyai bentuk yang berbeda dari isomer asli, lebih polar dan
bisa diekskresikan dari hati ke dalam empedu tanpa mengalami konjugasi atau
membutuhkan pengangkutan khusus untuk ekskresinya.

Bentuk isomer ini mengandung 20% dari jumlah bilirubin serum.

Eliminasi melalui urin dan saluran cerna sama-sama penting dalam mengurangi
muatan bilirubin. Reaksi fototerapi menghasilkan suatu fotooksidasi melalui
proses yang cepat. Fototerapi juga menghasilkan lumirubin, dimana lumirubin
ini mengandung 2% sampai 6% dari total bilirubin serum. Lumirubin
diekskresikan melalui empedu dan urin karena bersifat larut dalam air.

Sinar Fototerapi

Gambar 2.3 gelombang sinar

Sinar yang digunakan pada fototerapi adalah suatu sinar tampak yang
merupakan suatu gelombang elektromagnetik. Sifat gelombang
elektromagnetik bervariasi menurut frekuensi dan panjang gelombang, yang
menghasilkan spektrum elektromagnetik. Spektrum dari sinar tampak ini terdiri
dari sinar merah, oranye, kuning, hijau, biru, dan ungu. Masing masing dari
sinar memiliki panjang gelombang yang berbeda beda.

Panjang gelombang sinar yang paling efektif untuk menurunkan kadar

bilirubin adalah sinar biru dengan panjang gelombang 425-475 nm.Sinar biru
lebih baik dalam menurunkan kadar bilirubin dibandingkan dengan sinar biru-
hijau, sinar putih, dan sinar hijau. Intensitas sinar adalah jumlah foton yang
diberikan per sentimeter kuadrat permukaan tubuh yang terpapar. Intensitas
yang diberikan menentukan efektifitas fototerapi, semakin tinggi intensitas
sinar maka semakin cepat penurunan kadar bilirubin serum. Intensitas sinar
yang diberikan menentukan efektivitas dari fototerapi. Intensitas sinar diukur
dengan menggunakan suatu alat yaitu radiometer fototerapi. Intensitas sinar ≥
30 μW/cm2/nm cukup signifikan dalam menurunkan kadar bilirubin untuk
intensif fototerapi. Intensitas sinar yang diharapkan adalah 10 – 40
μW/cm2/nm. Intensitas sinar maksimal untuk fototerapi standard adalah 30 –
50 μW/cm2/nm. Semakin tinggi intensitas sinar, maka akan lebih besar pula
efikasinya.

Faktor-faktor yang berpengaruh pada penentuan intensitas sinar ini

adalah jenis sinar, panjang gelombang sinar yang digunakan, jarak sinar ke
neonatus dan luas permukaan tubuh neonatus yang disinari serta penggunaan
media pemantulan sinar. Rekomendasi AAP menganjurkan fototerapi dengan
jarak 10 cm kecuali dengan menggunakan sinar halogen.Sinar halogen dapat
menyebabkan luka bakar bila diletakkan terlalu dekat dengan bayi. Bayi cukup
bulan tidak akan kepanasan dengan sinar fototerapi berjarak 10 cm dari bayi.
Luas permukaan terbesar dari tubuh bayi yaitu badan bayi, harus diposisikan di
pusat sinar, tempat di mana intensitas sinar paling tinggi.

Fototerapi di indikasikan pada kadar bilirubin yang meningkat sesuai

dengan umur pada neonatus cukup bulan atau berdasarkan berat badan pada
neonatus kurang bulan, Kontraindikasi fototerapi adalah pada kondisi
dimana terjadi peningkatan kadar bilirubin direk yang disebabkan oleh
penyakit hati atau obstructive jaundice.

PROSEDUR PEMBERIAN FOTOTERAPI

Gambar 2.5 Persiapan terapi sinar

 A. Persiapan unit terapi sinar
1. Hangatkan ruangan tempat unit terapi sinar ditempatkan
2. Nyalakan mesin dan pastikan semua tabung fluorosens berfungsi dengan
baik.
3. Ganti tabung/lampu fluorosens yang telah rusak atau berkelip-kelip
4. Catat tanggal penggantian tabung dan lama penggunaan tabung tersebut.
5. Ganti tabung setelah penggunaan 3 bulan, walaupun tabung masih
berfungsi.
6. Gunakan linen putih pada basinet atau inkubator,dan tempatkan tirai
putih di sekitar daerah unit ditempatkan untuk memantulkan cahaya
sebanyak mungkin kepada bayi.

B. Pemberian terapi sinar

1. Tempatkan bayi dibawah sinar terapi
2. Bila berat bayi 2 kg atau lebih, tempatkan bayi dalam keadaan telanjang
pada basinet. Tempatkan bayi yang lebih kecil dalam inkubator.
3. Tutup mata bayi dengan penutup mata dengan menggunakan kain putih
yang tebal
4. Balikkan bayi tiap 3 jam

B. Tranfusi Tukar

Gambar 2.6. Transfusi tukar

 Transfusi tukar adalah suatu tindakan pengambilan sejumlah kecil darah
yang dilanjutkan dengan pengembalian darah dari donor dalam jumlah yang sama
yang dilakukan berulang sampai sebagian besar darah penderita tertukar.

Pada hiperbilirubinemia, tindakan ini bertujuan mencegah terjadinya

ensefalopati bilirubin dengan cara mengeluarkan bilirubin indirek dari sirkulasi.
Pada bayi dengan isoimunisasi, transfusi tukar memiliki manfaat tambahan,
karena membantu mengeluarkan antibodi maternal dari sirkulasi bayi. Sehingga
mencegah hemolisis lebih lanjut dan memperbaiki anemia.

Darah yang digunakan Untuk Tranfusi Tukar

1. Tipe Darah
a. Inkompatibilitas ABO
darah donor harus golongan O, rhesus (-) atau rhesus yang sama
dengan ibu dan bayinya. Crossmatched terhadap ibu dan bayi yang
mempunyai titer rendah antibodi anti A dan anti B. Biasanya
menggunakan eritrosit golongan O dengan plasma AB, untuk
memastikan bahwa tidak ada antibodi anti A dan anti B yang muncul.

b. Pada penyakit hemolitik rhesus, jika darah disiapkan sebelum

persalinan, harus golongan O dengan rhesus (-), crossmatched
terhadap ibu. Bila darah disiapkan setelah kelahiran, dilakukan juga
crossmatched terhadap bayi.
c. Pada penyakit hemolitik isoimun yang lain, darah donor tidak boleh
berisi antigen tersensitisasi dan harus di crossmatched terhadap ibu.
d. Pada hiperbilirubinemia karena sebab lain, gunakan golongan darah
yang sesuai dan darah harus di crossmatched dengan darah bayi.

2. Kesegaran darah dan penyimpanannya

a. Dianjurkan untuk menggunakan darah segar ( kurang dari 72 jam )
yang diawetkan dengan sitrat.
b. Hematokrit yang dihendaki untuk bayi adalah 50-70%. Ini bisa diminta
pada bank darah. Selama prosedur darah di goyang pelan secara
periodik untuk menjaga hematokrit tetap konstan.
 3. Jumlah darah yang digunakan
a. Double volume
Darah yang ditransfusi tukar sebanyak dua kali lipat volume darah
bayi. Bayi cukup bulan mempunyai volume darah 80ml/kgBB,
sedangkan bayi prematur 95ml/kgBB. Jumlah ini dikali dua, menjadi

b. Transfusi tukar parsial

Pada polisistemia, dilakukan transfusi tukar dengan NaCl 0,9% atau
plasma, sedangkan pada anemia digunakan PRC.

Teknik Transfusi Tukar

a. SIMPLE DOUBLE VOLUME (PUSH PULL METHOD)

Untuk keluar masuk darah hanya di perlukan satu jalur transfusi (biasanya
dari vena besar, seperti vena umbilikal). Teknik ini dipergunakan untuk
hiperbilirubinemia tanpa komplikasi seperti anemia, sepsis dll. Waktu
rata-rata perkali untuk keluar masuk kira-kira 3-5 menit, sehingga total
transfusi akan berlangsung selama 90-120 menit.

b. ISOVOLUMETRIC
Darah secara bersamaan dan simultan dikeluarkan melalui arteri
umbilikalis dan dimasukkan melalui vena umbilikalis dalam jumlah yang
sama. Keuntungan dari metode ini adalah proses masuk dan keluar darah
bisa dilakukan pada waktu bersamaan sehingga gangguan hemodinamik
minimal, di samping itu waktu pelaksanaan transfusi tukar juga lebih
singkat (45-60 menit). Waktu pelaksanaan bisa diperpanjang sampai 4 jam
untuk memungkinkan ekuilibrasi bilirubin di darah dan jaringan, hal ini
akan meningkatkan kadar bilirubin yang bisa dihilangkan.

c. PARTIAL EXCHANGE TRANFUSION

Tranfusi tukar sebagian, dilakukan biasanya pada bayi dengan polisitemia.

Pelaksanaan tranfusi tukar:

1. Jelaskan tentang prosedur dan minta informed consent kepada orang tua.
2. Puasakan bayi selama 3-4 jam sebelum transfusi tukar dimulai. Pasang OGT
untuk mengosongkan lambung dan alirkan (buka tutupnya) selama prosedur.
Tindakan ini berguna untuk dekompresi, mencegah regurgitas serta aspirasi
cairan lambung.
3. Tidurkan bayi terlentang dan tahan posisinya dengan baik (tahan dengan
erat, tetapi tidak ketat, dengan bantuan bantal pasir ataupun plester ke
tempat tidur). Jangan lupa pasang urine collector.
4. Lakukan prosedur seperti tindakan mayor (lihat prosedur pemasangan
kateter umbilikal), kemudian pasang kateter vena umbilikal untuk teknik
push and pull, serta arteri atau vena umbilikal untuk teknik isovolumetrik.

5. Siapkan unit darah. Pastikan bahwa darah tersebut memang benar untuk
pasien, golongan darah cocok, dan temperature cocok. Kalau masih
dingin, hangatkan ke suhu tubuh (tidak lebih dari 37o C), jangan terlalu
panas karena bisa menyebabkan hemolisis.
6. Selanjutnya pasang darah ke set infuse, pastikan posisi three way stopcock
berada pada posisi yang tepat sebelum memulai prosedur.
a. Untuk teknik pull-push, pasang set transfusi di jalur vena (umbilicus
atau vena besar lain) dengan bantuan four way stopcock. Kalau tidak
ada bisa diganti dengan 2 buah three way stopcock yang dipasang seri.
Di outlet stopcock tersebut, dipasang satu buah spuit 10 atau 20 cc,
darah yang akan ditransfusikan dan set infuse untuk darah kotor.
Pasang set transfusi sedemikian rupa sehingga stopcock akan berotasi
b. Untuk teknik pull-push, pasang set transfusi di jalur vena (umbilicus
atau vena besar lain) dengan bantuan four way stopcock. Kalau tidak
ada bisa diganti dengan 2 buah three way stopcock yang dipasang seri.
Di outlet stopcock tersebut, dipasang satu buah spuit 10 atau 20 cc,
darah yang akan ditransfusikan dan set infuse untuk darah kotor.
Pasang set transfusi sedemikian rupa sehingga stopcock akan berotasi
searah jarum jam dengan urutan (1) tarik darah dari pasien (2) buang
ke tempat darah kotor (3) ambil darah baru dan (4) masukkan dengan
perlahan. Jika vena umbilikal tidak bisa digunakan, teknik pull-push
boleh dilakukan di arteri umbilikal dengan syarat ujung kateter berada
di bagian bawah aorta (di bawah lumbal 3)
 c. Untuk teknik isovolumetrik, jalur vena dipasang satu buah three way
stopcock yang dihubungkan dengan satu buah spuit 10 atau 20 cc dan
darah yang akan ditransfusikan, sedangkan di jalur arteri, three way
stopcock dihubungkan dengan satu buah spuit 10 atau20 cc dan set
infuse untuk tempat darah kotor.
d. Darah kotor. Jika jalur arteri tidak bisa ditemukan, alternative dari
teknik ini adalah dengan penggunaan dua vena. Vena besar untuk
menarik darah, sedangkan vena perifer untuk memasukkan darah.
Bilas jalur penarikan dengan NaCl-heparin 1UI/cc tiap 10-15 menit
sekali untuk mencegah bekuan.
7. Mulailah prosedur transfusi tukar dengan perlahan, volume keluar masuk
darah disesuaikan dengan berat badan bayi (lihat table), rata-rata 5
ml/kgBB. Volume perkali (aliquots), minimal 5cc dan maksimal 20cc.

Pada penyakit hemolitik segera dilakukan tranfusi tukar apabila ada

indikasi:

a. Kadar bilirubin tali pusat > 4,5 mg/dL dan kadar Hb < >

b. Kadar bilirubin meningkat > 6 mg/dL/12jam walaupun

sedang mendapatkan terapi sinar

c. Selama terapi sinar bilirubin meningkat > 6 mg/dL/12jam dan kadar Hb 11 –

13 gr/dL

d. Didapatkan anemia yang progresif walaupun kadar bilirubin dapat dikontrol

secara adekuat dengan terapi sinar.
Transfusi tukar harus dihentikan apabila terjadi:

 Emboli (emboli, bekuan darah), trombosis

 Hiperkalemia, hipernatremia, hipokalsemia, asidosis, hipoglikemia
 Gangguan pembekuan karena pemakaian heparin
 Perforasi pembuluh darah

Komplikasi tranfusi tukar

1) Vaskular: emboli udara atau trombus, trombosis

2) Kelainan jantung: aritmia, overload, henti jantung
3) Gangguan elektrolit: hipo/hiperkalsemia, hipernatremia, asidosis
 4) Koagulasi: trombositopenia, heparinisasi berlebih

Perawatan pasca tranfusi tukar

 Lanjutkan dengan terapi sinar

 Awasi ketat kemungkinan terjadinya komplikasi

DAFTAR PUSTAKA

(1) Meredith L. Porter, Beth L. Dennis. Hyperbilirubinemia In The Term

Newborn. American Family Physician. 2002. Dewitt Army Community
Hospital, Fort Belvoir, Virginia.

(2) American Academy of Pediatrics.2004.Subcomittee on Hyperbilirubinemia.

Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn 35 or more weeks of
Gestation‖. Journal of the American Academy of Pediatrics, Vol. 104, No.1,
PP 297-316, http://pediatrics.aappublicatio ns.org/content/114/1/297. Diakses
pada tanggal 13 Mei 2015

5) Infeksi: bakteremia, hepatitis virus, sitomegalik,

enterokolitis nekrotikan

6) Lain-lain: hipotermia, hipoglikemia

 Indikasi

Hingga kini belum ada kesepakatan global mengenai kapan melakukan transfusi tukar
pada hiperbilirubinemia. Indikasi transfusi tukar