FORMULIR SELF ASESSMENT REKREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(RUMAH SAKIT UMUM KELAS D)
1. Nama Faskes ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
:

2. Nama Pimpinan Faskes ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

:

3. Alamat ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

:

5. Kepemilikan ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
:

URAIAN

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan RS
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan (bila faskes melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi*
8). Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
- Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
- Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
Catatan : *terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1 Pelayanan Medik Umum

- Jumlah dokter umum < 4 orang ≥ 4 orang

- Jumlah dokter gigi Tidak tersedia ≥ 1 orang

2 Pelayanan Gawat Darurat : tidak ya

diselenggarakan 24 jam dan 7 hari seminggu

3 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Jenis Pelayanan Belum sesuai standar Sesuai standar (paling sedikit ada 2 pelayanan medik
spesialis dasar)

- Jumlah tenaga spesialis Belum sesuai standar Minimal 1 orang dokter pada masing-masing
pelayanan medik spesialis dasar yang ada

4 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang

- Pelayanan laboratorium Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri

- Pelayanan radiologi Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri

5 Pelayanan Farmasi
- Jumlah Apoteker < 2 orang 2 orang ≥ 3 orang

6 Pelayanan Penunjang Klinik

- Pelayanan darah Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri

- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik

7 Rasio Perawat dibanding Tempat Tidur (TT) 1 Perawat : ≥ 3 TT 1 Perawat : 3 TT ≥ 2 Perawat : 3 TT

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

1. Sarana dan Prasarana

Kepemilikan Bangunan Sewa Hak Milik

Bangunan/Ruang Gawat Darurat Tidak Ada Ada

Bangunan/Ruang Rawat Jalan dan Rawat Inap Tidak Ada Ada

 Bangunan/Ruang Bedah Tidak Ada Ada

Bangunan/ Ruang Rawat Intensif Tidak Ada Ada

Ruang Isolasi Tidak Ada Ada

Ruang Tunggu Keluarga Pasien Tidak Ada Ada

Bangunan/Ruang Radiologi Tidak Ada Ada

Bangunan/Ruang Laboratorium Klinik Tidak Ada Ada

Bangunan/Ruang Farmasi Tidak Ada Ada

Bangunan/Ruang Pengelolaan Limbah Tidak Ada Ada

Ruang Sterilisasi Tidak Ada Ada

Bangunan/Ruang Pemulasaran Jenazah Tidak Ada Ada

Ambulan Tidak Ada Ada, terpelihara dan berfungsi dengan baik

Instalasi Listrik (termasuk Genset) Tidak Ada Ada, terpelihara dan berfungsi dengan baik

Instalasi Air Bersih Tidak Ada Ada, terpelihara dan berfungsi dengan baik

Pengelolaan Gas Medik Tidak Ada Ada, terpelihara dan berfungsi dengan baik

Sistim dan Sarana Penanganan Kebakaran Tidak Ada Ada, terpelihara dan berfungsi dengan baik

Sistim dan Sarana Komunikasi Tidak Ada Ada, terpelihara dan berfungsi dengan baik

2. Tempat Tidur Perawatan

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT

c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak sesuai sesuai, (2 TT setiap kamar / 12 M2/TT)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak sesuai sesuai, (4 TT setiap kamar)/ 10 M2/TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak sesuai sesuai, (6 TT setiap kamar/7,2 M2/ TT)

3. Perlengkapan Penunjang Administrasi

a. Ruang Pendaftaran < 50 orang 50 - 100 orang lebih dari 100 orang

b. Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada

c. Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada

d. Jaringan Internet Tidak Ada Ada

e. Billing System Tidak Ada Ada Ada (online systim)

f. Memiliki Sistem Antrian Tidak Ada Ada

g. Mempunyai sistem informasi

ketersediaan ruang rawat inap untuk
pelayanan peserta Jaminan Kesehatan
yang dapat diakses/dilihat oleh
Tidak Ada Ada
peserta/fasilitas kesehatan lainnya/BPJS
Kesehatan.

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

C. SISTIM DAN PROSEDUR

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada

2 Memiliki struktur organisasi rumah sakit Tidak Ada Ada

3 Memiliki pedoman praktis klinis dan clinical pathway/ standar pelayanan medis Tidak Ada Ada
atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
 4 Memiliki standar asuhan keperawatan Tidak Ada Ada

5 Memiliki standar keselamatan pasien Tidak Ada Ada

6 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada

7 Memilki standar operasional prosedur tentang Pemberian Edukasi Tidak Ada Ada
Kepada Pasien dan Keluarga

8 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR

D. KOMITMEN PELAYANAN

1 Tidak menarik iur biaya kepada peserta Tidak bersedia Bersedia

yang memenuhi prosedur dan ketentuan

2 Menyediakan sarana dan petugas Tidak bersedia Bersedia

penanganan keluhan dan pemberian
informasi

3 komitmen terhadap klausul kewajiban Tidak bersedia Bersedia

bersedia mengembalikan kelebihan
pembayaran atas dugaan incorrect claim
(ketidaksesuaian klaim) atau fraud
berdasarkan hasil audit

4 Menandatangani Surat Pertanggung Tidak bersedia Bersedia

Jawaban Mutlak dalam setiap pengajuan
klaim biaya pelayanan kesehatan sesuai
format yang berlaku.

5 Melaksanakan rujukan berjenjang dan Tidak bersedia Bersedia

program rujuk balik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku

SUBTOTAL KOMITMEN PELAYANAN

TOTAL