SURAT PERNYATAAN KEBENARAN

Surat Pernyataan Kebenaran (“Surat Pernyataan”) ini dibuat dan ditandatangani oleh:

Nama Pemilik : I Gusti Ketut Suardika

NIK : 5104020605740003
Alamat : Br./Link. Tangtu Dps, Kel/Desa Kesiman Kertalangu, Denpasar Timur, Bali
selanjutnya disebut “Merchant”.

Sehubungan dengan proses pendaftaran sebagai merchant GoPay berdasarkan Perjanjian Kerjasama nomor
029752/AKAB/GO-FOOD/Bali/PKS/XI/2019 yang ditandatangani oleh Merchant terkait persetujuan pemanfaatan
layanan GoPay dalam GoBiz, dengan ini Merchant menyatakan bahwa rincian informasi sebagaimana
disebutkan di bawah ini

Nama Rekening Penerima I Gst Ketut Suardika AP MSI

Bank Penerima Rekening BCA
Nomor Rekening Penerima 3950167091

adalah benar milik Merchant untuk dicatat dan didaftarkan dalam database PT Dompet Anak Bangsa (“DAB”).
Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa informasi yang telah disampaikan melalui Surat Pernyataan ini tidak
benar, maka Merchant bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan yang diterapkan oleh DAB dan/atau
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Dengan menandatangani Surat Pernyataan ini, Merchant menjamin bahwa pihak penandatangan dari Surat
Pernyataan ini secara hukum berwenang untuk menandatangani untuk dan atas nama, dan mengikat Merchant.
Merchant dengan ini mengesampingkan haknya untuk melakukan klaim mengenai ketidaksahan
penandatanganan Surat Pernyataan ini dengan alasan dan sebab apapun. Apabila diminta dan diperlukan oleh
DAB, maka Merchant akan memberikan bukti hukum dari kewenangannya.

Merchant menjamin untuk sepenuhnya membebaskan dan memberikan ganti rugi atas seluruh klaim, tuntutan
atau gugatan hukum dari pihak ketiga yang mungkin timbul terhadap DAB dan/atau afiliasinya sehubungan
dengan hal tersebut di atas.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, 21 November 2019

Meterai
Rp.6.000,-
Cap perusahaan

I Gusti Ketut Suardika

Pemilik