SURAT PERNYATAAN

PENDAFTARAN REKENING AGEN PERISAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DANY DUSPERI
No. Identitas : 1303030508900001
Alamat : Jorong Sikayan

Untuk selanjutnya disebut Agen Perisai yang merupakan pemilik rekening (selanjutnya disebut
Rekening Agen Perisai) yang berada pada PT. Bank Syariah Indonesia (selanjutnya disebut Bank BSI),
Tbk dengan data sebagai berikut :
Bank BSI Cab : KCP. Pulau Punjung
No. Rekening : 7253091748
Atas Nama : DANY DUSPERI

Dengan ini menyatakan bahwa memberikan persetujuan kepada BPJS Ketenagakerjaan

(selanjutnya disebut BPJamsostek) untuk melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :
1. Melakukan pendaftaran dan mengelola Rekening Agen Perisai pada BSI Cash Management;
2. Memperoleh informasi saldo (inquiry) dan mutasi yang terdapat dalam Rekening tersebut di atas;

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini Agen Perisai menyatakan memberikan persetujuan
kepada Bank BSI, termasuk kepada pegawai-pegawainya yang melaksanakan isi Surat Pernyataan
Pendaftaran Rekening Agen Perisai ini untuk :

1. Memberikan akses kepada BPJamsostek atas Rekening Agen Perisai dan karenanya memberikan
persetujuan/kewenangan kepada Bank BSI untuk memberikan dan menyediakan semua data berkaitan
dengan Rekening Agen Perisai, yang dapat dibuka, diketahui dan diperoleh BPJamsostek pada saat
mengakses Rekening, termasuk penyerahan data berupa nama, nomor Agen Perisai maupun jumlah
simpanan/dana pada Rekening, dan karenanya Pemberi Kuasa menyatakan bahwa hal tersebut
bukanlah merupakan pelanggaran atas ketentuan rahasia bank sebagaimana diatur dalam Undang-
Undang Nomor 10 tahun 1998, tentang Perbankan, berikut segenap peraturan pelaksanaannya.
2. Agen Perisai memahami dan menerima serta bertanggung jawab atas segala kerugian kerugian dan
risiko yang mungkin timbul dikemudian hari sehubungan dengan pelaksanaan tindakan-tindakan
sebagaimana dimaksud dalam surat pernyataan ini, termasuk atas segala tuntutan, gugatan, dan klaim
apapun dan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dharmasraya, 8 November 2023

(DANY DUSPERI)