SK IZIN UMROH

No : 119

SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini , bertindak a.n perusahaan sesuai dengan akta pendirian
dan perubahan terakhir :

Nama : PT. Yadika Amanah Sejahtera

Nomor Rekening :
Selanjutnya di sebut Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umrah

Dengan ini menyatakan :

1. Memberikan kuasa kepada PT. Bank Syariah Mandiri (“Bank”) untuk mendaftarkan
rekening giro tersebut di atas ke Sistem Komputerisasi Pengelolaan Terpadu Umrah
dan Haji Khusus (“SISKOPATUH”) Kementrian Agama Republik Indonesia.
2. Bahwa atas Rekening Giro SISKOPATUH PPIU tersebut, PPIU bersedia serta setuju
untuk :
(1) Tidak melakukan transaksi atas rekening giro tersebut;
(2) Tidak diterbitkan Cek/Bilyet Giro;
(3) Tidak mendapatkan fasilitas Net banking untuk transaksi dan hanya
diperkenankan untuk inquiry (pengecekan saldo).
3. Memberikan kuasa kepada Bank untuk melakukan pendebetan dari Rekening Giro
SISKOPATUH PPIU dan melakukan pengkreditan ke rekening Giro Operasional atas
nama PPIU di BSM dengan nomor Rekening ………………a.n ……………………...
Setelah pembayran Biaya Perjalanan Ibadah Umrah jemaah telah mencapai paling
sedikit Rp. 15 Juta atau sesuai ketentuan Kementrian Agama RI
4. Memberikan kuasa kepada Bank untuk memberikan informasi transaksi dan/atau
saldo di Rekening Giro SISKOPATUH PPIU kepada Kementrian Agama RI.
Surat pernyataan dan kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan kami PPIU bertanggung
jawab sepenuhnya atas segala risiko atas pelaksanaan dari pernyataan dan kuasa yang kami
berikan kepada Bank.

Demikian kami Surat Pernyataan dan kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PT. Yadika Amanah Sejahtera

Ttd

Materai

(NOOR MOHAMMAD) (ABDUL HAMID)

Yang bertandatangan adalah pihak-pihak yang berwenang sesuai specimen giro terkait