LAPORAN KASUS

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

FRAKTUR

Dosen pembimbing : Devi Ratnasari, M. Kep

Disusun Oleh :
Indri Yuliani
(KHGC17064)
3B

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

STIKES KARSA HUSADA GARUT
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR
DI RS DR. SLAMET GARUT

A. BIODATA PENGKAJI
Nama Pengkaji : Indri Yuliani
Tanggal Pengkajian : 29 Juni 2020
Ruang Pengkajian : IGD
Jam : 10.00

B. BIODATA PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMK
Pekerjaaan : Wiraswasta
Usia : 38 Tahun
Status Pernikahan : Menikah
No RM : 170484
Diagnosa Medis : Fraktur
Tanggal Masuk RS : 26 Juni 2020
Alamat : Jl. Muara Sanding

C. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. Isma
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Jl. Muara Sanding

D. PENGKAJIAN PRIMER (PRIMARY SURVEY)

1. Jalan Nafas + Kontrol Servikal (Airway + Cervical Control)
 Sumbatan Jalan Nafas :
o Ada :
 Benda Padat
 Benda Semi Padat
 Darah
 Muntahan
 Sekret
 Penyempitan jalan nafas / Bronkhospasme / Bronkhokonstriksi
 Tidak Ada
 Bunyi Nafas Tambahan :
o Ada :
 Snoring
 Gurgling
 Stridor
  Ronche
 Wheezing
 Crowing
 Tidak Ada
 Riwayat Jatuh / Trauma
 Ada
o Tidak Ada
 Kecurigaan Fraktur Servikal
o Ada
 Perdarahan / Hematom Periorbital (Brill Haematom / Periorbital Echymosis /
Racoon Eyes)
 Perdarahan / Hematom pada Tulang Mastoid (Batle Sign)
 Perdarahan dari Lubang Hidung (Rhinorhe)
 Perdarahan dari Lubang Telingan (Ottorhe)
 Jejas Diatas Klavikula
 Penurunan Tingkat Kesadaran
 Tidak Ada

2. Pernafasan + Kontrol Ventilasi (Breathing + Ventilation Control)

 Sesak Nafas
o Ada
 Tidak Ada
 Sianosis
o Ada
 Tidak Ada
 Penggunaan Otot Bantu Nafas
o Ada
 Tidak Ada
 Saturasi Oksigen (SaO2) : ………. %
 Frekuensi Nafas (Respiration Rate) : 80 x/menit
 Irama Pernafasan :
 Teratur (regular)
o Tidak Teratur / (Irreguler)
 Kedalaman Pernafasan :
o Dalam
o Dangkal
 Refleks Batuk :
o Ada
o Tidak Ada
 Karakteristik Sekret / Sputum :
o Encer
o Kental
 Warna Sekret / Sputum :
o Merah
o Hijau
o Kuning
o Bening
3. Sirkulasi + Kontrol Perdarahan (Circulation + Bleeding Control)
 Perdarahan / Bleeding :
o Ada
o Tidak Ada
 Konjungtiva :
o Anemis
o Tidak Anemis
 Akral :
o Hangat
o Dingin
 Cafilary Refilling Time :
 ≤ 3 detik
o > 3 detik
 Turgor Kulit :
o ≤ 1 detik
o > 1 detik
 Mukosa Bibir :
o Kering
o Lembab
 Tekanan Darah : 120/80 MmHg
 Frekuensi Denyut Nadi / Jantung : 80 x/menit
 Kekuatan Denyut Nadi (Pols) :
o Kuat
o Lemah
 Irama Denyut Nadi / Jantung :
o Teratur (regular)
o Tidak Teratur (irregular)
 Nyeri Dada (Chest Pain) :
o Ada
o Tidak Ada
 Karakteristik Nyeri Dada (Chest Pain) :
o Menjalar ke Daerah Bahu, Leher, Lengan Kiri, Rahang, Gigi, dan epigastrium
o Tidak Menjalar
 Kualitas Nyeri Dada (Chest Pain) :
o Seperti Terbakar
 Seperti Ditusuk – Tusuk / Diiris – Iris Benda Tajam
o Tumpul / Pegal
 Interpretasi Hasil EKG : ……………………………………………………….
 Edema :
Ada
o Tidak Ada
 Lokasi Edema :
o Ekstrimitas Atas
 Ekstrimitas Bawah
o Wajah
o Anasarka / Seluruh Tubuh
  Derajat Edema :
o Derajat I
o Derajat II
o Derajat III
o Derajat IV
 Asites :
o Ada
o Tidak Ada

4. Kesadaran (Disability)
 Tingkat Kesadaran :
o Kompos Mentis
o Somnolen
o Sopor
o Koma
 Nilai GCS (Glasgow Coma Scale) : ………………
o Respon Membuka Mata (Eyes) : ..........
o Respon Bersuara (Verbal) : ..........
o Respon Motorik (Motoric) : ..........
 Refleks Pupil terhadap Rangsangan Cahaya:
o Cepat
o Lambat
o Tidak Ada
 Diameter Pupil :
o Midriasis
o Miotik
 Lateralisasi Pupil :
o Isokor
o Anisokor
 Tonus Otot :
o Kuat
o Lemah
o Tidak Ada
 Kekuatan Otot :
o Kuat (Skala 5)
o Kelemahan / Paresis (Skala 1 - 4)
o Kelumpuhan / Plegi (Skala 0)

5. Pemeriksaan Semua Bagian Tubuh (Exposure)

 Luka Lesi / Lecet
Lokasi Bagian Tubuh : Kaki di tungkai kiri dan tungkai kanan
 Perdarahan Spontan kecil
Lokasi Bagian Tubuh : ………………………………………………………….
 Jejas / Haematom
Lokasi Bagian Tubuh : Kaki di tungkai kiri dan tungkai kanan
 Hipotermi :
o Ada
 o Tidak Ada

6. Foley Cathether
 Indikasi Dipasang
 Tidak Indikasi Dipasang Bila Ada Tanda – Tanda :
o Perdarahan di Lubang Kencing (Meatus Uretra)
o Haematom pada Skrotum
o Prostat Melayang / Membesar
 Jumlah Urine Output (Berdasarkan Berat Badan Klien) :
o Normal
o Oliguria
o Anuria
o Total Anuria
 Warna Urine Output :
o Merah
o Kuning Jernih
o Kuning Pekat
o Kuning Keruh

7. Gastric Tube
 Tanda – Tanda Fraktur Tulang Dasar Tengkorak (Basis Cranii)
o Ada
o Tidak Ada
 Jenis Gastric Tube :
o Naso Gastric Tube (NGT)
o Oro Gastric Tube (OGT)
 Indikasi Pemasangan Gastric Tube :
o Untuk Pemberian Makanan
o Untuk Pemberian Obat – Obatan
o Untuk Dekompresi Lambung dari Darah, Gas, dll
o Untuk Mencegah Aspirasi

8. Heart Monitor
 Frekuensi Denyut Jantung (Heart Rate) :
o Takhikardi (> 100 x/menit) : ……….. x/menit
o Normal (80 – 100 x /menit) : ……….. x/menit
o Bradikardi (< 60 x/menit) : ……….. x/menit
o Asistole
 Irama Denyut Jantung (Heart Rate) :
o Teratur (Reguler)
o Tidak Teratur (Irreguler)
 Gambaran Monitor EKG :
o Irama Sinus (Sinus Rhytme)
o Irama Bukan Sinus (Non Sinus Rhytme)
Jenis Irama : …………………………………………………….
o Irama AV Blok
 AV Blok Derajat I
  AV Blok Derajat II Tipe I
 AV Blok Derajat II Tipe II
 AV Blok Derajat III / AV Blok Total

E. SURVEY SEKUNDER (SECONDARY SURVEY)

1. Pemeriksaan Fisik dari Kepala sampai Kaki (Head to Toe Examination) Uraikan pada
Setiap Bagian Tubuh dengan Indikator Sebagai Berikut :
a. Bentuk
b. Tumor / Pembengkakan
c. Lesi / Luka Lecet / Jejas
Klien terdapat luka dibagian kaki, tungkai kiri dan tungkai kanan.
d. Sakit / Nyeri
Klien mengeluh nyeri pada kaki kiri karena kecelakaan mobil. Klien mengeluh
nyeri pada tungkai kiri yang terpasang traksi. Nyeri dirasakan seperti disayat-sayat
benda tajam. Nyeri bertambah bila sedang dilakukan perawatan luka, skala nyeri 3
pada rentang 0-5.
2. PemeriksaanTanda – Tanda Vital (Vital Sign Examination)
a. Tekanan Darah (Blood Pressure) : 120/80 .mmHg
b. Tekanan Darah Arteri Rerata (Mean Blood Arterial Pressure) : ………mmHg
c. Saturasi Oksigen (SaO2) :…………. %
d. Frekuensi Pernafasan (Respiration Rate) :……….....x/menit
e. Suhu : 36,70C
3. Pemeriksaan Semua Lubang Menggunakan Jari (Finger in Every Orifice)
4. Pengkajian Riwayat (Anamnesis)
a. Keluhan Saat Dikaji :
Klien mengeluh nyeri pada tungkai kiri yang terpasang traksi dan telah dioperasi
tiga hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti disayat-sayat benda tajam. Nyeri
bertambah bila sedang dilakukan perawatan luka, skala nyeri 3 pada rentang (0-5).
Nyeri berkurang bila diistirahatkan.
b. Riwayat Pengunaan Obat – Obatan
Klien mengatakan tidak menggunakan obat-obatan.
c. Riwayat Konsumsi Makanan
Klien mengatakan sebelum sakit makan 3x1 sehari, 1 porsi habis. Kalau sekarang
sesudah sakit makan 3x1 sehari, 1 porsi tidak habis.
d. Riwayat Penyakit
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dikeluarganya.
e. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi.
f. Riwayat Kejadian
Klien mengalami kecelakaan mobil yang mengakibatkan nyeri dibagian tungkai
kiri yang di terpasang traksi dan tungkai kanan terpasang fiksasi eksternal yang
terbalut kassa pada tibia 1/3 proksimal.
5. Pemeriksaan Diagnostik
a. X Ray
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
b. USG
Tanggal : …………………………………………………………………...
 Hasil : ………………………………………………………………………
c. CT Scan
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
d. MRI
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
e. Elektrokardiogram (EKG)
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
f. Echocardiography (ECG)
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
g. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 25 Juni 2020
Hasil : HB 11.7 g/dl, Hematokrit 36 %, Leukosit 20.000/mm3, Trombosit 450.000
mm3/gr dl, protein total 6,8 g/dl.
h. Dll
Tanggal : …………………………………………………………………...
Hasil : ………………………………………………………………………
6. Persiapan Rujukan :
a. Tempat Rujukan :
 Intra Rumah Sakit
o Ruang Perawatan
o Intensive Care Unit / ICU
o High Care Unit / HCU
o Kamar Bedah / OK
o Kamar Jenazah
 Antar Rumah Sakit
Nama Rumah Sakit : RS Dr. Slamet Garut
o Ruang Perawatan
o Intensive Care Unit / ICU
o High Care Unit / HCU
o Kamar Bedah / OK
b. Kondisi Klien Saat Dirujuk :
 Terstabilisasi Kondisi
 Belum Terstabilisasi Kondisi
 Meninggal
c. Alat Tansportasi yang Digunakan Saat Merujuk :
 Ambulance
 Mobil Pribadi
 Angkutan Umum
d. Petugas yang Merujuk :
 Dokter
 Perawat
 Perawat dan Dokter
e. Dokumen Pasien Saat Dirujuk :
 Lengkap
 Tidak Lengkap
 F. TERAPI MEDIS
1. Cefotaxime 2 x 500 mg,
2. Raitidin 2x25mg
3. Ketorolak 2x30 mg

G. ANALISA DATA

Data Senjang Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Fraktur Nyeri Akut
 Klien mengatakan nyeri 
pada tungkai kiri dan Diskontinuitas tulang
tungkai kanan 
 Nyeri dirasakan seperti Pergeseseran frakmen tulang
disayat-sayat benda 
tajam Nyeri akut
 Skala nyeri 3 pada
rentang (0-5)
 TTV :
• Respirasi : 18
kali/menit
• Tekanan Darah :
120/80 mmHg
• Suhu : 36,7o c
DO :
 Pasien meringis
menahan kesakitan
 Klien mengerang
kesakitan
DS : Fraktur Gangguan mobilitas fisik

 Klien mengatakan susah Diskontinuitas tulang
beraktivitas karena 
Perubahan jaringan sekitar
adanya luka post operasi 
pada kaki kiri dan kaki Pergeseran fragmen tulang

kanan Deformitas

 Klien mengatakan nyeri gangguan fungsi
bila digerakkan ekstermitas

Gangguan mobilitas fisik
 Klien mengatakan tidak
leluasa melakukan
kegiatan seperti biasa
 TTV :

• Respirasi : 18
kali/menit
• Tekanan Darah :
120/80 mmHg
• Suhu : 36,7o c
DO :
 Kaki kiri terpasang
traksi dan kaki kanan
dibalut kasa
 Klien terlihat susah
melakukan aktifitas dan
masih dibantu
keluarganya/perawat
DS : Fraktur Resiko infeksi
 Klien mengatakan tidak 
nyaman dipasang traksi Diskontinuitas tulang
dikaki kirinya 
 Klien mengatakan nyeri Perubahan jaringan sekitar

DO : laserasi kulit

 Klien terpasang traksi 

Resiko infeksi
 Klien terlihat tidak
nyaman

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIOTAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera ditandai dengan :
DS :
 Klien mengatakan nyeri pada tungkai kiri dan tungkai kanan.
 Nyeri dirasakan seperti disayat-sayat benda tajam.
 Skala nyeri 3 pada rentang (0-5).
DO :
 Pasien meringis menahan kesakitan.
 Klien mengerang kesakitan.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka
neuromuskuler, nyeri/ketidaknyamanan ditandai dengan :
DS :
 Klien mengatakan susah beraktivitas karena adanya luka post operasi pada
kaki kiri dan kaki kanan.
 Klien mengatakan nyeri bila digerakkan.
 Klien mengatakan tidak leluasa melakukan kegiatan seperti biasa.
DO :
 Kaki kiri terpasang traksi dan kaki kanan dibalut kasa.
 Klien terlihat susah melakukan aktifitas dan masih dibantu
keluarganya/perawat.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan pemasangan traksi tulang ditandai
dengan :
DS :
 Klien mengatakan tidak nyaman dipasang traksi dikaki kirinya.
 Klien mengatakan nyeri di kaki kirinya.

DO :
 Klien terpasang traksi.
 Klien terlihat tidak nyaman.

I. PERENCANAAN KEPERAWATAN
N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
o Keperawatan
Berdasrkan Priotas
Masalah
1 Nyeri akut Setelah a. Lakukan a. Memudahka
berhubungan dengan dilakukan n perawat
pengkajian
agen cidera. asuhan menentukan
keperawatan nyeri secara intervensi
selama 24 selanjutnya.
komprehensif
jam, nyeri b. Memberikan
berkurang termasuk kenyamanan
dengan pada pasien.
lokasi,
kriteria: c. Tehnik
a. Klien karakteristik, farmakologis
mengataka dan non
durasi,
n nyeri farmakologis
berkurang. frekuensi, membantu
b. Skala mengurangi
kualitas dan
nyeri nyeri.
berkurang. faktor
c. Wajah
presipitasi.
pasien
tampak b. Kontrol
relaks.
lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan
 dan kebisingan.
c. Pilih dan
lakukan
penanganan
nyeri
(farmakologi,
nonfarmakolog
i dan
interpersonal).
2 Gangguan mobilitas Setelah a. Monitoring a. Memudahka
fisik berhubungan dilakukan n perawat
vital sign
dengan kerusakan asuhan menentukan
rangka keperawatan sebelum/sesuda intervensi
neuromuskuler, selama 24 selanjutnya.
h latihan
nyeri/ketidaknyamana jam, nyeri b. Konsultasika
n. berkurang respon pasien n dengan
dengan tenaga
saat latihan.
kriteria: kesehatan
a. Klien b. Konsultasikan untuk
mampu rencana
dengan terapi
melakukan ambulsi
aktivitas. fisik tentang supaya tidak
b. Klien terjadi
rencana
infeksi atau
mengerti
ambulansi kerusakan
tujuan dari pada fraktur.
sesuai dengan
c. Bantu klien
peningkata
kebutuhan. menggunaka
n n tongkat
c. Bantu klien
untuk
mobilitas.
untuk memudahka
n klien
menggunakan
berjalan.
tongkat saat d. Untuk
memudahka
berjalan dan
n klien
cegah terhadap dalam
pemenuhan
cidera.
kebutuhan.
d. Latih pasien
dalam
pemenuhan
kebutuhan
ADLs secara
 mandiri sesuai
kemampuan.

3 Resiko infeksi Setelah a. Lakukan a. mencegah

berhubungan dengan dilakukan infeksi sekunder
perawatan pen
pemasangan traksi asuhan dan
tulang. keperawatan steril dan mempercepat
selama 24 penyembuhan
perawatan luka
jam, nyeri luka.
berkurang sesuai protocol. b.
dengan Meminimalkan
b. Ajarkan klien
kriteria: kontaminasi.
a. Tidak ada untuk c. Mencegah
tanda- supaya tidak
mempertahankan
tanda terjadi infeksi.
infeksi sterilitas inseri pen. d. mengevaluasi
seperti perkembangan
c. Kolaborasi
pus. masalah klien.
b. Luka pemberian
bersih,
antibiotika dan
tidak
lembab, toksoid tetanus
dan tidak
sesuai indikasi.
kotor.
d. Observasi TTV
dan tanda-tanda
peradangan lokasi
pada luka.