KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN

PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN
BANTEN

Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani No.12, Banjar Agung, Cipocok Jaya, Serang 42122
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik : poltekkesbanten@gmail.com

TRANSKRIP
SATUAN KREDIT KEGIATAN MAHASISWA (SKKM)

Nama Peserta Didik : Indri Desiana Program Pendidikan : D3

Tempat Tgl Lahir : Pandeglang, 13 Desember Program Studi : Teknologi Laboratorium
1999 Medis
NIM : P27903117072

NILAI
NO JENIS KEGIATAN SMT
ANGKA HURUF

1 Peserta Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM) 1 2 Dua

2 Peserta Training Management Organization (TMO) 1 2 Dua
Peserta Malam Bina Iman dan Taqwa “Meningkatkan 0,375 Nol koma tiga tujuh lima
3 1
Iman dan Taqwa di Malam yang Penuh Kebersamaan”
Peserta Kajian Islam dan Open House LDK Pusaka
4 “Mencetak Generasi Kesehatan yang Berakhlaqul 1 0,375 Nol koma tiga tujuh lima
Kharimah”
Peserta Analisversary “Memperingati Hari Jadi Analis
5 Kesehatan Yang Ke-10, Mari Kembangkan Kreativitas, 1 0,375 Nol koma tiga tujuh lima
Sportivitas, dan Solidaritas”
Peserta Penyuluhan Kesehatan “ Kenali dan Cegah 0,375 Nol koma tiga tujuh lima
6 1
HIV/AIDS untuk Masa Depan yang Gemilang “
Peserta Seminar Nasional Kesehatan “Implementasi Inter
Profesional Education-Collaboration Melalui Pendekatan 1,875 Satu koma delapan tujuh
7 1
Keluarga Dalam Upaya Penguatan GERMAS Menuju lima
Indonesia Sehat”
Peserta Muhasabah dan Motivasi Diri “Semangat Hijrah 0,375
8 1 Nol koma tiga tujuh lima
Semangat Mengubah Dunia”
Peserta Pengajian Rutin “Mendekatkan Diri Kepada
9 Allah Subhanahu Wata’ala dengan Lantunan Ayat Suci 1 0,375 Nol koma tiga tujuh lima
Al-Qur’an”
Peserta Senam Rutin ” Hidup sehat demi mewujudkan
generasi kuat dan berkualitas”. 0,375
10 1 Nol koma tiga tujuh lima

Peserta Seminar Ilmiah DPC Patelki Jakarta Barat 2018

11 “Pra Analitik dan Analitik Pemeriksaan Analisa Gas 2 1,125 Satu koma satu dua lima
Darah”
Peserta Analisversary “Tingkatkan Persaudaraan dengan
12 Mewujudkan Kreativitas, Sportifitas, dan Solidaritas” 3 0,375 Nol Koma tiga tujuh lima
 Peserta Test of English as a foreign language (TOEFL) 1,875 Satu koma delapan tujuh
13 3
PBT lima
14 Peserta Ramadhan Charity “Menjalin silaturahmi dan 3 0,375 Nol Koma tiga tujuh lima
berbagi kebahagiaan dibulan yang penuh berkah”

Peserta Seminar Nasional Kesehatan 2018 “Pencegahan

dan Penegakan Diagnosis Tuberculosis Berbasis 1,875 Satu koma delapan tujuh
15 3
Molekuler Sebagai Peran ahli Laboratorium Medik lima
(ATLM) untuk Kelengkapan Persyaratan Re-registrasi
STR”
Peserta Seminar Nasional Kesehatan 2018
1,875 Satu koma delapan tujuh
16 “Interprofesional Kolaborasi Tenaga Kesehatan 3
lima
dalam Pelayanan Kesehatan Pada Kondisi Bencana
Alam”
Peserta Seminar Nasional Imatelki 2018 “ Meningkatkan 1,875
17 Kualitas Ilmu Pengetahuan ATLM dan Pemantapan Mutu 3 Satu koma delapan tujuh
Laboratorium Menuju Indonesia Sehat “. lima
Peserta Seminar Nasional DPP Imatelki 2019 “Improve
18 Your Competence in Molecular Diagnostic for Medical Satu koma delapan tujuh
4 1,875
Laboratory Tecnologist” lima
Peserta Seminar Nasional Character Building &
19 Entrepreneur “Winning in Industri 4.0” 1,875 Satu koma delapan tujuh
4
lima
Peserta Pelatihan Public Speaking and Communication
20 Skill 1,875 Satu koma delapan tujuh
4
lima
Peserta Seminar Ilmiah DPC Patelki 2019 “Validasi
21 Pemeriksaan Hematologi” 5 1,125 Satu koma satu dua lima
Peserta Seminar Nasional Kesehatan 2019 “Peran
Teknologi Laboratorium Medis (ATLM) dalam
Menghadapi Revolusi Industri 4.0 untuk Penegakkan 1,875 Satu koma delapan tujuh
22 5
Diagnosis Penuaan Sel (Aging Cell) Akibat Polusi dan lima
Gaya Hidup
Peserta Kuliah Pakar PCR dan Penyakit Infeksi & Non
Infeksi “Peran Ahli Teknologi Laboratorium Medis dalam
23 Pemeriksaan Penyakit Infeksi dan Non Infeksi 5 0,375 Nol koma tiga tujuh lima
Menggunakan Metode PCR”
Peserta Kuliah Umum “How To Optimize Purification
24 Workflow to Get Your Target Compound” 5 0,375 Nol koma tiga tujuh lima
Peserta Seminar Nasional Kesehatan 2019 “Implementasi
Interprofesional Education-Collaboration Tenaga Satu koma delapan tujuh
25 Kesehatan dalam Pengendalian Penyakit Tidak Menular di 5 1,875
lima
Era Revolusi Industri 4.0”
Peserta Pelatihan Program Pendidikan Keterampilan
26 Komputer 5 0,375 Nol koma tiga tujuh lima
Peserta Study Banding “Build a Relation and Giving an
27 Experience in Each Others to Improve Performance with 5 0,375 Nol koma tiga tujuh lima
Comparative Study MLT 2019”
28 Peserta Seminar Kemuslimahan “ Membangun Karakter 5
Muslimah Rabbani di Era Milenial” 0,375 Nol koma tiga tujuh
lima
Peserta NGOBRAS DALAMI (Ngobrol Asik Dalam
Pandemi) “New Normal For New Life” 1,875 Satu koma delapan tujuh
29 6
lima
Peserta Webinar Nasioanl “Hidangan Sehat, Aman, dan
Bergizi Guna Menjaga Imun Tubuh di Masa New Normal” 1,875 Satu koma delapan tujuh
30 6
lima
Peserta Bincang Inspirasi “Millenial Keliling Dunia”
31 6 0,375 Nol koma tiga tujuh lima
Peserta Webinar Nasional Seri 1. Tema “Pandemi COVID-19 dan
32 Sustainability : Sebuah Refleksi”. 6 1,875 Satu koma delapan tujuh
lima
Peserta seminar online Korps Sukarela (KSR) Palang Merah
33 Indonesia Unit UIN Sunan Gunung Djati Bandung. Tema “Perspektif 6 1,875 Satu koma delapan tujuh
 Psikososial dalam Menghadapi Masa New Normal”.
lima
Peserta Webinar Nasional Jurusan Analis Kesehatan dengan tema “
34 COVID-19 : Tantangan Bagi Mahasiswa Teknologi Laboratorium 6 1,875 Satu koma delapan tujuh
Medik” lima
JUMLAH ANGKA KREDIT 38,5 TIGA DELAPAN
KOMA LIMA
Catatan : Nilai Kredit SKKM ini sudah dimasukkan dalam SKPI

Tangerang, 1 Juli 2020

Pembantu Direktur Bidang Kemahasiswaan Direktur

Wawan Sofwan Zaini, SPd,M.Kes Hj. Een Sukaedah, SKM,M.Kes

NIP. 196003271980031001 NIP. 195701241980102001
 FORM A SKKM

NILAI SEMESTER
SATUAN KREDIT KEGIATAN MAHASISWA (SKKM)

Nama : Indri Desiana

NIM : P27903117072
Prodi / Jur : DIII Teknologi Laboratorium Medis
Tingkat/Semester : I/I
SKKM Tanda
No Jenis Kegiatan Bukti Fisik Tangan
IW IS Ipr Ior Jum
dan atau Verifikasi

Pengenalan
Program Studi
1. - - - - 2 Sertifikat
Mahasiswa (PPSM)
(Sebagai Peserta) Muhamad Rifqi Wardani
NIM. P27903118073

Training Management
2. Organization (TMO) - - - - 2 Sertifikat
(Sebagai Peserta) Muhamad Rifqi Wardani
NIM. P27903118073

Malam Bina Iman dan

3. Taqwa 0,5 0,75 - - 0,375 Sertifikat
(Sebagai Peserta) Muhamad Rifqi Wardani
NIM. P27903118073

Kajian Islam dan

Open House LDK
4. 0,5 0,75 - - 0,375 Sertifikat
Pusaka (Sebagai
Peserta)
Dwiki Wijaya
NIM. P27905118006

Analisversary
5. 0,5 0,75 - - 0,375 Sertifikat
(Sebagai Peserta)
Muhamad Rifqi Wardani
NIM. P27903118073

Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
 Penyuluhan
6. Kesehatan 0,5 0,75 - - 0,375 Sertifikat
(Sebagai Peserta) Muhamad Rifqi Wardani
NIM. P27903118073

Seminar Nasional
Kesehatan 2017
“Implementasi Inter
Profesional
Education-
Collaboration Melalui
7. 2,5 0,75 - - 1,875 Sertifikat
Pendekatan Keluarga
Moh Dhika Ramadhan
Dalam Upaya NIM. P27905118019
Penguatan Germas
Menuju Indonesia
Sehat” (Sebagai
Peserta)

Muhasabah Diri dan

8. Motivasi Diri (Sebagai 0,5 0,75 - - 0,375 Sertifikat
Peserta) Muhamad Rifqi Wardani
NIM. P27903118073

Pengajian Rutin
9. 0,5 0,75 - - 0,375 Sertifikat
(Sebagai Peserta)
Muhamad Rifqi Wardani
NIM. P27903118073

Senam Rutin
10. 0,5 0,75 - - 0,375 Sertifikat
(Sebagai Peserta)
Muhamad Rifqi Wardani
NIM. P27903118073

JUMLAH ANGKA KREDIT 8,5

Tangerang, 1 Juli 2020

Mengetahui,

Ketua Jurusan Teknologi Laboratorium Medis Dosen Pembimbing Akademik

Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
 ( Nining Kurniati, S.Pd, M.Kes) (drh. Aminah,M.Si)
NIP. 195909191980032002 NIP. 198310102012122001

Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
 INDRI DESIANA

Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
 FORM A SKKM

NILAI SEMESTER
SATUAN KREDIT KEGIATAN MAHASISWA (SKKM)

Nama : Indri Desiana

NIM : P27903117072
Prodi / Jur : DIII Teknologi Laboratorium Medis
Tingkat/Semester : I/II

Tanda
SKKM Bukti Fisik Tangan
No Jenis Kegiatan dan atau Verifikasi

IW IS IPr Ior Jum

Seminar Ilmiah DPC

Patelki Jakarta Barat 2018
1. “Pra Analitik Dan Analitik 1,5 0,75 - - 1,125 Sertifikat
Pemeriksaan Analisa Gas
Darah” (Sebagai Peserta) drh. Aminah,M.Si
JUMLAH ANGKA KREDIT 1,125

Tangerang, 1 Juli 2020

Mengetahui,

Ketua Jurusan Teknologi Dosen Pembimbing Akademik

Laboratorium Medis

(drh. Aminah,M.Si)
(NiningKurniati,S Pd, M.Kes) NIP. 198310102012122001
NIP.195909191980032002

Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
 FORM A SKKM

NILAI SEMESTER
SATUAN KREDIT KEGIATAN MAHASISWA (SKKM)

Nama : Indri Desiana

NIM : P27903117072
Prodi / Jur : DIII Teknologi Laboratorium Medis
Tingkat/Semester : II/III

Tanda
SKKM Bukti Fisik Tangan
No Jenis Kegiatan dan atau Verifikasi
IW IS Ipr Ior Jum

Ramadhan Charity
1. 0,5 0,75 - - 0,375 Sertifikat
(Sebagai Peserta)
Muhamad Rifqi Wardani
NIM. P27903118073

Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
 Analisversary
2. 0,5 0,75 - - 0,375 Sertifikat
(Sebagai Peserta)
Muhamad Rifqi Wardani
NIM. P27903118073

3.

TOEFL PBT
0,5 0,75 - - 0,375 Sertifikat
(Sebagai Peserta)
drh. Aminah,M.Si

Seminar Nasional
Kesehatan 2018
“Pencegahan dan
Penegakkan
Diagnosis
Tuberculosis
Berbasis Molekuler Muhamad Rifqi Wardani
4. 2,5 0,75 - - 1,875 Sertifikat NIM. P27903118073
Sebagai Peran Ahli
Teknologi
Laboratorium Medik
(ATLM) Untuk
Kelengkapan
Persyaratan STR”
(Sebagai Peserta)
Seminar Nasional
Imatelki 2018
“Meningkatkan
Kualitas Ilmu
Pengetahuan ATLM
5. 2,5 0,75 - - 1,875 Sertifikat
dan Pemantapan
Mutu Laboratorium
Menuju Indonesia
Sehat” (Sebagai
Peserta)
Seminar Nasional drh. Aminah,M.Si
Kesehatan 2018
“Interprofesional
Kolaborasi Tenaga
Kesehatan dalam
6. 2,5 0,75 - - 1,875 Sertifikat
Pelayanan
Kesehatan Pada
Kondisi Bencana Moh Dhika Ramadhan
NIM. P27905118019
Alam” (Sebagai
Peserta)
JUMLAH ANGKA KREDIT 6,75

Tangerang, 1 Juli 2020

Mengetahui,
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
 Ketua Jurusan Teknologi Laboratorium Medis Dosen Pembimbing Akademik

( Nining Kurniati, S.Pd, M.Kes) (drh. Aminah,M.Si)

NIP. 195909191980032002 NIP. 198310102012122001

Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
 FORM A SKKM
NILAI SEMESTER
SATUAN KREDIT KEGIATAN MAHASISWA (SKKM)

Nama : Indri Desiana

NIM : P27903117072
Prodi / Jur : DIII Teknologi Laboratorium Medis
Tingkat/Semester : II/IV

SKKM Tanda
No Jenis Kegiatan Bukti Fisik Tangan
IW IS Ipr Ior Jum
dan atau Verifikasi

Seminar Nasional DPP

Imatelki 2019 “ Improve Your
Competence in Molecular
1. 2,5 0,75 - - 1,875 Sertifikat
Diagnostic for Medical
Laboratory Tecnologist”
(Sebagai Peserta) drh.Aminah,M.Si

Peserta Pelatihan Public

2. Speaking and Comunication 2,5 0,75 - - 1,875 Sertifikat
Skill (Sebagai Peserta)
drh.Aminah,M.Si

Seminar Nasional Charater

Building & Entrepreneur “
3. 2,5 0.75 - - 1,875 Sertifikat
Winning in Industri 4.0”
(Sebagai Peserta)
drh.Aminah,M.Si

JUMLAH ANGKA KREDIT 5,625

Tangerang, 1 Juli 2020

Mengetahui,

Ketua Jurusan Teknologi Dosen Pembimbing Akademik

Laboratorium Medis
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
 (drh. Aminah,M.Si)
(NiningKurniati,S.Pd, M.Kes) NIP. 198310102012122001
NIP.195909191980032002

Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
 FORM A SKKM
NILAI SEMESTER
SATUAN KREDIT KEGIATAN MAHASISWA (SKKM)

Nama : Indri Desiana

NIM : P27903117072
Prodi / Jur : DIII Teknologi Laboratorium Medis
Tingkat/Semester : III/V

Tanda
SKKM Bukti Fisik Tangan
No Jenis Kegiatan
dan atau Verifikasi
IW IS Ipr Ior Jum

Seminar Ilmiah DPC

Patelki 2019 “Validasi
1. 1,5 0,75 - - 1,125 Sertifikat
Pemeriksaan Hematologi”
(Sebagai Peserta) drh. Aminah,M.Si

Seminar Nasional
Kesehatan 2019 “Peran
Teknologi Laboratorium
Medis (ATLM) dalam
2. 2,5 0,75 - - 1,875 Sertifikat
Menghadapi Revolusi
Industri 4.0 Untuk Muhamad Rifqi Wardani
NIM. P27903118073
Penegakkan (Sebagai
Peserta)
Kuliah Pakar PCR dan
Penyakit Infeksi & Non
Infeksi Hima TLM
3. 0,5 0,75 - - 0,375 Sertifikat
Poltekkes Kemenkes
Banten 2019 (Sebagai Muhamad Rifqi Wardani
Peserta) NIM. P27903118073

Kuliah Umum Hima TLM

Poltekkes Kemenkes
Banten 2019 “How To
4. Optimize Purification 0,5 0,75 - - 0,375 Sertifikat
Workflow To Get Your Muhamad Rifqi Wardani
Target Coumpound” NIM. P27903118073
(Sebagai Peserta)
Seminar Nasional
Kesehatan 2019
“Implementasi
5. 2,5 0,75 - - 1,875 Sertifikat
Interprofessional
Education-Colaboration
Tenaga Kesehatan Dalam
Moh Dhika Ramadhan
Catatan : NIM. P27905118019
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
 Pengendalian Penyakit
Tidak Menular di Era
Revolusi Industri 4.0”
(Sebagai Peserta)

Pelatihan Program
Pendidikan Keterampilan
6. 0,5 0,75 - - 0,375 Sertifikat
Komputer (sebagai
peserta) drh. Aminah,M.Si

Study Banding “Build a

Relation and Giving an
Experience in Each Others
7. to Improve Performace 0,5 0,75 - - 0,375 Sertifikat
With Comparative Study Muhamad Rifqi Wardani
MLT 2019” (sebagai NIM. P27903118073
peserta)

Seminar Kemuslimahan
“Membangun Karakter
8. 0,5 0,75 - - 0,375 Sertifikat
Muslimah Rabbani di Era
Milenial” (sebagai peserta)
Dwiki Wijaya
NIM. P27905118006
JUMLAH ANGKA KREDIT 6,75

Tangerang, 1 Juli 2020

Mengetahui,

Ketua Jurusan Teknologi Laboratorium Medis Dosen Pembimbing Akademik

( Nining Kurniati, S.Pd, M.Kes) (drh. Aminah,M.Si)

NIP. 195909191980032002 NIP. 198310102012122001

Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
 FORM A SKKM
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
 NILAI SEMESTER
SATUAN KREDIT KEGIATAN MAHASISWA (SKKM)

Nama : Indri Desiana

NIM : P27903117072
Prodi / Jur : DIII Teknologi Laboratorium Medis
Tingkat/Semester : III/VI

Tanda
SKKM Bukti Fisik Tangan
No Jenis Kegiatan dan atau Verifikasi
IW IS IPr Ior Jum
Bincang Inspirasi yang
1. diselenggarakan oleh Sahabat 0,5 0,75 - - 0,375 Sertifikat
Nusantara (sebagai peserta)
Webinar Nasional Seri 1. Tema drh. Aminah,M.Si
“Pandemi COVID-19 dan
2. 2,5 0,75 - - 1,875 Sertifikat
Sustainability : Sebuah Refleksi”.
(Sebagai Peserta)
Korps Sukarela (KSR) Palang drh. Aminah,M.Si
Merah Indonesia Unit UIN Sunan
Gunung Djati Bandung. Tema
3. 2,5 0,75 - - 1,875 Sertifikat
“Perspektif Psikososial dalam
Menghadapi Masa New Normal”.
(Sebagai Peserta)
drh. Aminah,M.Si

NGOBRAS DALAMI (Ngobrol Asik

Dalam Pandemi). Tema “New
4. 2,5 0,75 - - 1,875 Sertifikat Moh Dhika
Normal For New Life”. (Sebagai
Peserta) Ramadhan
NIM.
P27905118019

Webinar Nasional. Tema

“Hidangan Sehat, Aman, dan
5. Bergizi guna Menjaga Imun Tubuh 2,5 0,75 - - 1,875 Sertifikat
di Masa New Normal”. (Sebagai
Peserta)
drh. Aminah,M.Si
Webinar Nasional Jurusan Analis
Kesehatan dengan tema “ COVID-
6. 19 : Tantangan Bagi Mahasiswa 2,5 0,75 - - 1,875 Sertifikat
Teknologi Laboratorium Medik”
(Sebagai Peserta)
drh. Aminah,M.Si
JUMLAH ANGKA KREDIT 9,75

Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
 Tangerang, 1 Juli 2020
Mengetahui,

Ketua Jurusan Teknologi Laboratorium Medis Dosen Pembimbing Akademik

( Nining Kurniati, S.Pd, M.Kes) (drh. Aminah,M.Si)

NIP. 195909191980032002 NIP. 198310102012122001

Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan
 FORM B SKKM
REKAPITULASI NILAI
SATUAN KREDIT KEGIATAN MAHASISWA (SKKM)

Nama : Indri Desiana

NIM : P27903117072
Prodi / Jur : DIII Teknologi Laboratorium Medis

SEMESTER JUMLAH ANGKA KREDIT KETERANGAN

I 8,5
II 1,125
III 6,75
IV 5,625
V 6,75
VI 9.75
TOTAL 38,5
Tangerang, 1 Juli 2020
Mengetahui,

PUDIR III Mahasiswa

(Wawan Sofwan Zaini, S.Pd, M.Kes) (Indri Desiana)

NIP. 196003271980031001 NIM. P27903117072

Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan