Berita Acara Pemeriksaan

Pada hari ini___________________________________telah dilakukan pemeriksaan kepada :

Nama Karyawan :
Jabatan :
Departemen :
Dan
Nama Karyawan :
Jabatan :
Departemen :
(kronologis singkat kejadian):
………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...
…………...
…………………………………………………………………………………………………………………………
………...
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………...
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………...………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...
Sebab karyawan melakukan itu adalah :
………………………………………………………………………………………………………………………...
……...
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Akibat tindakan karyawan :
………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………….......................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Tanggapan perusahaan :
1. Sebagaimana keterangan diatas, maka dapat diketahui fakta yaitu :
1) Karyawan (mengakui/tidak) perbuatannya;
2) Karyawan telah melakukan perbuatan tersebut selama _________
waktu;
2. Atas tidak terpenuhinya kewajiban dan atas terjadinya pelanggaran
tersebut diatas, maka yang bersangkutan perlu dijatuhkan sanksi;

Karangasem, ____________________________________2020

Nama Karyawan Nama Karyawan

Mengetahui

Pimpinan Unit Kerja Saksi