Lampiran 13 - Pedoman No. A-001/K00100/2015 - S9 Rev.

03

Lampiran 13 - Pedoman No. A-001/K00100/2015-S9 Rev.03

EVALUASI PENCAPAIAN HSE PERFORMANCE INDICATOR
Nama Perusahaan :
Jenis Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan :
Tanggal Penilaian :
Score
No Item Target Actual Score Max Indicator Notes Keterangan
Actual
1 Jumlah Tenaga Kerja Absensi
NON SCORING NON SCORING
2 Jumlah Jam Kerja Aman Data Jam Kerja
Lagging Indicator
1 Fatality Angka Total Kasus Actual ≤ Target

NG

NG
2 Lost Time Incident Angka Total Kasus Actual ≤ Target

RI

RI
O

O
SC

SC
3 Insiden berdampak pencemaran lingkungan Angka Total Kasus Actual ≤ Target

N
NO

NO
4 Insiden berdampak kebakaran / kerusakan aset Angka Total Kasus Actual ≤ Target
Maksimal Kejadian First Aid adalah 5% dari Total jumlah pekerja dalam satu
5 First Aid 8 Angka Total Kasus Actual ≤ Target
periode proyek
Leading Indicator
1 HSE Meeting 7 Notulen/ Daftar Hadir Actual ≥ Target Sebulan sekali
2 HSE Talk/ briefing 8 Daftar Hadir Actual ≥ Target Setiap Hari Kerja
3 HSE Reporting 8 Laporan yang diserahkan Actual ≥ Target Sebulan sekali
Jika Lama Project ˂ 3 bulan maka 1 kali Management Visit; Lama Project ≥ 6
4 HSE Management Visit 7 Dokumen pelaksanakan MWT Actual ≥ Target
bulan maka Management Visit Minimal 2 kali
5 Closure Action 8 Dokumen tindak lanjut temuan Actual ≥ Target Target 100% ( Temuan inspeksi, Manajemen Visit dan WIP )
* Inspeksi Minimal 2 kali/bulan
6 Inspection/Audit 8 Dokumen pelaksanaan Inspection/Audit Actual ≥ Target * Audit, Jika Lama Project ˂ 3 bulan maka 1 kali ; Lama Project ≥ 6 bulan maka
Minimal 2 kali
Actual ≥ Target * Target 100%
7 Kepatuhan terhadap Penggunaan APD 8 Dokumen kepatuhan penggunaan APD (pelanggaran harus * Perhitungan = ( Jumlah Personil yang melanggar / (jumlah pekerja x Hari kerja))
lebih kecil) x 100%

8 Kepatuhan terhadap Pengelolaan limbah
7 Dokumen kepatuhan pengelolaan limbah
* Target 100%
* Disesuaikan dengan Pengelolaan Limbah yang telah tercantum dalam JHSEA
Actual ≥ Target
dengan menyusun program pengelolaan limbah selama periode proyek.
* perhitungan berdasarkan pematuhan terhadap program

9 Kepatuhan terhadap pengelolaan hygiene industry
7 Dokumen kepatuhan pengelolaan HI
* Target 100%
* Disesuaikan dengan Resiko Aspek HI yang telah tercantum dalam JHSEA dengan
Actual ≥ Target
cara menyusun program pengelolaan HI selama periode proyek.
* perhitungan berdasarkan pematuhan terhadap program

* Target 100%
10 Kepatuhan terhadap pengelolaan good house keeping 8 Dokumen kepatuhan pengelolaan House Keeping Actual ≥ Target * Dilihat pada akhir proyek : (1) Jika pembersihan dilakukan = 100%
(2) Jika tidak dilakukan dan masih terdapat sisa limbah = 0%

11 Pelaporan Nearmiss 8 Laporan Nearmiss Actual ≥ Target * Pelaksanaan pelaporan dilaksanakan setiap bulan selama periode proyek

Pelaporan Safety Non Conformity (Unsafe Act & Unsafe

12 8 Laporan Unsafe Act & Unsafe Conditiom Actual ≥ Target * Pelaksanaan pelaporan dilaksanakan setiap bulan selama periode proyek
Condition)
TOTAL NILAI 100
% TOTAL NILAI =
Lampiran 13 - Pedoman No. A-001/K00100/2015 - S9 Rev. 03

𝑝𝑒𝑛𝑐𝑎𝑝𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙 𝑢𝑛𝑡𝑢𝑘 𝑚𝑎𝑠𝑖𝑛𝑔 − 𝑚𝑎𝑠𝑖𝑛𝑔 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑐𝑎𝑡𝑜𝑟

Lagging Indicator : Score Actual = x 100%
𝑡𝑎𝑟𝑔𝑒𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑒𝑛𝑡𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑟𝑖 𝑚𝑎𝑠𝑖𝑛𝑔 − 𝑚𝑎𝑠𝑖𝑛𝑔 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑐𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑡𝑎𝑟𝑔𝑒𝑡 − 𝑝𝑒𝑛𝑐𝑎𝑝𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙 𝑢𝑛𝑡𝑢𝑘 𝑚𝑎𝑠𝑖𝑛𝑔 − 𝑚𝑎𝑠𝑖𝑛𝑔 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑐𝑎𝑡𝑜𝑟
Leading Indicator : Score Actual = x 100%
𝑡𝑎𝑟𝑔𝑒𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑒𝑛𝑡𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑟𝑖 𝑚𝑎𝑠𝑖𝑛𝑔 − 𝑚𝑎𝑠𝑖𝑛𝑔 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑐𝑎𝑡𝑜𝑟

% Total Nilai = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑐𝑎𝑝𝑎𝑖 𝑡𝑒𝑟ℎ𝑎𝑑𝑎𝑝 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑐𝑎𝑡𝑜𝑟
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑆𝑐𝑜𝑟𝑒 𝑚𝑎𝑘𝑠𝑖𝑚𝑢𝑚 𝑑𝑎𝑟𝑖 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑒𝑡𝑎𝑝𝑘𝑎𝑛

Ditandatangani Oleh :

………………………………………. ……………………………………………

……………………………………………… …………………………………………………

NOTE :
Approval Pusat & Region : Wakil Fungsi HSSE (sesuai organisasi proyek) & Direksi Pekerjaan
Approval Lokasi : Spv HSSE & Direksi Pekerjaan