KEMENTERIAN PERTAHANAN RI

UNIVERSITAS PERTAHANAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT
ATAU DENGAN TIDAK HORMAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………................
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Alamat Rumah : …………………………………………………………….
…………………………………………………................
…………………………………………………………….
NO KTP : ....................................................................................
No Telp/Handphone : …………………………………………………................
Email : ……………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Dosen Universitas

Pertahanan TA. 2020 tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS, CPUI/PUI,
anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau tidak pernah diberhentikan karena
pelanggaran/hukuman sebagai pegawai swasta.

Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Dosen di
Universitas Pertahanan TA. 2020 untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

……………., ……………………... 2020

Yang Membuat Pernyataan,

….………………………………………