Anda di halaman 1dari 1

DEWAN PIMPINAN CABANG

LEMBAGA ANTI
NARKOTIKA
KABUPATEN KUBU RAYA
Akta Perubahan No 27 Tgl 23-08-2019
Notaris : Devi Elora, S.H., M.Kn No. AHU-0000826.AH.01.08 Thn 2019

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………


2. NIK : …………………………………………………………………………
3. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
4. Jenis Kelamin : L / P (*Coret yang tidak perlu )
5. Agama : …………………………………………………………………………
6. Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
7. No HP : …………………………………………………………………………
8. No Whatapps : …………………………………………………………………………

Menyatakan diri bergabung di Lembaga Anti Narkotika ( LAN ) Kabupaten Kubu Raya dan akan memenuhi
persyaratan sebagaimana dimaksudkan pada AD / ART LAN Bab 2 Pasal 4 tentang Keanggotaan
Organisasi LAN dan siap menjalankan Ikrar LAN sesuai dengan AD LAN Bab IX Pasal 20 tentang Ikrar
Anggota LAN serta siap berperan aktif dalam memajukan organisasi LAN.

Kabupaten Kubu Raya, ……………………………

………………………………………….

PAS PHOTO

4X6
PFOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK

Sekretariat : Jalan Merdeka 2 Gg Banyumas Desa Limbung - Sungai Raya – Kubu Raya –
Kalimantan Barat
Email : dpclankuburaya@gmail.com
Instagram : @dpclankuburaya

Anda mungkin juga menyukai