SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Ilma Hitriyah
SIP : 445.93/014.III.11–DU / Dinkes
Alamat Rumah : Jalan Anggadireja No. 81 RT 04/09
Kecamatan Baleendah Kabupaten Bandung
Alamat Praktek : Kampung Ciluncat RT 02/03 Desa Ciluncat
Kecamatan Cangkuang Kabupaten Bandung (Klinik Ratnasari)
Menyatakan bahwa bekerja / melaksanakan praktek sebagai dokter umum.
Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus yang ditangani sejak bulan Maret 2011 sampai
bulan Desember 2011 yaitu sebagai berikut :

Jumlah Pasien Jumlah Pasien Tindak Diagnostik

Periode Tanpa Dengan Gula Asam Tes
Kolesterol
Intervensi Intervensi Darah Urat Kehamilan
Maret 2011 257 3 1 - - -
April 2011 261 5 - 1 - -
Mei 2011 308 3 2 1 - -
Juni 2011 315 7 2 - - -
Juli 2011 352 5 1 - 1 -
Agustus 2011 340 5 - - 1 1
September 2011 318 3 - 2 2 -
Oktober 2011 327 4 3 - - -
November 2011 358 5 2 1 1 1
Desember 2011 375 4 2 1 1 -
Total 3.211 44 13 6 6 2

Surat Keterangan ini dibuat dalam rangka penilaian kegiatan P2KB IDI Cabang Kabupaten
Bandung Jawa Barat.

Bandung, Desember 2011

dr. Ilma Hitriyah

 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Ilma Hitriyah
SIP : 445.93/862.V.10 –DU / Dinkes
Alamat Rumah : Jalan Anggadireja No. 81 RT 04/09
Kecamatan Baleendah Kabupaten Bandung
Alamat Praktek : Kampung Mande RT 03/03 Desa Cipinang
Kecamatan Cimaung Kabupaten Bandung (Klinik Mande)
Menyatakan bahwa bekerja / melaksanakan praktek sebagai dokter umum.
Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus yang ditangani sejak bulan Mei 2010 sampai bulan
Februari 2011 yaitu sebagai berikut :

Jumlah Pasien Jumlah Pasien Tindak Diagnostik

Periode Tanpa Dengan Gula Asam Tes
Kolesterol
Intervensi Intervensi Darah Urat Kehamilan
Mei 2010 30 2 - - - -
Juni 2010 352 12 2 - - -
Juli 2010 407 10 3 2 1 -
Agustus 2010 375 15 3 2 - 1
September 2010 301 17 3 3 - 2
Oktober 2010 512 9 5 2 1 -
November 2010 522 22 6 3 - 1
Desember 2010 531 19 6 2 3 -
Januari 2011 602 16 4 1 2 -
Februari 2011 573 21 2 5 - -
Maret 2011 579 20 3 1 2 -
Total 4.784 163 37 21 9 4

Surat Keterangan ini dibuat dalam rangka penilaian kegiatan P2KB IDI Cabang Kabupaten
Bandung Jawa Barat.

Bandung, Maret 2011

dr. Ilma Hitriyah

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr Ilma Hitriyah
SIP : 445.9/797/17/Diskes/DUM/IV/2014
Alamat Rumah : Rumah dinas Puskesmas Wado Jalan Raya Wado-Sumedang KM 30
Sumedang
Alamat Praktek : Jalan Raya Wado-Sumedang Dsn Maleber RT 02/04 Kec Wado Kab
Sumedang (Praktek Pribadi)
Menyatakan bahwa bekerja / melaksanakan praktek sebagai dokter umum.
Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus yang ditangani sejak bulan April 2014 sampai bulan
Oktober 2014 yaitu sebagai berikut :

Jumlah Pasien Jumlah Pasien Tindak Diagnostik

Periode Tanpa Dengan Gula Asam Tes
Kolesterol
Intervensi Intervensi Darah Urat Kehamilan
April 2014 32 2 - - - -
Mei 2014 45 5 2 2 - -
Juni 2014 58 6 2 2 2 -
Juli 2014 75 8 5 5 3 -
Agustus 2014 105 15 5 5 2 -
September 2014 112 15 7 7 5 -
Oktober 2014 120 14 7 7 3 -
Total 547 65 28 28 25 -

Surat Keterangan ini dibuat dalam rangka penilaian kegiatan P2KB IDI Cabang Kabupaten
Bandung Jawa Barat.

Bandung, Oktober 2014

dr. Ilma Hitriyah

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WADO
Jalan Raya Wado – Sumedang Telepon (0262) 428 401

SURAT KETERANGAN
Nomor : /SK/XII/PKM/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Puguh Yuswandono, M.Si
NIP : 1965.1128.2002.12.1.001
Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/ III
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Wado
Alamat Puskesmas : Jalan Raya Wado – Sumedang Jawa Barat
Menerangkan Bahwa :
Nama : dr Ilma Hitriyah
NRPTT : 873.32.22.11.1.0451
Alamat Rumah : Jalan Raya Wado – Sumedang Jawa Barat
Adalah benar bekerja di UPTD Puskesmas Wado sebagai dokter umum.
Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus yang telah ditangani oleh yang bersangkutan sejak
bulan Januari 2012 sampai dengan bulan Desember 2012 yaitu sebagai berikut :
Jumlah Pasien Jumlah Pasien
Periode Tanpa Dengan
Intervensi Intervensi
Januari 2012 1.839 32
Februari 2012 1.826 43
Maret 2012 1.759 37
April 2012 1.821 30
Mei 2012 1.945 45
Juni 2012 1.711 49
Juli 2012 1.683 52
Agustus 2012 1.463 38
September 2012 2.027 39
Oktober 2012 1.802 41
November 2012 1.845 47
Desember 2012 1.714 39
Total 10.901 492
Surat Keterangan ini dibuat dalam rangka penilaian kegiatan P2KB IDI Cabang Kabupaten
Bandung Jawa Barat.
Sumedang, Desember 2012

Dr Puguh Yuswandono, M.Si

NIP : 19651128 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WADO
Jalan Raya Wado – Sumedang Telepon (0262) 428 401

SURAT KETERANGAN
Nomor : /SK/XII/PKM/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Puguh Yuswandono, M.Si
NIP : 1965.1128.2002.12.1.001
Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/ III
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Wado
Alamat Puskesmas : Jalan Raya Wado – Sumedang Jawa Barat
Menerangkan Bahwa :
Nama : dr Ilma Hitriyah
NRPTT : 873.32.22.11.1.0451
Alamat Rumah : Jalan Raya Wado – Sumedang Jawa Barat
Adalah benar bekerja di UPTD Puskesmas Wado sebagai dokter umum.
Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus yang telah ditangani oleh yang bersangkutan sejak
bulan Januari 2013 sampai dengan bulan Desember 2013 yaitu sebagai berikut :
Jumlah Pasien Jumlah Pasien
Periode Tanpa Dengan
Intervensi Intervensi
Januari 2013 2.237 53
Februari 2013 2.254 43
Maret 2013 2.185 45
April 2013 2.080 51
Mei 2013 2.154 37
Juni 2013 2.031 38
Juli 2013 1.780 46
Agustus 2013 1.589 39
September 2013 1.995 48
Oktober 2013 2.130 40
Nopember 2013 1.907 56
Desember 2013 1.797 53
Total 24.139 549
Surat Keterangan ini dibuat dalam rangka penilaian kegiatan P2KB IDI Cabang Kabupaten
Bandung Jawa Barat.
Sumedang, Desember 2013

Dr Puguh Yuswandono, M.Si

NIP : 19651128 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WADO
Jalan Raya Wado – Sumedang Telepon (0262) 428 401

SURAT KETERANGAN
Nomor : /SK/XII/PKM/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Puguh Yuswandono, M.Si
NIP : 1965.1128.2002.12.1.001
Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/ III
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Wado
Alamat Puskesmas : Jalan Raya Wado – Sumedang Jawa Barat
Menerangkan Bahwa :
Nama : dr Ilma Hitriyah
NRPTT : 873.32.22.11.1.0451
NO SIP : 445.9/876/23/Diskes/DUM/IV/2014
Alamat Rumah : Jalan Raya Wado – Sumedang Jawa Barat
Adalah benar bekerja di UPTD Puskesmas Wado sebagai dokter umum.
Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus yang telah ditangani oleh yang bersangkutan sejak
bulan Januari 2014 sampai dengan bulan Oktober 2014 yaitu sebagai berikut :
Jumlah Pasien Jumlah Pasien
Periode Tanpa Dengan
Intervensi Intervensi
Januari 2014 1.725 47
Februari 2014 1.931 51
Maret 2014 2.185 39
April 2014 1.865 49
Mei 2014 1.892 51
Juni 2014 2.102 49
Juli 2014 1.378 39
Agustus 2014 1.993 57
September 2014 2.400 39
Oktober 2014 1.890 46
Total 19.361 467
Surat Keterangan ini dibuat dalam rangka penilaian kegiatan P2KB IDI Cabang Kabupaten
Bandung Jawa Barat.
Sumedang, Oktober 2014

Dr Puguh Yuswandono, M.Si

NIP : 19651128 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WADO
Jalan Raya Wado – Sumedang Telepon (0262) 428 401

SURAT TUGAS
Nomor : /ST/VI/PKM/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Wado, dengan ini
menugaskan kepada yang namanya tercantum dibawah ini :

No Nama . NIP Pangkat/Gol Jabatan

1 dr. Ilma Hitriyah
- Dokter Umum
NRPTT. 873.32.22.11.1.0451
2 Teti Siti Rodiah, AMK
Penata Tk.I/III d Perawat
NIP. 19690326 198903 2 004
3 Dian Sri N, AMK
- Perawat
Sukwan

Untuk melaksanakan tugas sebagai Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji
Puskesmas Wado Tahun 2012 (Jadawal Terlampir) .
Demikian Surat tugas ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sumedang, 13 Juni 2012

Kepala Puskesmas Wado,

dr.Puguh Yuswandono,M.Si.
NIP.19651128 200212 1 001

JADWAL PEMERIKSAAN KESEHATAN

CALON JEMAAH HAJI 2012
 Tanggal
No Nama Umur Alamat
Pemeriksaan
1 Tn. Emang 73 Sukajadi 20 Juni 2012
2 Tn. Ence Sudrajat 69 Sukajadi 20 Juni 2012
3 Ny. Encum Daryati 42 Ganjaresik 20 Juni 2012
4 Tn. Engkos Kosdiana 59 Ganjartemu 20 Juni 2012
5 Tn. Engkus Kuswandi 43 Ganjaresik 20 Juni 2012
6 Ny. Entin 42 Cimungkal 20 Juni 2012
7 Ny. Esih 61 Cimungkal 20 Juni 2012
8 Tn. Abdulah Abdul Ghani 39 Wado 21 Juni 2012
9 Ny. Ida Farida 37 Wado 21 Juni 2012
10 Ny. Iis Sulaesih 51 Cikareo Utara 21 Juni 2012
11 Ny. Ikah Wastikah 47 Cikareo Selatan 21 Juni 2012
12 Ny. Komar Sanjaya 49 Wado 21 Juni 2012
13 Ny. Kusman Rusmana 54 Cilengkrang 21 Juni 2012
14 Ny. Nana Sundana 37 Wado 21 Juni 2012
15 Tn. Aman Nurmaya 44 Sukapura 22 Juni 2012
16 My. Romlah 42 Sukapura 22 Juni 2012
17 Ny. Tisah Nursaidah 52 Wado 22 Juni 2012
18 Tn. Solihin 62 Wado 22 Juni 2012
19 tn. Tatang 60 Wado 22 Juni 2012
20 Tn. Yayat Rahmat 72 Cikareo Utara 22 Juni 2012
21 Ny. Yanti Viawati 45 Sukapura 22 Juni 2012

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WADO
Jalan Raya Wado – Sumedang Telepon (0262) 428 401

SURAT TUGAS
Nomor : /ST/VI/PKM/2013
 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Wado, dengan ini
menugaskan kepada yang namanya tercantum dibawah ini :

No Nama . NIP Pangkat/Gol Jabatan

1 dr. Ilma Hitriyah
- Dokter Umum
NRPTT. 873.32.22.11.1.0451
2 Teti Siti Rodiah, AMK
Penata Tk.I/ III d Perawat
NIP. 19690326 198903 2 004
3 Suci Ruchilawati, AMK
- Perawat
Sukwan

Untuk melaksanakan tugas sebagai Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji
Puskesmas Wado Tahun 2013 (Jadawal Terlampir) .
Demikian Surat tugas ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sumedang, 22 Juni 2013

Kepala Puskesmas Wado,

dr.Puguh Yuswandono,M.Si.
NIP.19651128 200212 1 001

JADWAL PEMERIKSAAN KESEHATAN

CALON JEMAAH HAJI 2013

Tanggal
No Nama Umur Alamat
Pemeriksaan
1 Tn. Sahri 60 Cilengkrang 1 Juli 2013
2 Ny. Mamah 67 Cilengkrang 1 Juli 2013
3 Tn. Dahri 61 Ganjaresik 1 Juli 2013
4 Ny. Titi D 48 Ganjaresik 1 Juli 2013
5 Tn. Aan Somantri 41 Cimungkal 1 Juli 2013
6 Tn. Kusnandar 48 Cimungkal 1 Juli 2013
7 Ny. Yayat 41 Cimungkal 1 Juli 2013
8 Tn. Idik Saepudin 63 Sukapura 2 Juli 2013
 9 Ny. Dede 55 Sukapura 2 Juli 2013
10 Tn. Karma 66 Cisurat 2 Juli 2013
11 Ny. Aah 59 Cisurat 2 Juli 2013
12 Ny. Awang Wartini 65 Wado 2 Juli 2013
13 Ny. Rustini 54 Wado 2 Juli 2013
14 Ny. Cucu Trisna 34 Cikareo Utara 3 Juli 2013
15 Ny. Yuyun 46 Cikareo Utara 3 Juli 2013
16 Tn. Entas Sutrisno 46 Cikareo Utara 3 Juli 2013
17 Ny. Elin Sukarlina 44 Cikareo Utara 3 Juli 2013
18 Tn. Tarma 52 Cikareo Utara 3 Juli 2013
19 Ny. Rohaeti 49 Cikareo Utara 3 Juli 2013
20 Ny. Meliyani 36 Cikareo Utara 3 Juli 2013
21 Tn. Rio Fitra Surya 39 Cikareo Utara 3 Juli 2013
22 Ny. Yoyoh Mardiyah 56 Cikareo Utara 3 Juli 2013

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WADO
Jalan Raya Wado – Sumedang Telepon (0262) 428 401

SURAT TUGAS
Nomor : /ST/VII/PKM/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Wado, dengan ini
menugaskan kepada yang namanya tercantum dibawah ini :

No Nama . NIP Pangkat/Gol Jabatan

1 dr. Ilma Hitriyah
- Dokter Umum
NRPTT. 873.32.22.11.1.0451
2 Teti Siti Rodiah, AMK
Penata Tk.I/III d Perawat
NIP. 19690326 198903 2 004
3 Suci Ruchliawati,AMK Perawat
-
Sukwan
 Untuk melaksanakan tugas sebagai Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji
Puskesmas Wado Tahun 2014. (Jadwal Terlampir)
Demikian Surat tugas ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sumedang, 23 Juli 2014

Kepala Puskesmas Wado,

dr.Puguh Yuswandono,M.Si.
NIP.19651128 200212 1 001

JADWAL PEMERIKSAAN KESEHATAN

CALON JEMAAH HAJI 2014

Tanggal
No Nama Umur Alamat
Pemeriksaan
1 Ny. Epan K 60 Wado 25 Juli 2014
2 Ny. Erum 59 Wado 25 Juli 2014
3 Tn. Dahri 61 Ganjaresik 25 Juli 2014
4 Ny. Titi D 48 Ganjaresik 25 Juli 2014
5 Tn. Aan Somantri 41 Cimungkal 25 Juli 2014
6 Tn. Kusnandar 48 Cimungkal 25 Juli 2014
7 Ny. Yayat 41 Cimungkal 25 Juli 2014
8 Tn. Idik Saepudin 63 Sukapura 26 Juli 2014
9 Ny. Dede 55 Sukapura 26 Juli 2014
10 Tn. Karma 66 Cisurat 26 Juli 2014
11 Ny. Aah 59 Cisurat 26 Juli 2014
12 Ny. Awang Wartini 65 Wado 26 Juli 2014
13 Ny. Rustini 54 Wado 26 Juli 2014
14 Ny. Cucu Trisna 34 Cikareo Utara 28 Juli 2014
15 Ny. Yuyun 46 Cikareo Utara 28 Juli 2014
16 Tn. Entas Sutrisno 46 Cikareo Utara 28 Juli 2014
17 Ny. Elin Sukarlina 44 Cikareo Utara 28 Juli 2014
18 Tn. Tarma 52 Cikareo Utara 28 Juli 2014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WADO
Jalan Raya Wado – Sumedang Telepon (0262) 428 401

SURAT TUGAS
Nomor : /ST/VI/PKM/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Wado, dengan ini
menugaskan kepada yang namanya tercantum dibawah ini :

No Nama . NIP Pangkat/Gol Jabatan

1 dr. Ilma Hitriyah
- Dokter Umum
NRPTT. 873.32.22.11.1.0451
2 Iis Suwaedah
Penata Tk.I/ III d Perawat
NIP. 19761215 200801 2 002
3 Alfian Petugas
Sukwan - Kesehatan
Olahraga

Untuk melaksanakan tugas sebagai Tim Pemeriksa Test Kebugaran (Rockport) Calon
Jemaah Haji Puskesmas Wado Tahun 2012.
Demikian Surat tugas ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
 Sumedang, 23 Juni 2012
Kepala Puskesmas Wado,

dr.Puguh Yuswandono,M.Si.
NIP.19651128 200212 1 001

HASIL PEMERIKSAAN TEST KEBUGARAN (ROCKPORT)

CALON JEMAAH HAJI 2012

Hasil
No Nama Umur Alamat
Pemeriksaan
1 Tn. Emang 73 Sukajadi kurang
2 Tn. Ence Sudrajat 69 Sukajadi cukup
3 Ny. Encum Daryati 42 Ganjaresik baik
4 Tn. Engkos Kosdiana 59 Ganjartemu baik
5 Tn. Engkus Kuswandi 43 Ganjaresik baik
6 Ny. Entin 42 Cimungkal baik
7 Ny. Esih 61 Cimungkal cukup
8 Tn. Abdulah Abdul Ghani 39 Wado baik
9 Ny. Ida Farida 37 Wado baik
10 Ny. Iis Sulaesih 51 Cikareo Utara cukup
11 Ny. Ikah Wastikah 47 Cikareo Selatan baik
12 Ny. Komar Sanjaya 49 Wado baik
13 Ny. Kusman Rusmana 54 Cilengkrang cukup
14 Ny. Nana Sundana 37 Wado baik
15 Tn. Aman Nurmaya 44 Sukapura baik
16 My. Romlah 42 Sukapura baik
17 Ny. Tisah Nursaidah 52 Wado cukup
18 Tn. Solihin 62 Wado cukup
19 tn. Tatang 60 Wado cukup
20 Tn. Yayat Rahmat 72 Cikareo Utara kurang
21 Ny. Yanti Viawati 45 Sukapura baik
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WADO
Jalan Raya Wado – Sumedang Telepon (0262) 428 401

SURAT TUGAS
Nomor : /ST/VII/PKM/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Wado, dengan ini
menugaskan kepada yang namanya tercantum dibawah ini :

No Nama . NIP Pangkat/Gol Jabatan

1 dr. Ilma Hitriyah
- Dokter Umum
NRPTT. 873.32.22.11.1.0451
2 Iis Suwaedah
Penata Tk.I/III d Perawat
NIP. 19761215 200801 2 002
3 Alfian Petugas
Sukwan - Kesehatan
Olahraga

Untuk melaksanakan tugas sebagai Tim Pemeriksa Test Kebugaran (Rockport) Calon
Jemaah Haji Puskesmas Wado Tahun 2013.
Demikian Surat tugas ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sumedang, 6 Juli 2013

Kepala Puskesmas Wado,

dr.Puguh Yuswandono,M.Si.
NIP.19651128 200212 1 001
 HASIL PEMERIKSAAN TEST KEBUGARAN (ROCKPORT)
CALON JEMAAH HAJI 2013

Hasil
No Nama Umur Alamat
Pemeriksaan
1 Tn. Sahri 60 Cilengkrang cukup
2 Ny. Mamah 67 Cilengkrang cukup
3 Tn. Dahri 61 Ganjaresik cukup
4 Ny. Titi D 48 Ganjaresik baik
5 Tn. Aan Somantri 41 Cimungkal baik
6 Tn. Kusnandar 48 Cimungkal baik
7 Ny. Yayat 41 Cimungkal baik
8 Tn. Idik Saepudin 63 Sukapura cukup
9 Ny. Dede 55 Sukapura baik
10 Tn. Karma 66 Cisurat cukup
11 Ny. Aah 59 Cisurat cukup
12 Ny. Awang Wartini 65 Wado cukup
13 Ny. Rustini 54 Wado baik
14 Ny. Cucu Trisna 34 Cikareo Utara baik
15 Ny. Yuyun 46 Cikareo Utara baik
16 Tn. Entas Sutrisno 46 Cikareo Utara baik
17 Ny. Elin Sukarlina 44 Cikareo Utara baik
18 Tn. Tarma 52 Cikareo Utara baik
19 Ny. Rohaeti 49 Cikareo Utara baik
20 Ny. Meliyani 36 Cikareo Utara baik
21 Tn. Rio Fitra Surya 39 Cikareo Utara baik
22 Ny. Yoyoh Mardiyah 56 Cikareo Utara baik

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS WADO
Jalan Raya Wado – Sumedang Telepon (0262) 428 401

SURAT TUGAS
Nomor : /ST/VII/PKM/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Wado, dengan ini
menugaskan kepada yang namanya tercantum dibawah ini :

No Nama . NIP Pangkat/Gol Jabatan

1 dr. Ilma Hitriyah
- Dokter Umum
NRPTT. 873.32.22.11.1.0451
2 Iis Suwaedah
Penata Tk.I/ III d Perawat
NIP. 19761215 200801 2 002
3 Alfian Petugas
Sukwan Kesehatan
-
Olahraga

Untuk melaksanakan tugas sebagai Tim Pemeriksa Test Kebugaran (Rockport) Calon
Jemaah Haji Puskesmas Wado Tahun 2014 .
Demikian Surat tugas ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sumedang, 29 Juli 2014

Kepala Puskesmas Wado,

dr.Puguh Yuswandono,M.Si.
NIP.19651128 200212 1 001

HASIL PEMERIKSAAN TEST KEBUGARAN (ROCKPORT)

CALON JEMAAH HAJI 2014
 Hasil
No Nama Umur Alamat
Pemeriksaan
1 Ny. Epan K 60 Wado cukup
2 Ny. Erum 59 Wado cukup
3 Tn. Dahri 61 Ganjaresik cukup
4 Ny. Titi D 48 Ganjaresik baik
5 Tn. Aan Somantri 41 Cimungkal baik
6 Tn. Kusnandar 48 Cimungkal baik
7 Ny. Yayat 41 Cimungkal baik
8 Tn. Idik Saepudin 63 Sukapura cukup
9 Ny. Dede 55 Sukapura baik
10 Tn. Karma 66 Cisurat cukup
11 Ny. Aah 59 Cisurat cukup
12 Ny. Awang Wartini 65 Wado cukup
13 Ny. Rustini 54 Wado baik
14 Ny. Cucu Trisna 34 Cikareo Utara baik
15 Ny. Yuyun 46 Cikareo Utara baik
16 Tn. Entas Sutrisno 46 Cikareo Utara baik
17 Ny. Elin Sukarlina 44 Cikareo Utara baik
18 Tn. Tarma 52 Cikareo Utara baik

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WADO
Jalan Raya Wado – Sumedang Telepon (0262) 428 401

SURAT TUGAS
Nomor : /ST/VIII/PKM/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Puguh Yuswandono, M.Si
NIP : 1965.1128.2002.12.1.001
Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III
Jabatan : Kepala Puskesmas Wado
Memberikan tugas kepada :
Nama : dr Ilma Hitriyah
NRPTT : 873.32.22.11.1.0451
Jabatan : Dokter umum
Untuk melaksanakan pemeriksaan kesehatan (Check Up) terhadap anggota PASKIBRA
pada tanggal 14 Agustus 2012.
Demikian surat tugas ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sumedang, 13 Agustus 2012

Kepala Puskesmas Wado,

dr.Puguh Yuswandono,M.Si.
NIP.19651128 200212 1 001

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN ANGGOTA PASKIBRA

KECAMATAN WADO TAHUN 2012

NO NAMA UMUR TENSI NADI RESPIRASI SUHU KELUHAN

1 Merwan 15 120/70 80 24 afebris -
2 Rista 14 110/70 76 16 afebris -
3 Dudi 13 100/70 80 16 afebris -
4 Hani 16 100/70 76 16 afebris -
5 Fetty 15 110/70 84 20 afebris -
6 Ella 15 100/70 76 16 afebris -
7 Isni 14 120/70 84 20 afebris -
8 Galih 13 110/70 76 24 afebris -
9 Jaka 14 120/80 76 20 afebris -
10 Wawan 16 100/70 80 16 afebris -
11 Rika 15 110/70 80 20 afebris -
12 Ratih 14 110/70 80 24 afebris -
 13 Asti 15 120/80 84 20 afebris -
14 Fadli 15 170/80 84 20 afebris -
15 Rifki 15 110/70 84 16 afebris -
16 Fauji 14 110/70 80 24 afebris -
17 Rida 15 120/70 76 16 afebris -
18 Wiwi 14 110/70 84 16 afebris -
19 Dinda 16 100/70 80 24 afebris -
20 Agung 14 120/80 80 20 afebris -

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WADO
Jalan Raya Wado – Sumedang Telepon (0262) 428 401

SURAT TUGAS
Nomor : /ST/VIII/PKM/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Puguh Yuswandono, M.Si
NIP : 1965.112. 2002.12.1.001
Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/ III
Jabatan : Kepala Puskesmas Wado
Memberikan tugas kepada :
Nama : dr Ilma Hitriyah
NRPTT : 873.32.22.11.1.0451
Jabatan : Dokter umum
Untuk melaksanakan pemeriksaan kesehatan (Check Up) terhadap anggota PASKIBRA
pada tanggal 14 Agustus 2013.
Demikian surat tugas ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sumedang, 14 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Wado,

dr.Puguh Yuswandono,M.Si.
NIP.19651128 200212 1 001

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN ANGGOTA PASKIBRA

KECAMATAN WADO TAHUN 2013

NO NAMA UMUR TENSI NADI RESPIRASI SUHU KELUHAN

1 Siddiq 16 110/70 76 20 afebris -
2 Eva 15 110/80 84 16 afebris -
3 Andi 14 120/70 80 24 afebris -
4 Rian 14 100/70 80 16 afebris -
5 Jaka 15 120/70 84 16 afebris -
6 Hilda 15 120/80 76 24 afebris -
7 Nuni 15 100/70 80 20 afebris -
8 Vera 14 100/70 76 20 afebris -
9 Anne 14 110/70 84 20 afebris -
10 Desi 14 120/80 80 24 afebris -
11 Putra 15 100/70 84 16 afebris -
 12 Alif 14 120/80 76 20 afebris -
13 Fahri 14 110/70 84 20 afebris -
14 Gina 15 120/80 80 24 afebris -
15 Nunung 14 110/70 80 16 afebris -
16 Euis 14 110/70 84 24 afebris -
17 Rahmat 15 120/70 76 20 afebris -
18 Diki 15 120/70 80 20 afebris -
19 Tantan 16 120/70 80 16 afebris -
20 Wanda 15 120/80 80 24 afebris -

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WADO
Jalan Raya Wado – Sumedang Telepon (0262) 428 401

SURAT TUGAS
Nomor : /ST/VIII/PKM/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Puguh Yuswandono, M.Si
NIP : 1965.1128.2002.12.1.001
Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/ III
Jabatan : Kepala Puskesmas Wado
Memberikan tugas kepada :
Nama : dr Ilma Hitriyah
NRPTT : 873.32.22.11.1.0451
Jabatan : Dokter umum
Untuk melaksanakan pemeriksaan kesehatan (Check Up) terhadap anggota PASKIBRA
pada tanggal 14 Agustus 2014.
Demikian surat tugas ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sumedang, 12 Agustus 2014

Kepala Puskesmas Wado,

dr.Puguh Yuswandono,M.Si.
NIP.19651128 200212 1 001

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN ANGGOTA PASKIBRA

KECAMATAN WADO TAHUN 2014

NO NAMA UMUR TENSI NADI RESPIRASI SUHU KELUHAN

1 Ira 14 100/70 76 20 afebris -
2 Leli 14 100/70 76 16 afebris -
3 Rina 14 100/70 84 20 afebris -
4 Ahmad 14 110/70 76 16 afebris -
5 Arif 15 110/70 80 16 afebris -
6 Deni 14 110/70 76 16 afebris -
7 Nisa 15 120/80 84 20 afebris -
8 Ani 13 110/70 76 24 afebris -
9 Ussi 14 110/70 76 24 afebris -
10 Alia 13 100/70 84 24 afebris -
11 Opik 15 100/70 84 20 afebris -
12 Taufik 14 110/70 80 24 afebris -
 13 Jajang 15 120/80 84 16 afebris -
14 Tina 14 120/80 84 20 afebris -
15 Eneng 14 120/70 76 16 afebris -
16 Maman 14 110/70 80 20 afebris -
17 Reno 15 120/70 76 24 afebris -
18 Budi 15 100/70 76 16 afebris -
19 Nia 16 100/70 80 24 afebris -
20 Ajeng 15 110/70 76 16 afebris -

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WADO
Jalan Raya Wado – Sumedang Telepon (0262) 428 401

SURAT TUGAS
Nomor : /ST/IX/PKM/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Puguh Yuswandono, M.Si
NIP : 1965.1128.2002.12.1.001
Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/ III
Jabatan : Kepala Puskesmas Wado
Memberikan tugas kepada :
No Nama / NIP Pangkat/Golongan Jabatan
dr. Ilma Hitriyah
1 - Dokter umum
NRPTT. 873.32.22.11.1.0451
Eros Rohaeni, AMK
2 Penata Tk.I/ III Perawat
NIP. 19671005 198901 2 005
Iis Suwaedah, AMK
3 Pengatur Tk.I/II d Perawat
NIP. 19761215 200801 2 002
H. Asikin
4 Pengatur /II c Sopir
NIP. 195906011979011001

Untuk melaksanakan tugas sebagai Tim Pemeriksaan Refraksi pada anak Sekolah SD
sampai SMA.(Jadwal Terlampir)
Demikian surat tugas ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sumedang, 25 September 2012

Kepala Puskesmas Wado,

dr.Puguh Yuswandono,M.Si.
NIP.19651128 200212 1 001

DAFTAR JADWAL KEGIATAN KESEHATAN INDERA

PEMERIKSAAN REFRAKSI MURID SEKOLAH TAHUN 2012

N
NAMA SEKOLAH TANGGAL
O
1 SDN CILANGKAP 4 - Okt 2012
2 SDN CIKAWUNG 4 - Okt 2012
3 SDN SUKANYIRU 5 - Okt 2012
4 SDN CILENGKRANG 5 - Okt 2012
5 SDN BATULAWANG 6 - Okt 2012
6 SDN GALEMO 6 - Okt 2012
7 MIN CILENGKRANG 7 - Okt 2012
8 SDN BUNTER 7 - Okt 2012
9 MIS CIKAREO 8 - Okt 2012
10 SDN CIKAREO 1 8 - Okt 2012
11 SDN CIKAREO 2 10 - Okt 2012
 12 SDN CIMALELA 10 - Okt 2012
13 SDN TANJUNGJAYA 11 - Okt 2012
14 SDN CIMIRUN 11 - Okt 2012
15 SDN CILANDAK 12 - Okt 2012
16 SDN WADO 12 - Okt 2012
17 SDN BUAHNGARIUNG 1 13 - Okt 2012
18 SDN BUAHNGARIUNG 2 13 - Okt 2012
19 SDN PASIRMASIGIT 14 - Okt 2012
20 SDN SUNDULAN 14 - Okt 2012
21 SDN CISURAT 15 - Okt 2012
22 SDN SUKAMULYA 15 - Okt 2012
23 SDN BOJONGSALAM 17 - Okt 2012
24 SDN NYALINDUNG 17 - Okt 2012
25 SDN CIPAMANYOAN 18 - Okt 2012
26 MIS NYALINDUNG 18 - Okt 2012
27 SMPN 1 WADO 19 - Okt 2012
  SMPN 1 WADO 20 - Okt 2012
28 SMPN 2 WADO 21 - Okt 2012
29 SMPN 3 WADO 21 - Okt 2012
30 SDN CIPUNAGARA 22 - Okt 2012
31 SMPN 4 WADO 22 - Okt 2012
32 SMP SATU ATAP SKJD 24 - Okt 2012
33 MTS MA'ARIF CIKAREO 24 - Okt 2012
34 MTS CILENGKRANG 25 - Okt 2012
35 MTS AL JAUHAR MULYAJAYA 25 - Okt 2012
36 TK PURWAWINAYA 26 - Okt 2012
37 TK MEKAR ASIH 26 - Okt 2012
38 SDN GANJARTEMU 27 - Okt 2012
39 SDN SUKASARI 27 - Okt 2012
40 MIS CIHIRUNG 28 - Okt 2012
41 SDN CIMUNGKAL 28 - Okt 2012
42 SDN BANJARSARI 29 - Okt 2012
43 SDN SUKAMANAH 29 - Okt 2012

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WADO
Jalan Raya Wado – Sumedang Telepon (0262) 428 401

SURAT TUGAS
Nomor : /ST/IX/PKM/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Puguh Yuswandono, M.Si
NIP : 1965.1128.2002.12.1.001
Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/ III
Jabatan : Kepala Puskesmas Wado
Memberikan tugas kepada :
No Nama / NIP Pangkat/Golongan Jabatan
dr. Ilma Hitriyah
1 - Dokter umum
NRPTT. 873.32.22.11.1.0451
Eros Rohaeni, AMK
2 Penata Tk.I / III Perawat
NIP. 19671005 198901 2 005
Iis Suwaedah, AMK
3 Pengatur Tk.I/II d Perawat
NIP. 19761215 200801 2 002
H. Asikin
4 Pengatur /II c Sopir
NIP. 195906011979011001

Untuk melaksanakan tugas sebagai Tim Pemeriksaan Refraksi mata anak Sekolah SD
sampai SMA. (Jadwal Terlampir)
Demikian surat tugas ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sumedang, 23 September 2013

Kepala Puskesmas Wado,

dr.Puguh Yuswandono,M.Si.
NIP.19651128 200212 1 001

DAFTAR JADWAL KEGIATAN KESEHATAN INDERA

PEMERIKSAAN REFRAKSI MURID SEKOLAH TAHUN 2013

NO NAMA SEKOLAH TANGGAL

1 SDN CILENGKRANG 1 - Okt 2013
2 SDN BATULAWANG 1 - Okt 2013
3 SDN GALEMO 2 - Okt 2013
4 MIN CILENGKRANG 2 - Okt 2013
5 SDN CIKAWUNG 3 - Okt 2013
6 SDN SUKANYIRU 3 - Okt 2013
7 SDN CILANGKAP 4 - Okt 2013
8 SDN BUNTER 5 - Okt 2013
9 MIS CIKAREO 5 - Okt 2013
10 SDN CIKAREO 1 7 - Okt 2013
11 SDN CIKAREO 2 7 - Okt 2013
12 SDN CIMALELA 8 - Okt 2013
13 SDN TANJUNGJAYA 8 - Okt 2013
 14 SDN WADO 9 - Okt 2013
15 SDN PASIRMASIGIT 10 - Okt 2013
16 SDN SUNDULAN 10 - Okt 2013
17 SDN CISURAT 11 - Okt 2013
18 SDN SUKAMULYA 11 - Okt 2013
19 SDN BUAHNGARIUNG 1 12 - Okt 2013
20 SDN BUAHNGARIUNG 2 12 - Okt 2013
21 SDN CILANDAK 14 - Okt 2013
22 SDN BOJONGSALAM 16 - Okt 2013
23 SDN NYALINDUNG 17 - Okt 2013
24 SDN CIPAMANYOAN 17 - Okt 2013
25 MIS NYALINDUNG 17 - Okt 2013
26 SDN CIPUNAGARA 18 - Okt 2013
27 SDN GANJARTEMU 21 - Okt 2013
28 SDN SUKASARI 21 - Okt 2013
29 MIS CIHIRUNG 21 - Okt 2013
30 SMPN 1 WADO 22 - Okt 2013
31 SMPN 1 WADO 23 - Okt 2013
32 SDN CIMUNGKAL 24 - Okt 2013
33 SDN BANJARSARI 24 - Okt 2013
34 SDN SUKAMANAH 24 - Okt 2013
35 SDN CIMIRUN 25 - Okt 2013
36 MTS MA'ARIF CIKAREO 26 - Okt 2013
37 SMPN 2 WADO 28 - Okt 2013
38 MTS CILENGKRANG 29 - Okt 2013
39 MTS AL JAUHAR MULYAJAYA 30 - Okt 2013
40 SMP SATU ATAP SKJD 31 - Okt 2013
41 SMPN 4 WADO 6 -Nov 2013
42 SMPN 3 WADO 4 -Nov 2013
43 TK PURWAWINAYA 8 -Nov 2013
44 TK MEKAR ASIH 7 -Nov 2013
45 SMK YASPRI 9 -Nov 2013

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WADO
Jalan Raya Wado – Sumedang Telepon (0262) 428 401

SURAT TUGAS
Nomor : /ST/VIII/PKM/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Puguh Yuswandono, M.Si
NIP : 1965.1128.2002.12.1.001
Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/ III
Jabatan : Kepala Puskesmas Wado
Memberikan tugas kepada :
No Nama / NIP Pangkat/Golongan Jabatan
dr. Ilma Hitriyah
1 - Dokter umum
NRPTT. 873.32.22.11.1.0451
Eros Rohaeni, AMK
2 Penata Tk.I / III Perawat
NIP. 19671005 198901 2 005
Iis Suwaedah, AMK
3 Pengatur Tk.I/II d Perawat
NIP. 19761215 200801 2 002
H. Asikin
4 Pengatur / II c Sopir
NIP. 195906011979011001

Untuk melaksanakan tugas sebagai Tim Pemeriksaan Refraksi mata anak Sekolah SD
sampai SMA.( Jadwal Terlampir)
Demikian surat tugas ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sumedang, 30 Agustus 2014

Kepala Puskesmas Wado,

dr.Puguh Yuswandono,M.Si.
NIP.19651128 200212 1 001
DAFTAR JADWAL KEGIATAN KESEHATAN INDERA
PEMERIKSAAN REFRAKSI MURID SEKOLAH TAHUN 2014

N
NAMA SEKOLAH TANGGAL TEMPAT KEG
O
1 SMPN 1 WADO 3 SEPT 2014 SMP WADO
2 SMPN 1 WADO 4 SEPT 2014 SMP WADO
3 MTS AL JAUHAR MULYAJAYA 5 SEPT 2014 MTS AL JAUHAR MULYAJAYA
4 SMPN 4 WADO 6 SEPT 2014 SMPN 4 WADO
5 SMPN 2 WADO 8 SEPT 2014 SMPN 2 WADO
6 MTS CILENGKRANG 9 SEPT 2014 MTS CILENGKRANG
7 SMPN 3 WADO 10 SEPT 2014 SMPN 3 WADO
8 SMP SATU ATAP SKJD 11 SEPT 2014 SMP SATU ATAP SKJD
9 MTS MA'ARIF CIKAREO 12 SEPT 2014 MTS MA'ARIF CIKAREO
10 SDN WADO 13 SEPT 2014 SDN WADO
11 SDN CILENGKRANG 15 SEPT 2014 PUSTU CILENGKRANG
12 SDN BATULAWANG 15 SEPT 2014 PUSTU CILENGKRANG
13 SDN GALEMO 15 SEPT 2014 PUSTU CILENGKRANG
14 MIN CILENGKRANG 15 SEPT 2014 PUSTU CILENGKRANG
15 SDN CIKAWUNG 16 SEPT 2014 SDN CIKAWUNG
16 SDN SUKANYIRU 16 SEPT 2014 SDN SUKANYIRU
 17 SDN BUNTER 17 SEPT 2014 SDN BUNTER
18 MIS CIKAREO 17 SEPT 2014 MIS CIKAREO
19 SDN BUAHNGARIUNG 1 18 SEPT 2014 SDN BUAHNGARIUNG 1
20 SDN BUAHNGARIUNG 2 18 SEPT 2014 SDN BUAHNGARIUNG 2
21 SDN CILANGKAP 19 SEPT 2014 SDN CILANGKAP
22 SDN CIKAREO 1 24 SEPT 2014 SDN CIKAREO 1
23 SDN CIKAREO 2 24 SEPT 2014 SDN CIKAREO 2
24 SDN NYALINDUNG 25 SEPT 2014 SDN NYALINDUNG
25 SDN CIPAMANYOAN 25 SEPT 2014 SDN NYALINDUNG
26 MIS NYALINDUNG 25 SEPT 2014 SDN NYALINDUNG
27 SDN CIMIRUN 26 SEPT 2014 SDN CIMIRUN
28 SDN BOJONGSALAM 27 SEPT 2014 SDN BOJONGSALAM
29 SDN CIMALELA 29 SEPT 2014 SDN CIMALELA
30 SDN TANJUNGJAYA 29 SEPT 2014 SDN TANJUNGJAYA
31 SDN CISURAT 30 SEPT 2014 SDN CISURAT
32 SDN SUKAMULYA 30 SEPT 2014 SDN SUKAMULYA
33 SDN CIMUNGKAL 6 OKT 2014 SDN CIMUNGKAL
34 SDN BANJARSARI 6 OKT 2014 SDN BANJARSARI
35 SDN SUKAMANAH 6 OKT 2014 SDN SUKAMANAH
36 SDN CILANDAK 7 OKT 2014 SDN CILANDAK
37 SDN PASIRMASIGIT 8 OKT 2014 SDN PASIRMASIGIT
38 SDN SUNDULAN 8 OKT 2014 SDN SUNDULAN
39 SDN GANJARTEMU 9 OKT 2014 SDN GANJARTEMU
40 SDN SUKASARI 9 OKT 2014 SDN SUKASARI
41 MIS CIHIRUNG 9 OKT 2014 MIS CIHIRUNG
42 TK MEKAR ASIH 10 OKT 2014 TK MEKAR ASIH
43 SMK YASPRI 11 OKT 2014 SMK YASPRI
44 TK PURWAWINAYA 12 OKT 2014 TK PURWAWINAYA
45 SDN CIPUNAGARA 13 OKT 2014 SDN CIPUNAGARA

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WADO
Jalan Raya Wado – Sumedang Telepon (0262) 428 401

SURAT KETERANGAN
Nomor : /SK/II/PKM/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa pada Puskesmas Wado Kabupaten

Sumedang, telah melakukan pemeriksaan fisik kepada :

Nama : Tn Wahyu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 45 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Ganjaresik
Pada saat diperiksa orang tersebut telah meninggal dunia, diperkirakan pada tanggal 25
februari 2012 Pukul 14.00 WIB akibat benturan benda tumpul pada daerah dada.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Sumedang, 25 Februari 2012

Pemeriksa

dr. Ilma Hitriyah

NRPTT. 873.32.22.11.1.0451

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WADO
Jalan Raya Wado – Sumedang Telepon (0262) 428 401

SURAT KETERANGAN
Nomor : /SK/VI/PKM/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa pada Puskesmas Wado Kabupaten

Sumedang, telah melakukan fisik kepada :

Nama : Tn. Ahmad Sulaeman

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 37 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Cibatu
Pada saat diperiksa orang tersebut telah meninggal dunia, diperkirakan pada tanggal 4
juni Jam 09.00 diduga akibat benturan benda tumpul daerah kepala.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Sumedang, 4 Juni 2012

Pemeriksa

dr. Ilma Hitriyah

NRPTT. 873.32.22.11.1.0451

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WADO
Jalan Raya Wado – Sumedang Telepon (0262) 428 401

SURAT KETERANGAN
Nomor : /SK/IX/PKM/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa pada Puskesmas Wado Kabupaten

Sumedang, telah melakukan fisik kepada :

Nama : Tn. Aceng Fachru

Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 54 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Cimirun
Pada saat diperiksa orang tersebut telah meninggal dunia, diperkirakan pada tanggal 15
September Jam 15.30 WIB diduga akibat jeratan benda tumpul daerah leher.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Sumedang, 15 September 2012

Pemeriksa

dr. Ilma Hitriyah

NRPTT. 873.32.22.11.1.0451

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WADO
Jalan Raya Wado – Sumedang Telepon (0262) 428 401

SURAT KETERANGAN
Nomor : /SK/III/PKM/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa pada Puskesmas Wado Kabupaten

Sumedang, telah melakukan fisik kepada :

Nama : Ny. Iwa

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 39 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Wado
Pada saat diperiksa orang tersebut telah meninggal dunia, diperkirakan pada tanggal 21
Maret Jam 17.00 diduga akibat tenggelam .
Demikian Surat Keterangan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Sumedang, 21 Maret 2013

Pemeriksa

dr. Ilma Hitriyah

NRPTT. 873.32.22.11.1.0451

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WADO
Jalan Raya Wado – Sumedang Telepon (0262) 428 401

SURAT KETERANGAN
Nomor : /SK/VI/PKM/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa pada Puskesmas Wado Kabupaten

Sumedang, telah melakukan fisik kepada :

Nama : Tn. Wawan

Jenis Kelamin : Laki – Laki
Umur : 47 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Cilengkrang
Pada saat diperiksa orang tersebut telah meninggal dunia, diperkirakan pada tanggal 3
Juni 2013 Jam 13.00 diduga akibat jeratan benda tumpul pada leher.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Sumedang, 3 Juni 2013

Pemeriksa

dr. Ilma Hitriyah

NRPTT. 873.32.22.11.1.0451

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WADO
Jalan Raya Wado – Sumedang Telepon (0262) 428 401

SURAT KETERANGAN
Nomor : /SK/VII/PKM/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa pada Puskesmas Wado Kabupaten

Sumedang, telah melakukan fisik kepada :

Nama : Dadang Jalapantrang

Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 41 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Sukapura
Pada saat diperiksa orang tersebut telah meninggal dunia, diperkirakan pada tanggal 8
Agustus 2014 Jam 18.30 diduga akibat benturan benda tumpul.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Sumedang, 8 Agustus 2014

Pemeriksa

dr. Ilma Hitriyah

NRPTT. 873.32.22.11.1.0451

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WADO
Jalan Raya Wado – Sumedang Telepon (0262) 428 401

SURAT TUGAS
Nomor : /ST/IX/PKM/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Puguh Yuswandono, M.Si
NIP : 1965.1128. 2002.12. 1 .001
Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III
Jabatan : Kepala Puskesmas Wado
Memberikan tugas kepada :
No Nama / NIP Pangkat/Golongan Jabatan
dr. Ilma Hitriyah
1 - Dokter umum
NRPTT. 873.32.22.11.1.0451
2 Eros Rohaeni, AMK Penata Tk.I/III Perawat
 NIP. 19671005 198901 2 005
Fitri Asih RS, AMK
3 Pengatur/ II Perawat
NIP. 19860715 200902 2 002
Warmah Kuswayati
4 Penata Muda Tk.I/ III b Perawat Gigi
NIP. 19660507 199202 2 001
H. Asikin
5 Pengatur /II c Sopir
NIP. 195906011979011001

Untuk melaksanakan tugas sebagai Tim Pemeriksaan Penjaringan Dini Anak Sekolah SD
sampai SMA, UPTD Puskesmas Wado Tahun 2012. (Jadwal Terlampir)
Demikian surat tugas ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sumedang, 25 September 2012

Kepala Puskesmas Wado,

dr.Puguh Yuswandono,M.Si.
NIP.19651128 200212 1 001

DAFTAR JADWAL KEGIATAN UKS

PENJARINGAN DINI MURID SEKOLAH TAHUN 2012

N
NAMA SEKOLAH TANGGAL
O
1 SDN CILANGKAP 4 - Okt 2012
2 SDN CIKAWUNG 4 - Okt 2012
3 SDN SUKANYIRU 5 - Okt 2012
4 SDN CILENGKRANG 5 - Okt 2012
5 SDN BATULAWANG 6 - Okt 2012
6 SDN GALEMO 6 - Okt 2012
7 MIN CILENGKRANG 7 - Okt 2012
8 SDN BUNTER 7 - Okt 2012
9 MIS CIKAREO 8 - Okt 2012
10 SDN CIKAREO 1 8 - Okt 2012
11 SDN CIKAREO 2 10 - Okt 2012
12 SDN CIMALELA 10 - Okt 2012
13 SDN TANJUNGJAYA 11 - Okt 2012
14 SDN CIMIRUN 11 - Okt 2012
15 SDN CILANDAK 12 - Okt 2012
16 SDN WADO 12 - Okt 2012
17 SDN BUAHNGARIUNG 1 13 - Okt 2012
 18 SDN BUAHNGARIUNG 2 13 - Okt 2012
19 SDN PASIRMASIGIT 14 - Okt 2012
20 SDN SUNDULAN 14 - Okt 2012
21 SDN CISURAT 15 - Okt 2012
22 SDN SUKAMULYA 15 - Okt 2012
23 SDN BOJONGSALAM 17 - Okt 2012
24 SDN NYALINDUNG 17 - Okt 2012
25 SDN CIPAMANYOAN 18 - Okt 2012
26 MIS NYALINDUNG 18 - Okt 2012
27 SMPN 1 WADO 19 - Okt 2012
  SMPN 1 WADO 20 - Okt 2012
28 SMPN 2 WADO 21 - Okt 2012
29 SMPN 3 WADO 21 - Okt 2012
30 SDN CIPUNAGARA 22 - Okt 2012
31 SMPN 4 WADO 22 - Okt 2012
32 SMP SATU ATAP SKJD 24 - Okt 2012
33 MTS MA'ARIF CIKAREO 24 - Okt 2012
34 MTS CILENGKRANG 25 - Okt 2012
35 MTS AL JAUHAR MULYAJAYA 25 - Okt 2012
36 TK PURWAWINAYA 26 - Okt 2012
37 TK MEKAR ASIH 26 - Okt 2012
38 SDN GANJARTEMU 27 - Okt 2012
39 SDN SUKASARI 27 - Okt 2012
40 MIS CIHIRUNG 28 - Okt 2012
41 SDN CIMUNGKAL 28 - Okt 2012
42 SDN BANJARSARI 29 - Okt 2012
43 SDN SUKAMANAH 29 - Okt 2012

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WADO
Jalan Raya Wado – Sumedang Telepon (0262) 428 401

SURAT TUGAS
Nomor : /ST/IX/PKM/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Puguh Yuswandono, M.Si
NIP : 19651128 200212 1 001
Pangkat/ Gol : Penata Tk.I, III
Jabatan : Kepala Puskesmas Wado
Memberikan tugas kepada :
No Nama / NIP Pangkat/Golongan Jabatan
dr. Ilma Hitriyah
1 - Dokter umum
NRPTT. 873.32.22.11.1.0451
2 Eros Rohaeni, AMK Penata Tk.I , III Perawat
 NIP. 19671005 198901 2 005
Fitri Asih RS, AMK
3 Pengatur, II Perawat
NIP. 19860715 200902 2 002
Warmah Kuswayati
4 Penata Muda Tk.I, III b Perawat Gigi
NIP. 19660507 199202 2 001
H. Asikin
5 Pengatur , II/ c Sopir
NIP. 195906011979011001

Untuk melaksanakan tugas sebagai Tim Pemeriksaan Penjaringan Dini Anak Sekolah SD
sampai SMA, UPTD Puskesmas Wado Tahun 2013 (Jadwal Terlampir)
Demikian surat tugas ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sumedang, 23 September 2013

Kepala Puskesmas Wado,

dr.Puguh Yuswandono,M.Si.
NIP.19651128 200212 1 001

DAFTAR JADWAL KEGIATAN UKS

PENJARINGAN DINI MURID SEKOLAH TAHUN 2013

NO NAMA SEKOLAH TANGGAL

1 SDN CILENGKRANG 1 - Okt 2013
2 SDN BATULAWANG 1 - Okt 2013
3 SDN GALEMO 2 - Okt 2013
4 MIN CILENGKRANG 2 - Okt 2013
5 SDN CIKAWUNG 3 - Okt 2013
6 SDN SUKANYIRU 3 - Okt 2013
7 SDN CILANGKAP 4 - Okt 2013
8 SDN BUNTER 5 - Okt 2013
9 MIS CIKAREO 5 - Okt 2013
10 SDN CIKAREO 1 7 - Okt 2013
11 SDN CIKAREO 2 7 - Okt 2013
12 SDN CIMALELA 8 - Okt 2013
13 SDN TANJUNGJAYA 8 - Okt 2013
14 SDN WADO 9 - Okt 2013
15 SDN PASIRMASIGIT 10 - Okt 2013
16 SDN SUNDULAN 10 - Okt 2013
17 SDN CISURAT 11 - Okt 2013
18 SDN SUKAMULYA 11 - Okt 2013
19 SDN BUAHNGARIUNG 1 12 - Okt 2013
20 SDN BUAHNGARIUNG 2 12 - Okt 2013
 21 SDN CILANDAK 14 - Okt 2013
22 SDN BOJONGSALAM 16 - Okt 2013
23 SDN NYALINDUNG 17 - Okt 2013
24 SDN CIPAMANYOAN 17 - Okt 2013
25 MIS NYALINDUNG 17 - Okt 2013
26 SDN CIPUNAGARA 18 - Okt 2013
27 SDN GANJARTEMU 21 - Okt 2013
28 SDN SUKASARI 21 - Okt 2013
29 MIS CIHIRUNG 21 - Okt 2013
30 SMPN 1 WADO 22 - Okt 2013
31 SMPN 1 WADO 23 - Okt 2013
32 SDN CIMUNGKAL 24 - Okt 2013
33 SDN BANJARSARI 24 - Okt 2013
34 SDN SUKAMANAH 24 - Okt 2013
35 SDN CIMIRUN 25 - Okt 2013
36 MTS MA'ARIF CIKAREO 26 - Okt 2013
37 SMPN 2 WADO 28 - Okt 2013
38 MTS CILENGKRANG 29 - Okt 2013
39 MTS AL JAUHAR MULYAJAYA 30 - Okt 2013
40 SMP SATU ATAP SKJD 31 - Okt 2013
41 SMPN 4 WADO 6 -Nov 2013
42 SMPN 3 WADO 4 -Nov 2013
43 TK PURWAWINAYA 8 -Nov 2013
44 TK MEKAR ASIH 7 -Nov 2013
45 SMK YASPRI 9 -Nov 2013

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WADO
Jalan Raya Wado – Sumedang Telepon (0262) 428 401

SURAT TUGAS
Nomor : /VIII/Pusk/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Puguh Yuswandono, M.Si
NIP : 19651128 200212 1 001
Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III
Jabatan : Kepala Puskesmas Wado
Memberikan tugas kepada :
No Nama / NIP Pangkat/Golongan Jabatan
dr. Ilma Hitriyah
1 - Dokter umum
NRPTT. 873.32.22.11.1.0451
Eros Rohaeni, AMK
2 Penata Tk.I / III Perawat
NIP. 19671005 198901 2 005
3 Fitri Asih RS, AMK Pengatur /II Perawat
 NIP. 19860715 200902 2 002
Warmah Kuswayati
4 Penata Muda Tk.I/ III b Perawat Gigi
NIP. 19660507 199202 2 001
H. Asikin
5 Pengatur / II c Sopir
NIP. 195906011979011001

Untuk melaksanakan tugas sebagai Tim Pemeriksaan Penjaringan Dini Anak Sekolah SD
sampai SMA, UPTD Puskesmas Wado Tahun 2014 (Jadwal Terlampir)
Demikian surat tugas ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sumedang, 30 Agustus 2014

Kepala Puskesmas Wado,

dr.Puguh Yuswandono,M.Si.
NIP.19651128 200212 1 001

DAFTAR JADWAL KEGIATAN UKS

PENJARINGAN DINI MURID SEKOLAH TAHUN 2014

N
NAMA SEKOLAH TANGGAL TEMPAT KEG
O
1 SMPN 1 WADO 3 SEPT 2014 SMP WADO
2 SMPN 1 WADO 4 SEPT 2014 SMP WADO
3 MTS AL JAUHAR MULYAJAYA 5 SEPT 2014 MTS AL JAUHAR MULYAJAYA
4 SMPN 4 WADO 6 SEPT 2014 SMPN 4 WADO
5 SMPN 2 WADO 8 SEPT 2014 SMPN 2 WADO
6 MTS CILENGKRANG 9 SEPT 2014 MTS CILENGKRANG
7 SMPN 3 WADO 10 SEPT 2014 SMPN 3 WADO
8 SMP SATU ATAP SKJD 11 SEPT 2014 SMP SATU ATAP SKJD
9 MTS MA'ARIF CIKAREO 12 SEPT 2014 MTS MA'ARIF CIKAREO
10 SDN WADO 13 SEPT 2014 SDN WADO
11 SDN CILENGKRANG 15 SEPT 2014 PUSTU CILENGKRANG
12 SDN BATULAWANG 15 SEPT 2014 PUSTU CILENGKRANG
13 SDN GALEMO 15 SEPT 2014 PUSTU CILENGKRANG
14 MIN CILENGKRANG 15 SEPT 2014 PUSTU CILENGKRANG
15 SDN CIKAWUNG 16 SEPT 2014 SDN CIKAWUNG
16 SDN SUKANYIRU 16 SEPT 2014 SDN SUKANYIRU
17 SDN BUNTER 17 SEPT 2014 SDN BUNTER
18 MIS CIKAREO 17 SEPT 2014 MIS CIKAREO
19 SDN BUAHNGARIUNG 1 18 SEPT 2014 SDN BUAHNGARIUNG 1
20 SDN BUAHNGARIUNG 2 18 SEPT 2014 SDN BUAHNGARIUNG 2
21 SDN CILANGKAP 19 SEPT 2014 SDN CILANGKAP
22 SDN CIKAREO 1 24 SEPT 2014 SDN CIKAREO 1
23 SDN CIKAREO 2 24 SEPT 2014 SDN CIKAREO 2
24 SDN NYALINDUNG 25 SEPT 2014 SDN NYALINDUNG
25 SDN CIPAMANYOAN 25 SEPT 2014 SDN NYALINDUNG
26 MIS NYALINDUNG 25 SEPT 2014 SDN NYALINDUNG
27 SDN CIMIRUN 26 SEPT 2014 SDN CIMIRUN
28 SDN BOJONGSALAM 27 SEPT 2014 SDN BOJONGSALAM
29 SDN CIMALELA 29 SEPT 2014 SDN CIMALELA
30 SDN TANJUNGJAYA 29 SEPT 2014 SDN TANJUNGJAYA
31 SDN CISURAT 30 SEPT 2014 SDN CISURAT
32 SDN SUKAMULYA 30 SEPT 2014 SDN SUKAMULYA
33 SDN CIMUNGKAL 6 OKT 2014 SDN CIMUNGKAL
34 SDN BANJARSARI 6 OKT 2014 SDN BANJARSARI
35 SDN SUKAMANAH 6 OKT 2014 SDN SUKAMANAH
36 SDN CILANDAK 7 OKT 2014 SDN CILANDAK
37 SDN PASIRMASIGIT 8 OKT 2014 SDN PASIRMASIGIT
38 SDN SUNDULAN 8 OKT 2014 SDN SUNDULAN
39 SDN GANJARTEMU 9 OKT 2014 SDN GANJARTEMU
40 SDN SUKASARI 9 OKT 2014 SDN SUKASARI
41 MIS CIHIRUNG 9 OKT 2014 MIS CIHIRUNG
42 TK MEKAR ASIH 10 OKT 2014 TK MEKAR ASIH
43 SMK YASPRI 11 OKT 2014 SMK YASPRI
44 TK PURWAWINAYA 12 OKT 2014 TK PURWAWINAYA
45 SDN CIPUNAGARA 13 OKT 2014 SDN CIPUNAGARA