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DATA WARGA PSHT RANTING PRINGGASELA

1. Nama : ...............................................................................................

a. Nama lengkap : ...............................................................................................

b. Nama panggilan : ...............................................................................................

2. Nomor induk warga : .............................................................................................

3. Tempat/Tanggal lahir : .............................................................................................

4. Alamat : ..........................................................................................

5. Jenis kelamin : .............................................................................................

6. Agama : .................................................................................................

7. Latihan/Rayon : ..................................................................................................

a. Nama rayon : .................................................................................................

b. Alamat : ...............................................................................................

c. Pelatih tetap : .................................................................................................

8. Ranting : .................................................................................................

9. Warga tahun : ................................................................................................

10. Tempat/Tanggal pengesahan : .................................................................................................

11. Oang tua : .................................................................................................

a. Nama ayah : .................................................................................................

b. Nama Ibu : ...............................................................................................

c. Alamat : ..............................................................................................

Rempung,.....................................
Ketua Perasaudaraan “Setia Hati Terate”
Ranting Pringgasela,

ZAINURI
NIW : 2011 174 0032

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