PORTOFOLIO V

Status Complex Partial Seizure ec Post Stroke Epilepsi

No. ID dan Nama Peserta : dr. Vania Azalia Gunawan, S.Ked

No. ID dan Nama Wahana : RS Kamar Medika
Topik : Gawat Darurat
Tanggal Kasus : 14 April 2019 (pk.12.30 WIB)
Nama Pasien : Ny. S No. RM : 160670XX
Tanggal Presentasi : - Pendamping: dr. Tutut, dr. Rina
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Perempuan, 45 thn, kejang, Status Complex Partial Seizure ec Post Stroke Epilepsi
Tujuan :
Memperdalam pengetahuan hingga tingkat manajemen pada kasus status complex partial seizure
ec post stroke epilepsi
Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi & E-mail Pos
diskusi
Data Pasien Ny.S/ perempuan/ 45 tahun No. Registrasi :
160670XX
Nama Klinik : RS Kamar Medika Mojokerto
Anamnesa
Keluhan Utama : kejang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke UGD RS Kamar Medika dengan keluhan kejang sejak 1 jam yang
lalu. Kejang berupa kaku dan gerakan menghentak-hentak pada tangan dan kaki kanan,
disertai kedua mata melirik ke kanan atas. Selama kejang, pasien tidak sadar dan tidak bisa
diajak bicara. Lidah tidak tergigit dan tidak keluar busa dari mulut pasien. Kejang terjadi
mendadak ketika sedang istirahat, tanpa provokasi dan gejala awal sebelumnya. Setelah
kejang berhenti, pasien tampak bingung dan gaduh gelisah. Keluhan nyeri kepala dan mual
muntah sebelumnya disangkal. Keluhan demam disangkal. BAB dan BAK dalam batas
normal. Riwayat trauma kepala sebelumnya disangkal.
Selain kejang, pasien memiliki luka di tangan kanan sejak 1 bulan sebelum MRS.
Awalnya luka berukuran kecil karena digaruk oleh pasien, kemudian semakin meluas dan
 menyebabkan tangan menjadi bengkak dan mengeluarkan nanah. Keluhan disertai nyeri
cekot-cekot. Jaringan kulit disekitarnya memerah dan terasa panas. Pasien sudah berobat ke
poli Bedah RSKM dan telah dilakukan operasi debridement. Pasien rutin berobat ke poli
Bedah RSKM 1 minggu sekali.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mempunyai riwayat kejang sejak 2 bulan SMRS. Kejang berupa gerakan
menghentak-hentak pada tangan dan kaki kanan, disertai mata melirik ke kanan atas serta
penurunan kesadaran. Tidak ada perubahan pola kejang. Kejang biasanya berlangsung
sekitar 1-2 menit kemudian berhenti sendiri. Setelah kejang, pasien sering kali tertidur.
Dalam 1 bulan, kejang bisa kambuh sekitar 2-3x. Pasien tidak pernah berobat untuk
keluhan kejang.
Pasien mempunyai riwayat stroke 2 tahun yang lalu dengan kelemahan pada tubuh sisi
sebelah kanan. Saat itu pasien MRS di RSKM dan beberapa kali rutin kontrol ke poli Saraf
RSKM. 6 bulan terakhir pasien tidak kontrol.
Pasien juga menderita hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, tetapi tidak rutin berobat.
Menurut anak pasien, tekanan darah pasien paling tinggi sekitar 180. Pasien rutin minum
obat anti hipertensi sejak stroke 2 tahun yang lalu, 6 bulan terakhir tidak minum obat
karena mengaku tensi tidak tinggi.
Riwayat diabetes mellitus disangkal.
Riwayat alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga tidak ada yang mengalami hal serupa. Riwayat diabetes mellitus dan riwayat
darah tinggi di keluarga disangkal. Riwayat stroke dalam keluarga disangkal, riwayat
penyakit jantung disangkal, riwayat mati mendadak juga disangkal.

Pemeriksaan Fisik (14/04/2019) (UGD)

Vital Sign :
TD : 220/140 Nadi : 150 x/menit, baik, isi cukup T : 39,2˚ C RR : 28x/menit
KU : lemah Kesadaran : GCS 325
Status generalis
Kepala/Leher : anemia – ikterus – sianosis – dyspnea –
Thorax :
Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : Inspeksi: pergerakan dada kiri dan kanan simetris,
Palpasi: dbn
Perkusi: sonor (+/+)
Auskultasi: vesikuler (+ /+), ronchi (-/-), wheezing (-/-).
Abdomen : Inspeksi: Soepel
Perkusi: timpani
Palpasi : Nyeri tekan (+) pada epigastrium, defans muskuler (-)
Auskultasi: Bising usus normal
Ext : akral hangat (+) pada keempat ekstremitas, edema (-)

Status Neurologis
Kesan umum : Cukup
Kesadaran : GCS 3-2-5
Meningeal Sign : kaku kuduk (-), Brudzinski I-IV (-) kernig (-)
Nervus Cranialis
I : tidak dapat dievaluasi
II : tidak dapat dievaluasi
III, IV, VI : ptosis -, pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, reflex cahaya +/+
V : tidak dapat dievaluasi
VII : facial palsy (-)
VIII : tidak dapat dievaluasi
IX, X : tidak dapat dievaluasi
XI : tidak dapat dievaluasi
XII : tidak dapat dievaluasi

Pemeriksaan Cerebellar : tidak dievaluasi

Sensoris : tidak dapat dievaluasi
Motoris : kesan lateralisasi ke kanan
 Reflex Fisiologis : BPR = +2/+2
TPR = +2/+2
KPR = +2/+2
APR = +2/+2
Reflex Patologis : Babinski = -/-
Chaddock = -/-
Hoffmann = -/-
Tromner = -/-
Openheim = +/-
Reflex primitive : tidak dievaluasi
Sistem Saraf Otonom : dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (14/04/19)
 Hb = 10,4 g/dl (↓)
 WBC = 20,5 x 103 µL (↑)
 RBC = 5,49 x 106 µL
 Hct = 37,2%
 Plt = 602 x 103 µL (↑)
 MCV = 67,8 fl (↓)
 MCH = 18,9 pg (↓)
 MCHC = 27,9 g/dl (↓)
 RDW = 19,8%
 MPV = 8,2 fl
 Limfo% = 17,7%
 Gran% = 78,10% (↑)

Kimia Klinik
Glukosa darah 247 mg/dl
Kolesterol total 236 mg/dl
 Trigliserida 189 mg/dl

EKG

Sinus takikardi 150x/menit.

XRAY THORAX AP

Cor dan pulmo dalam batas normal.

Diagnosa
- Status complex partial seizure ec post stroke epilepsi dd ensefalitis dd ensefalopati sepsis
dd ensefalopati hipertensi
- Hipertensi emergensi
- Sepsis
- Selulitis manus dextra
- Stress-induced hiperglikemi
- Dislipidemia
- Anemia hipokromik mikrositik

Tatalaksana :
- MRS
- Hentikan kejang
- Oksigen simple mask 8 lpm
- IVFD NS 14 tpm
- Konsul SpS

Konsul Spesialis :
- MRS HCU
- Hentikan kejang
- Oksigen simple mask 8 lpm
- Infus NS 20 tpm
- Loading phenytoin 400 mg dalam 200 cc PZ dalam 30 menit dilanjut maintenance
phenytoin 3x100 mg dalam 20 cc PZ
- Inj. Diazepam 1A bila kejang
- Inj. Citicholin 3x500 mg
- Nicardipin pump mulai 0,5 mcg/kgBB, target TDS < 180 mmHg
- Inj. Metamizole 3x1A
- Inj. Ceftriaxone 2x2 gram
- Glimepirid 2 mg-0-0
- Atorvastatin 0-0-20 mg
- Pasang NGT: diet sonde diabetasol 6x200 cc
- Pasang folley kateter