BERKAS USULAN PRAMUKA GARUDA

GOLONGAN ...............

(Warna Lambang disesuaikan dengan tingkat golongan)

DISUSUN OLEH :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Gugus Depan :
4. Pangkalan :

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING ................
KWARTIR CABANG POHUWATO
TAHUN 2020

1
 USULAN PRAMUKA GARUDA
Nomor urut yang diusulkan :

Lampiran Surat usul nomor :

Model : 01/MIN1/TPG

USUL PEMBERIAN TANDA PRAMUKA GARUDA GERAKAN PRAMUKA

KEPUTUSAN KWARTIR NASIONAL GERAKAN PRAMUKA

NOMOR : 101 TAHUN 1984

PETUNJUK PENYELENGGARAAN PRAMUKA GARUDA

1. Tanda Penghargaan berupa : Pramuka Garuda

2. Nama Lengkap : ………………………………………………….

3. Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………….

4. Jabatan dalam kepramukaan : ………………………………………………….

5. Jabatan pokok di luar kepramukaan : ………………………………………………….
6. Diangkat / dikukuhkan sebagai : ………………………………………………….
anggota Gerakan Pramuka

2
7. Bangsa :
………………………………………………….

8. Agama :
………………………………………………….

9. Golongan Darah :
………………………………………………….

10. Nama Orang Tua/Wali :

………………………………………………….

11. Alamat :
………………………………………………….

12. Pendidikan :
a. Umum :
………………………………………………….

b. Kepramukaan :
………………………………………………….

c. Lainnya :
………………………………………………….

13. Syarat-syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan
14. Riwayat Jabatan dalam

No Jabatan Tempat Keterangan

1.
2.
3.

15. Uraian perbuatan prilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi teladan /
dapat diisi dikertas lainnya.
a.

b.

16. Tanda Penghargaan / Kehormatan dari Gerakan Pramuka dan di luar Gerakan
Pramuka yang telah dimiliki :

No. Jenis/Macam Dari Tanggal Penerimaan

1.
2.
3.

17. Keterangan-keterangan lain yang perlu

disampaikan : a.
b.

…………….., ……………….2020

Ketua Gugusdepan Pengusul,

…………………………. ………………………..

NTA. ………………….. NTA. …………………..

3
 LEMBAR IDENTITAS DAN PENGESAHAN
BERKAS USULAN PRAMUKA GARUDA GOLONGAN .................

1. NTA Pramuka : Jenis Kelamin : L/P*

2. Nama Lengkap :
3. Tempat lahir : Tgl/Bulan/Tahun :
4. Golongan Darah :
5. Gugus Depan :
6. Pangkalan :
7. No HP/WA :
8. Nama Pembina :
9. No HP/WA :

DISAHKAN DI : ........................
PADA TANGGAL : .................... 2020

TIM PENILAI
KETUA GUDEP PEMBINA SATUAN

…………………………………….. ……………………………………..

ORANG TUA/ WALI ANDALAN RANTING URUSAN PRAMUKA

................

…………………………………….. .............................................

MENGETAHUI TOKOH MASYARAKAT

KETUA KWARRAN ................ (KETUA RT)

................................................ ……………………………………..

4
REKOMENDASI TIM PENILAI :
…………………………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………………………
….

LEMBAR VALIDASI
BERKAS USULAN PRAMUKA GARUDA GOLONGAN ..........................

1. NTA Pramuka : Jenis Kelamin : L/P*

2. Nama Lengkap :
3. Tempat lahir : Tgl/Bulan/Tahun :
4. Golongan Darah :
5. Gugus Depan :
6. Pangkalan :

DISAHKAN DI : ........................
PADA TANGGAL : ...................... 2020

TIM VALIDASI KWARCAB POHUWATO

NAMA JABATAN TANDA TANGAN

CATATAN VALIDASI :
…………………………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………………………
….

5
…………………………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………………………
….

6
 TRI SATYA

”Demi kehormatanku aku berjanji akan bersungguh-sungguh menjalankan kewajibanku

terhadap Tuhan Yang Maha Esa dan Negara Kesatuan Republik Indonesia, mengamalkan
Pancasila, menolong sesama hidup, dan ikut serta membangun masyarakat, serta
menepati Dasadarma”.

DASA DHARMA

1. Takwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

2. Cinta alam dan kasih sayang sesama manusia.
3. Patriot yang sopan dan kesatria.
4. Patuh dan suka bermusyawarah
5. Rela menolong dan tabah.
6. Rajin, terampil, dan gembira.
7. Hemat, cermat, dan bersahaja.
8. Disiplin, berani, dan setia.
9. Bertanggungjawab dan dapat dipercaya.
10. Suci dalam pikiran, perkataan, dan perbuatan

7
 KATA PENGANTAR
Puji sukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, bahwa Gerakan Pramuka adalah sebagai
wadah untuk membina genarasi muda dan merupakan salah satu bahan pendidikan diluar sekolah
sehigga dapat memberikan dorongan saya terutama untuk meningkatkan keterampilan, keamanan,
disiplin dan bertanggung jawab terhadap segala perbuatan yang saya miliki dan dilakukan sehari-
hari, baik, disekolah dirumah dan di lingkungan masyarakat.
Saya sebagai generasi penerus bagsa hendak mencoba dan melakukan sebagai aktifitas
yang menunjang pendidikan sekolah dan dapat mengembangkan bakat dan niat dalam Gerakan
Pramuka, sehingga saya dapat meneruskan cita-cita bangsa dan negara yang tercinta.
Untuk itu saya perlu menyusun persyaratan dalam bentuk kliping /viper untuk dijadikan sebagai
bahan pertimbangan Penilaian dan Penetapan saya sebagai Pramuka ........... Garuda.
Ucapan terimakasih yang tak terhingga kami haturkan kepada :
1. Kak ……………….selaku Ketua Gudep ………..
2. Kak ……………….selaku Pembina Satuan
3. Kak ................... selaku Ka Kwarran ...................
4. Kak …………….Selaku TIM Penilai 1
5. Kak …………….Selaku TIM Penilai 2
6. Kak …………….Selaku TIM Penilai 3
7. Kak …………….Selaku TIM Penilai 4
8. Kak …………….Selaku TIM Penilai 5
Dan kepada semua pihak yang telah memberikan dukungannya kepada saya. Akhirnya saya
berharap bahwa saya dapat ditetapkan sebagai Pramuak Garuda.

Penyusun,

…………………………

8
 DAFTAR ISI

1. Halaman Judul
2. Lembar Identitas dan Pengesahan
3. Lembar Validasi
4. Tri Satya Dan Dasa Dharma
5. Kata Pengantar
6. Daftar Isi
7. Data Pribadi
8. Surat Keterangan Orang Tua Wali
9. Surat Keterangan Sekolah
10. Surat Keterangan RT Di Lingkungan
11. Surat Permohonan Gudep Ke Kwarcab
12. Surat Mandat Dari Gudep
13. Foto Copy Akte Kelahiran
14. Foto Copy Sku
15. Foto Copy Tanda Lulus Sku
16. Foto Copy Tanda Lulus Skk Wajib Dan Pilihan
17. Syarat-Syarat Pramuka Garuda Golongan ............. Sesuai Sk Kwarnas No. 038 Th. 2017
18. Uraian Kegiatan
19. Foto Copy Tabungan
20. Foto Copy Piagam-Piagam / Sertifikat
21. Penutup

9
 DATA PRIBADI

1. Nama lengkap :
2. Nama panggilan :
3. Nomor Tanda Anggota :
4. Tempat Tanggal Lahir :
5. Alamat :
…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………
6. Pendidikan :
a. SD : ………………………………… Lulus Tahun ………………..
b. SMP :………………………………… Lulus Tahun ………………..
7. Agama : ............
8. Anak ke : Dari : Bersaudara
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : …………………… Pekerjaan : ……………………
b. Ibu : …………………… Pekerjaan : ……………………
10. Golongan Darah : .......
11. Di lantik sebagai Pramuka
No. Kecakapan Dilantik Tahun Jumlah TKK yang
Umum dimiliki
1. Siaga Mula Bantua Tata

2. Penggalang Ramu Rakit Terap

3. Penegak Bantara Laksana -

12. Pendidikan Formal

a. Siaga : SD/MI …….TAHUN ……………
b. Penggalang : SMP/MTS…….TAHUN ……………
c. Penegak : SMA/SMK/MA ...............TAHUN.............

13. Syarat-syarat yag telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan

a. Telah dilantik sebagai .......................
b. …
c. ..
d. ..

14. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan menonjol dan patut menjadi teladan

10
a. Menjadi contoh yang baik dalam masyarakat
b. …
c. ..
d. ..

Pohuwato, 2020
Pengusul

……………………

11
 SURAT KETERANGAN ORANG TUA/ WALI

Yang bertandatangan di bawah ini orang tua dari :

Nama :
Tempat /tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Anak tersebut menurut pengetahuan kami selaku orang tua benar-benar telah melakukan
pekerjaan membantu orang tua dengan sungguh-sungguh antara lain :
- Merapihkan ruangan
- Merapihkan halaman
- Mencuci pakaian
- Mencuci piring
- Mengepel lantai
Pekerjaan ini dilakukan apabila orang tua sedang atau tidak dirumah. Selain dari itu , anak
ini pun menjadi contoh bagi kawan-kawannya dengan sikap yang disiplin dan tingkah laku
yang baik dilingkungannya .
Dengan demikian kami selaku orang tua mengijinkan sekaligus merestui permohonan atas
anak kami sebagai Pramuka Garuda .

Pohuwato, ………………………2020
Orang tua ,

……………………………………..

12
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH....................................................
Alamat..........................................................

SURAT KETERANGAN
Nsm : 0002416785

Kepala Sekolah .......................................... Kabupaten Pohuwato, menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Sekolah :
Kelas :
Jabatan Pramuka :
Nama tersebut adalah siswa sekolah kami yang telah menjadi contoh/ tauladan yang baik
bagi teman – temanya di sekolah dan selama pemantauan kami anak tersebut belum
pernah terlibat tindak kejahatan / obat – obatan terlarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dapat di ketahui sebagaimana mestinya

Pohuwato, 2020
Kepala .............................
Selaku Ka.Mabigus

……………………………………………….

13
 SURAT KETERANGAN RT DI LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami selaku RT............... Desa/Kelurahan ...........
Kecamatan ........... dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat /tanggal lahir :
Agama :
Jenis kelamin :
Nama tersebut mengajukan permohonan untuk melengkapi persyaratan Pramuka Garuda
yang berpangkalan di .................. Dengan demikian nama tersebut telah di uji dan di
bimbing sesuai dengan kemampuan yang di miliki sebagai hasil konsultasi dari pihak
warga terutama di lingkungan masyarakat setempat .
Kami ketua RT................. mengijinkan sekaligus menyetujui nama tersebut untuk di lantik
menjadi pramuka Garuda .
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
Pohuwato……………..2020
Ketua RT

...........................

14
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUSDEPAN ...........................
PANGKALAN .........................................
JALAN ...............................................
................................, ..................2020
Nomor :
Lamp : 1(satu) bundel
Prihal : Pengajuan Pramuka Garuda

Yang Terhormat,
Ketua Kwartir Cabang Pohuwato
Di
Marisa

Salam Pramuka
Dengan ini kami pembina Gudep ................... pangkalan ............................, mengajukan
anggota kami
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Nama Ibu :
Untuk di tetapkan menjadi Siaga/Penggalang/Penegak Garuda untuk kemudian diberi
tanda penghargaan Pramuka Garuda pada Upacara Hari Pramuka ke........ Tahun 2020
yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Demikian pengajuan ini kami sampaikan ,atas perhatian dan dukungan kakak kami
ucapkan terimakasih
Satyaku KuDharmakan Dharmaku KuBhaktikan
Pembina Pramuka Putera Pembina Pramuka Puteri

…………………….. ……………………..
Mengetahui
Ka Kwaran Ka Mabigus
.................. ...................

.................... ................

15
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUSDEPAN................................
PANGKALAN...........................................
JALAN .......................................

SURAT MANDAT
Nomor :

Pertimbanga : Bahwa Anggota Pramuka Siaga/Penggalang/Penegak atas nama

n ………………….telah melaksanakan dengan sungguh-sungguh
segala tugas dan prosoes pencapaian Pramuka Garuda, sehingga
kami anggap yang bersangkutan layak untuk mendapatkan Tanda
Pramuka Garuda;

Dasar : Surat Keputusan Kwartir Nasional Nomor 038 Tahun 2017 Tentang
Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda

Ketua Mabigus ................................................

Kepada :
Nama :
NTA :
Gudep :
Pangkalan :

Untuk : Mengajukan diri agar ditetapkan sebagai Pramuka Garuda

Lain-lain : Persiapkan dengan sebaik-baiknya.

Diekeluarkan di .........................
Pada tanggal, 2020

Mabigus .......................
Ketua,

……………………………………..

Tembusan Kepada Yth.

1. Ketua Kwarcab Pohuwato
2. Kapusdiklatcab Pohuwato
3. Camat ................... selaku Ka Mabiran
4. Pembina Satuan
5. Yang bersangkutan

16
FOTO COPY AKTE KELAHIRAN

17
FOTO COPY SKU

18
FOTO COPY TANDA LULUS SKU

19
FOTO COPY TANDA LULUS SKK WAJIB DAN PILIHAN

20
 LEMBAR PENIAIAN PRAMUKA GARUDA
GOLONGAN SIAGA

NAMA : .........................................
PANGKALAN : .........................................
KWARRAN : .........................................
PUTRA /PUTRI *) : .........................................
GUDEP : .........................................
NTAP : .........................................

BUKTI FISIK
NO. SYARAT TANGGAL PARAF
LAINNYA
1. Menjadi contoh yang baik dalam
Perindukan Siaga, di rumah, di
sekolah atau di lingkungan
pergaulannya, sesuai dengan isi
Dwisatya dan Dwidarma.
2. Telah menyelesaikan SKU tingkat
Siaga Tata.
3. Telah memiliki Tanda Kecakapan
Khusus untuk Pramuka Siaga,
sedikit-dikitnya enam macam dari
tiga bidang Tanda Kecakapan
Khusus.
4. Dapat menunjukkan hasta karya
buatannya sendiri
sedikit-dikitnya sembilan
macam dengan
menggunakan sedikit - dikitnya
tiga macam bahan.
5. Pernah mengikuti Pesta Siaga,
sedikitnya dua kali.
6. Dapat membuktikan dirinya sebagai
penabung
yang rajin dan teratur.
7. Dapat mempertunjukkan
kecakapannya di depan umum
dalam salah satu bidang seni
budaya.

Mengetahui

Ketua Mabigus........ Pembina Putra Pembina Putri

.................................. ........................ .........................

21
 LEMBAR PENIAIAN PRAMUKA GARUDA
GOLONGAN PENGGALANG

NAMA : .........................................
PANGKALAN : .........................................
KWARRAN : .........................................
PUTRA /PUTRI *) : .........................................
GUDEP : .........................................
NTAP : .........................................

BUKTI FISIK
NO. SYARAT TANGGAL PARAF
LAINNYA
1. Menjadi contoh yang baik dalam Pasukan
Penggalang, di rumah, di sekolah atau di
lingkungan pergaulannya, sesuai dengan isi
Trisatya dan Dasadarma.
2. Telah Menyelesaikan SKU tingkat Penggala
Terap. ng
3. Telah memiliki Tanda Kecakapan Khusus untuk
Pramuka Penggalang, sedikit-dikitnya sepuluh
macam dari tiga bidang Tanda Kecakapan
Khusus, sedikitnya satu macam TKK tingkat
Utama dan dua macam TKK tingkat Madya,
yaitu :
1. Lima buah TKK wajib yang dipilih di antara :
1) TKK Pertolongan Pertama Pada
Kecelakaan.
2) TKK Pengatur Rumah
3) TKK Juru Masak.
4) TKK Berkemah.
5) TKK Penabung.
6) TKK Penjahit.
7) TKK Juru Kebun
8) TKK Pengaman Kampung
9) TKK Pengamat
10) TKK Bidang Olah Raga, misalnya
gerak jalan, berenang, dan lain-lain
2. Lima buah TKK pilihan, yang dapat dipilih di
antara TKK yang telah ditetapkan dengan
Keputusan Kwartir Nasional Gerakan
Pramuka.
4. Dapat menunjukkan hasta karya buatannya
sendiri
Sedikit - dikitnya sepuluh macam
dengan menggunakan sedikit
- dikitnya lima macam bahan.
5. Pernah mengikuti Jambore, Perkemahan, Bakti
dan Lomba Tingkat.
6. Dapat membuktikan dirinya sebagai penabung
yang
rajin dan teratur.
7. Dapat mempertunjukkan kecakapannya di depan
umum dalam salah satu bidang seni budaya.
8. Dapat menjalankan salah satu cabang olah raga,
misalnya atletik, renang, senam, bela diri, gerak
jalan atau cabang olah raga lainnya.
9. Telah mengikuti kegiatan pengabdian masyarakat.

Mengetahui

Ketua Mabigus........ Pembina Putra Pembina Putri

............................. ........................ .........................

22
 LEMBAR PENIAIAN PRAMUKA GARUDA
GOLONGAN PENEGAK

NAMA : .........................................
PANGKALAN : .........................................
KWARRAN : .........................................
PUTRA /PUTRI *) : .........................................
GUDEP : .........................................
NTAP : .........................................

BUKTI FISIK
NO. SYARAT TANGGAL PARAF
LAINNYA
1.Menjadi contoh yang baik dalam gugusdepan, di
rumah, di sekolah, di tempat kerja atau di dalam
masyarakat, sesuai dengan isi Trisatya dan
Dasadarma.
2. Memahami Undang-undang Dasar 1945.
3. Telah menyelesaikan SKU tingkat Penegak Laksana.
4. Telah memiliki Tanda Kecakapan Khusus untuk
Pramuka Penegak, sedikit-dikitnya sepuluh macam
dari tiga bidang Tanda Kecakapan Khusus,
sedikitnya satu macam TKK tingkat Utama dan dua
macam TKK tingkat Madya, yaitu :
1. Lima buah TKK wajib yang dipilih di antara :
1) TKK Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan.
2) TKK Pengatur Rumah
3) TKK Juru Masak.
4) TKK Berkemah.
5) TKK Penabung.
6) TKK Penjahit.
7) TKK Juru Kebun
8) TKK Pengaman Kampung
9) TKK Pengamat
10) TKK Bidang Olah Raga, misalnya gerak
jalan, berenang, dan lain-lain.
2. Lima buah TKK pilihan, yang dapat dipilih di
antara TKK yang telah ditetapkan dengan
Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka.
5. Sedikit-dikitnya sudah tiga kali mengikuti
pertemuan-pertemuan Pramuka untuk golongan
Penegak, di tingkat ranting, cabang, daerah,
nasional atau internasional.
6. Tergabung dalam Satuan Karya, dan dapat
menyelenggarakan suatu proyek produktif yang
bersifat perorangan atau bersifat bersama, sesuai
dengan Satuan Karya yang diikutinya.
7. Dapat membuktikan dirinya sebagai penabung
Tabanas yang rajin dan teratur.
8. Dapat mempertunjukkan kecakapannya di depan
umum dalam salah satu bidang seni budaya, atau
membantu menyelenggarakan pertunjukan
kesenian.
9. Dapat menjalankan dan memimpin salah satu
cabang olah raga, yang dipilih dari cabang olahraga
atletik, renang, senam, bela diri, gerak jalan atau
cabang olah raga lainnya.
10. Pernah ikut serta dalam kegiatan memikirkan,
merencanakan, melaksanakan dan menilai kegiatan
pembangunan masyarakat di lingkungannya.
Mengetahui

Ketua Mabigus........ Pembina Putra Pembina Putri

................................. ...................... .................................................

...... ........................ ....

23
 URAIAN KEGIATAN
No. Waktu Kegiatan yang telah dilaksanakan Keterangan
1. 13 Juni 2017 Jam 13.00-15.00 Ujia SKK Berkemah Tingkat UTama…. Telah di uji dan behasil
Dst Dst. Dst. Dst.
.

Mengetahui Pembina Putera Pembina Puteri

Ketua Mabigus

………………………………….. ………………………………….. …………………………………..

24
FOTO COPY TABUNGAN

25
FOTO COPY PIAGAM-PIAGAM / SERTIFIKAT

26
 PAS FOTO

WARNA WARNA WARNA

UKURAN UKURAN UKURAN

3X4 3X4 3X4

27
 PENUTUP

Demikian berkas usulan Penetapan dan Penganugerahan Pramuka

Siaga/Penggalang/Penegak Garuda ini disusun dengan sebaik-baiknya sebagai bentuk
upaya dan usaha kami untuk mencapai Pramuka Siaga/Penggalang/Penegak Garuda.
Besar harapan penyusun akan terkabulnya usulan penetapan dan
penganugerahan Pramuka Siaga/Penggalang/Penegak Garuda ini. Tidak lupa kami
ucapkan terima kasih yang setulus-tulusnya kepada semua pihak yang sudah
memberikan motivasi sehingga penyusun dapat menyelesaiakn syarat Pramuak
Garuda.

Salam Pramuka.
Satyaku Ku Dharamakan Dharmaku Ku Bhaktikan

28