PENDAHULUAN

Pemeriksaan ginekologik pada seorang perempuan memerlukan perhatian khusus

dari dokter pemeriksa. Seorang perempuan yang mengajukan hal-hal yang berhubungan
dengan alat kelaminnya, cenderung menunjukkan gejala-gejala kecemasan, kegelisahan, rasa
takut, dan rasa malu, sehingga saat menghadapi seorang penderita ginekologik, terttama
pada pemeriksaan pertama kali, yang sangat diperlukan adalah pengertian (simpati),
kesabaran, dan sikap yang menimbulkan kepercayaan.l-3
Untuk mengurangi/menghilangkan rasa malu penderita, sebaiknya anamnesis diambil
tanpa hadirnya orang lain. Waktu dilakukan pemeriksaan, sebaiknya dokter didampingi oleh
seorang pembantu perempuan, contohnya adalah seorang suster. Bila penderita adalah
seorang gadis muda belia dan anak kecil, ia perlu didampingi oleh ibu atau keluarga
terdekatnya.l

Dalam anamnesis, penderita perlu diberi kesempatan untuk mengutarakan

keluhankeluhannya secara spontan; baru kemudian ditanyakan gejala-gejala tertentu yang
menuju ke arah kemungkinan diagnosis. Simptomatologi penyakit ginekologik untuk bagian
terbesar berkisar antara 3 gejala pokok, yait:u (1) perdarahan; (2) rasa nyeri; (3)
benjolan. Selama anamnesis pemeriksa juga sudah mempunyai kesempatan untuk
memperhatikan pasien, misalnya mengenai pertumbuhan rambut muka dan kepala, atau
tinggi rendah suara.l-3

I. ANAMNESIS
Secara rutin ditanyakan; urutan penderita, sudah menikah atau belum, paritas, siklus
haid, penyakit yang pernah diderita, terutama kelainan ginekologik serta pengobatannya,
dan operasi yang dialami. l

a. Riwayat Penyakit Umum

Perlu ditanyakan apakah penderita pernah menderita penyakit berat, seperti penyakit
tuberkulosis, penyakit jantung, riwayat penyakit ginjal, penyakit darah, diabetes mellitus,
dan penyakit jiwa, untuk penyakit jiwa perlu cara berkomunikasi sendiri. fuwayat operasi
non-ginekologik perlu juga diperhatikan, misainya strumektomi, mammektomi,
dan apendektomi.l

1
 b. Riwayat Obstetrik
Perlu diketahui riwayat kehamilan sebelumnya apakah berakhir dengan keguguran,
ataukah berakhir dengan persalinan; apakah persalinannya normal, diselesaikan dengan
tindakan atau dengan operasi, dan bagaimana nasib anaknya. Infeksi nifas dan kuretase
dapat menjadi sumber infeksi panggul menahun dan kemandulan. Dalam hal infertilitas
perlu diketahui apakah itu disengaja akibat pengguflaan cara-cara kontrasepsi dan cara
apa yang digunakan, ataukah perempuan tidak menjadi hamil secara alamiah.l'2
Jika perempuan tersebut pernah mengalami keguguran, perlu diketahui apakah
disengaja atau spontan. Perlu juga ditanyakan banyaknya perdarahan dan apakah telah
dilakukan kuretase.1,2

c. Riwayat Ginekologik
Riwayat penyakit/kelainan ginekologik serta pengobatannya dapat memberikan
keterangan penting, tenrtama operasi yang pernah dialami. Apabila penderita pernah
diperiksa oleh dokter lain, tanyakan juga hasil-hasil pemeriksaan dan pendapat dokter itu.
Tidak jarang perempuan di Indonesia pernah memeriksakan dirinya di luar negeri dan
membawa pulang hasil-hasil pemeriksaan.l-3

d. Riwayat Haid
Haid merupakan hal yang sangat penting dalam kehidupan seorang perempuan. Perlu
diketahui menarke, siklus teratur atau tidak, lama haid, banyaknya darah waktu haid,
disertai nyeri atar tidak dan menopause.l-3
Selalu harus ditanyakan tanggal haid terakhir yang masih normal. Jika haid
terakhirnya tidak jelas normal, maka perlu ditanyakan tanggal haid sebeium itu. Dengan cara
demikian, dicari apakah haid pertama lambat ataukah dia mengalami gangguan haid
seperti amenorea.1'2

e. Keluhan Sekarang
Mendengar keluhan penderita sangat penting untuk pemeriksaan. Pertanyaan yang
sangatsederhana seperti "untuk apa datang kemari?" ata:u"apa keluhan ibu?" dapat
memberikanketerangan banyak ke arah diagnosis. Misalnya, apabila seorang perempuan
mengatakan bahwa ia mengeluarkan darah dari kemaluan setelah haid terlambat, bahwa
peranakannya turun/keluar, bahwa ia mengalami perdarahan teratur dan berbau busuk,

2
maka dalam hal demikian kiranya tidaklah sulit untuk menduga kelainan apa yang sedang
dialami oleh penderita, seperti abortus, prolaps, dan karsinoma serviks uteri. Namun,
pemeriksaan lebih lanjut harus tetap dilakukan karena diagnosis tidak boleh semata-
mata berdasarkan anamnesis saja.1,3

f. Perdarahan
Perdarahan yang sifatnya tidak normal sering dijumpai. Perlu ditanyakan apakah
perdarahan
itu ada hubungannya dengan siklus haid atau tidak; banyaknya dan lamanya
perdarahan. Jadi, perlu diketahui apakah yang sedang dihadapi itu, menoragia, "spoeting"
hipermenorea, polimenorea, hipomenorea, oligomenorea ataukah metroragia.
Perdarahan yang didahului oleh haid yang terlambat biasanya disebabkan oleh
abortus, kehamilan mola, atau kehamilan ektopik. Walaupun demikian, kemungkinan
perdarahan karena polip, erosi portio, dan karsinoma serviks tidak dapat disingkirkan begitu
saja tanpa pemeriksaan yang teliti.1,2
Perdarahan sewaktu atau setelah koitus dapat merupakan gejaia dini dari karsinoma
serviks uteri, walaupun itu dapat disebabkan pula oleh erosi portio, polip serviks, atau
,twlnws trawmatikum posboitum (himen robek disertai perdarahan dart arteri kecii dari
koitus pertama, atau pada permukaan forniks posterior).1
Perdarahan dalam menopause perlu mendapatkan perhatian khusus, karena gejala ini
mempunyai arti klinis yang penting. Penderita harus diperiksa secara sistematis dan
lengkap untuk menyingkirkan kemungkinan tumor ganas dari genitalia perempuan.
Metroragia merupakan gejalayang penting dari karsinoma serviks dan karsinoma korpus
uteri. Tumor ganas ovarium jarang disertai perdarahan, kecuali kadang-kadang pada
tumor sel granulosa dan sel teka.1,2
Selain oleh tumor ganas, perdarahan dalam menopause dapat pula disebabkan oleh
kelainan lain, seperti karunkula uretralis, vaginitis/endometritis senilis, perlukaan vagina
karena memakai pessarium yang terlalu lama, polip serviks uteri, atau erosi portio.l
Pemberian estrogen kombinasi dengan progesteron dalam klimakterium dan
menopause dapat pula menyebabkan perdarahan abnormal. Apabila diduga hal ini yang
terjadi, maka kemungkinan keganasan senantiasa harus dipikirkan dan disingkirkan.l,3

3
 g. Fluor Albus (Leukorea)
Fluor albus (leukorea) cukup mengganggu penderita baik fisik maupun mental. Sifat
dan banyaknya keputihan dapat memberikan petunjuk ke arah etiologinya. Perlu ditanyakan
sudah berapa lama keluhan itu, terjadinya secara terus-menerus atau hanya
pada waktu-waktu tertentu saja, seberapabanyaknya. apawarnanya,baunya, disertai
rasa gatal/nyeri atalu tidak.1,3
Secara fisiologis keluarnya getah yang berlebihan dari vulva (biasanya lendir) dapat
dijumpai (1) waktu ovulasi; (2) waktu menjelang dan setelah haid; (3) rangsangan seksual;
dan (4) dalam kehamilan. Akan tetapi, apabila perempuan tersebut merasa terganggu
dirinya, berganti celana beberapa kali sehari, apalagi bila keputihannya disertai
rasa nyeri atav gatul, maka dapat dipastikan itu merupakan keadaan patologis, yang me
merlukan pemeriksaan dan penanganan yang saksama.1,3
Fluor albus karena trikomoniasis dan kandidiasis hampir selalu disertai rasa gatal.
Demikian pula halnya dengan fluor albus karena diabetes mellitus, sedangkan vaginitis
senilis disertai rasa nyeri.1,3

h. Rasa Nyeri
Rasa nyeri di perut, panggul, pinggang, atat alat kelamin luar dapat merupakan gejala
dari beberapa kelainan ginekologik. Dalam menilai gejala ini dapat dialami kesulitan
karena faktor subjektivitas memegang peranan penting. Walaupun rasa nyerinya biasanya
hebat sesuai dengan beratnya penderitaan, dokter selalu harus waspada. Sukar
l<tranya untuk memastikan derajat nyeri tersebut, lebih-lebih apablla si penderita mempunyai
maksud atau kecendemngan untuk berpura-psra (simulasi) dengan tujuan untuk
menarik perhatian atau untuk menghindari keadaan atau kewajibanyang tidak disenangi.
1,3

Dismenorea yang dapat dirasakan di perut bawah atau di pinggang dapat bersifat
seperti mules-mules seperti ngilu, atau seperti ditusuk-tusuk. Mengenai hebatnya rasa
nyeri yang diderita, perlu ditanyakan apakah perempuan itu dapat melakukan pekerjaannya
sehari-hari ataukah dia sampai harus berbaring meminum obat-obat anti nyeri.
Rasa nyeri itu dapat timbul menjelang haid, sewaktu dan setelah haid selama satu dua
hari, atau lebih lama. Endometriosis hampir selalu disertai dismenorea. Umumnya
dismenorea disebabkab oleh endometriosis. l,3

4
 Dispareuni, rasa nyeri waktu bersanggama dapat disebabkan oleh kelainan organik
atau oleh faktor psikologis. Oleh karena itu, perlu dicari sebab-sebab organik, seperti
introitus vagina atau vagina terlampau sempit, peradangan atau perlukaan, dan kelainan
yang letaknya lebih dalam, misalnya adneksitis, parametritis, atau endometritis di
ligamentumsakrouterinum. Apabila semua kemungkinan itu dapat disingkirkan baru dapat
dipertimbangkan bahwa mungkin faktor psikologis memegang peranan, dan pemeriksaan
dilengkapi dengan pendekatan psikoanalitik, jikalau perlu oleh seorang psikolog
atau psikiater.1,3
Nyeri per-ut sering menyertai kelainan ginekologik yang dapat disebabkan oleh
kelainan letak uterus, neoplasma, dan terutama peradangan, baik yang mendadak maupun
yang menahun. Perlu ditanyakan lamanya, secara terus-menerus atau berkala, rasa
nyerinya (seperti ditusuk-tusuk, seperti mules dan ngilu), hebatnya dan lokalisasinya.
Kadang-kadang penderita dapat menunjuk secara tepat dengan jari tempat yang dirasanya
nyeri. Perasaan nyeri yang hebat diderita pada ruptur tuba, salpingo-ooforitis akuta,
dan putaran tangkai pada kistoma ovarii dan mioma subserosum. Pada abortus tuba
biasanya nyeri dirasakan seperti mules-mules dan berkala. Mioma uteri tanpa putaran
tangkai dapat disertai nyeri apabila terjadi degenerasi dan infeksi. Pen)alaran rasa nyeri
ke bahu sering dijumpai pada kehamilan ektopik yang terganggu.l,3
Nyeri pinggang bagian bawah diderita pada perernpuan yang mengalami parametritis
sebelumnya dengan akibat fibrosis di ligamentum kardinal dan ligamentum sakrouterina.
Lebih sering nyeri pinggang disebabkan oleh sebab lain, biasanya oieh kelainan
yang sifatnya ortopedik ten tama bila nyerinya dirasakan agak tinggi di atas vertebra
sakralis pertama, misalnya, pada hernia nukleus pulposus. Persalinan dengan forsep
dalam letak litotomi dan persalinan lama dalam kala dua sering mengakibatkan nyeri
pinggang yang disebabkan keletihan otot-otot ileosakral dan lumbosakral.l,3

i. Miksi
Keluhan dari saluran kemih sering menyertai kelainan ginekologik. Oleh karena itu
perlu ditanyakan rasa nyeri waktu berkemih, seringnya berkemih, retensio urin, berkemih
tidak lancar, atau tidak tertahan.l-3
Disuria, pada penderita uretritis dan sistitis merasa nyeri waktu berkemih atau sesudah
berkemih. Selain itu sistitis disertai pula oleh rasa tidak enak atau nyeri di daeruh
atas simfisis dan seringnya berkemih.l-3

5
 Retensio urin dapat dijumpai pada retrofleksio uteri gravidi inkarserata pada
kehamilan 16 minggu, dan pada mioma uteri dan kistoma ovarii besaryang mengisi rongga
panggul, kesukaran miksi dapat juga terjadi setelah persalinan baik oleh persalinan
yang spontan maupun yang dengan tindakan, dan setelah operasi vaginal, perineal, dan
rektal.1,2
Sistokel yang besar dengan atau tanpa prolapsus uteri disertai kesulitan miksi.
Kadang-kadang penderita harus menekan keras waktu berkemih, sehingga sistokelnya
lebih menonjol, atau bahkan tonjolan sistokel perlu didorong ke dalam lebih dulu
sebelum penderita dapat berkemih.1,3

Inkontinensia urin merupakan gejala fistula vesikovaginalis. Apabila fistulanya kecil,

si penderita baru ngompol jikalau kandung kemihnya penuh.1,3

Pada inkontinensia urin yang disebut stres inkontinensia, penderita dapat menahan
keluarnya air seni. Akan tetapi, apabila tekanan intraabdominal meningkat (misalnya
waktu batuk, bersin, tertawa keras, mengangkat barang berat), maka menetesnya air
kemih keluar tidak dapat dikuasai lagi. Gejala ini dapat dijumpai pada sistokel dan orifisium
uretra internum yang terlampau 1ebar.1,3
Sering buang air kecil dapat dijumpai dalam kehamilan tua menjelang kelahiran anak,
peradangan saluran kemih disertai gejala sering berkemih, yang juga dijumpai pada
prolaps uteri dan pada tumor dalam panggul yang menekan kandung kemih.1,3

j. Defekasi
Beberapa penyakit yang berasal dari rektum dan kolon sigmoid sering menimbulkan
kesulitan dalam diagnosis penyakit ginekologik. Misalnya, divertikulitis dan karsinoma
sigmoid kadang-kadang sukar dibedakan dari tumor ganas ovarium, terutama dalam
stadium lanjut. OIeh karena itu, penderita harus selalu ditanya tentang buang air besarnya,
apakah ada kesulitan defekasi; apakah disertai nyeri, ataukah fesesnya encer
disertai lendir, nanah, atau darah.l'3
Pada inkontinensia alvi, feses dapat keluar dari vagina dan dari anus. Keluarnya feses
dari kemaluan menunjukkan adanya fistula rektovaginalis. Perempuan yang pernah
mengalami ruptur perinei tingkat III waktu bersalin, yang tidak dijahit dengan baik, sering
tidak dapat menahan keluarnya kotoran karena terputusnya muskulus sfingter ani
eksterna.1,3

6
II. PEMERIKSAAN UMUM, PAYUDARA DAN PERUT

a. Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan ginekologik harus lengkap karena dari pemeriksaan umum sering
didapat keterangan-keterangan yang menuju ke arah tertentu dalam menegakkan diagnosis.
Bentuk konstitusi tubuh mempunyai korelasi dengan keadaan jiwa penderita, penimbunan
dan penyebaran iemak mempunyai hubungan dengan makanan, kesehatan badan,
penyakit menahun, dan faal kelenjar endokrin. Pertumbuhan rambut, terutama di
daerah pubis, betis, dan kumis menunjuk ke arah gangguan endokrin. Perlu diperhatikan
apakah penderita terlampau gemuk (obesitas) atau terlampau kurus (cachexia) dan
sudah berapa lama keadaan demikian itu, perlu pula ditanyakan. Cachexia dapat dijumpai
pada tuberkulosis dan pada tumor stadium lanjut.1.2.4.5
Seandainya perlu pemeriksaan nadi, suhu badan dengan parabaan tangan (kalau perlu
dengan termometer) tekanan darah, pernapasan, mata (anemia, ikterus, eksotalmus), kelenjar
gondok (struma), payudara, kelenjar ketiak, iantung, paru-paru dan perut. Adanya edema,
lapisan lemak yang tebal, asites, gambaran yena yang;'elas/melebar, dan varises-varises perlu
pula mendapat perhatian yang saksama.l-3

Jika perlu, pemeriksaan dilengkapi dengan pemeriksaan laboratorium, misalnya Hb,

leukosit, laju endap darah, dan pemeriksaan urin.1,2

b. Pemeriksaan Payudara
Pemeriksaan pay'tdara (mamma) tenrtama mempunyai arti penting bagi penderita
perempuan,terutama dalam hubungan dengan diagnostik kelainan endokrin, kehamilan,
dan karsinoma mamma. Sambil penderita berbaring terlentang, paytdara diraba seluruhnya
dengan telapak jari dan tidak boleh lupa untuk meraba kelenjar-kelenjar ketiak.
Pemeriksaan dapat pula dilakukan sambil penderita duduk tegak lurus dan pemeriksa
berdiri di belakangnya. Yang perlu diperhatikan ialah perkembangan pal.udara
(besarkecilnya) dihubungkan dengan umur dan keiuhan penderita (amenore, kehamilan,
Iaktasi, menopause), selanjutnya bentuknya, konsistensi adakah benjolan dan bagaimana
gerakan benjolan itu terhadap kulit dan dasarnya.1,5

7
 Hiperpigmentasi areola dan papila mamma, pembesaran kelenjar-kelenjar
montgomerydan dapat dikeluarkannya kolostrum merupakan tanda-tanda kehamilan.. l.5
Apabila terdapat kecurigaan akan keganasan, maka sebaiknya dilakukan biopsi, atau
benjolan diangkat (ekstirpasi) sambil diperiksa sediaan beku. Dapat pula dibuat mammografi
dengan sinar Rontgen atau USG.1.5

c. Pemeriksaan Perut
Pemeriksaan pemt sangat penting pada setiap penderita ginekologik. Pemeriksaan ini
tidak boleh diabaikan dan harus lengkap, apa pun keluhan penderita. Penderita harus tidur
terlentang secara santai.l-3 (Gambar 5-1A, dan 6-18)

Gambar 6-1A. Pembesaran perut ke depan dengan batas-batas jelas pada kehamilan
lanjut atau kista ovariumpermagna. (Dilihat dari samping)

Gambar 6-18. Pembesaran perut ke depan dengan batas-batas jelas pada kehamilan
lanjut atau kista ovariumpermagna. (Dilihat dari bauab/distal)

8
 1. Inspeksi
Perlu diperhatikan bentuk, pembesaran/cekungan, pergerakan dengan pernapasan,
kondisi kulit (tebal, mengkilat, keriput, striae, pigmentasi, gambaran vena), parut operasi
dan lain sebagainya.l,2
Masing-masing kelainan tersebut di atas memberi petunjuk apayang harus
diperhatikan, misalnya pembesaran perut ke depan dengan batas yang jelas, menunjuk arah
kehamilan atas tumor (mioma uteri atau karsinoma ovarii), sedang pembesaran ke
samping (perut katak) merupakan gejala dari cairan bebas dalam rongga perfi (lazirn
disebut asites, walaupun istilah ini tidak selalu betul) (Gambar 6-2A, dan 6-28)

Gambar 6-28. Pembesaran perut pada perempuan gemuk

dengan dinding perut tebal dan kendor.

2. Palpasi
Sebelum pemeriksaan dilakukan, harus diyakini bahwa kandung kemih dan rektum
kosong karena kandung kemih penuh teraba sebagai kista dan rektum penuh menl,ulitkan
pemeriksaan. Jikalau perlu, penderita disuruh berkemih/bu ang air besar terlebih dahulu,
atau dilakukan kateterisasi (ingat bahaya infeksi), atau diberikan larutan klisma/semprit
gliserinum) .1,2,6
Penderita diberitahu bahwa perutnya akan diperiksa, supaya ia tidak menegangkan
Penrtnya dan bernapas biasa. Jikalau perlu, kedua tungkai ditekuk sedikit dan perempuan
disuruh bernapas dalam. l'2,6

9
 Perabaan perut dilakukan perlahan-lahan dengan seluruh telapak tangan dan jari-jari.
Mula-mula perut diraba sala (tanpa ditekan) seluruhnya sebagai orientasi dengan satu
atau kedua tangan, dimulai dari atas (hipokondrium). Lalu, diperiksa dengan tekanan
ringan apakah dinding perut lemas, tegang karena rangsangan paling nyeri. Sekaligus
diperiksa pula gejala nyeri lepas.1,3
Baru kemudian dilakukan palpasi lebih dalam, sebaiknya bersamaan dengan irama
pernapasan, untuk mencari kelainan-kelainan yang tidak tampak dengan inspeksi. Ini
sebaiknya dimulai dari bagian-bagianyangtampaknya normal, yaitryangtidak dirasakan
nyeri dan yang tidak menonjol/membesar. Karena telapak tangan dan jari-jari bagian
ulna lebih peka, maka palpasi dalam dilakukan dengan bagian ulna ini. Rasa nyeri yang
Ietaknya lebih dalam menjadi lebih jeias. Perlu diperhatikan bahwa tidak boleh ditimbulkan
perasaan nyeriyang berlebihan karena perempuan sangat menderita, dan secara refleks
menegangkan perutnya.l'2'6

Pada pemeriksaan tumor dapat ditentukan lebih jelas bentuknya, besarnya.

konsistensinya, batas-batasnya, dan gerakannya. Besar tumor dibandingkan dengan
bendabenda yang secara umum diketahui misalnya telur bebek, telur angsa/bola tenis, tinju
kecil, tinju besar, kepala bayi, kepala orang dewasa, atau buah nangka. Selanjutnya apakah
bata-batas tumor itl )elas/tajam atau tidak, batas atas masuk dalam rongga panggul
atau tidak. Perlu pula diperiksa apakah tumor itu dapat digerakkan (bebas atau terbatas)
atau tidak.1,3
Konsistensi tumor biasanya tidak sulit untuk ditentukan, yaitu padat kenyal, padat
lunak, padat keras atau kistik. Kistik lunak kadang-kadang sulit dibebaskan dari cairan
bebas dalam rongga pemt, temtama apabila penderita gemuk. Kadang-kadang adabagian
padat dan bagian kistik bersamaan. Permukaan tumor ada yang rata dan yang
berbenjol-benjol. Tumor padat kenyal dan berbenjol-benjol biasanya mioma uteri, dan
tumor kistik biasanya kistoma ovari.1,6
Rasa nyeri pada perabaan tumor merujuk ke arah peradangan/infeksi, generasi,
putaran tangkai, dan hematoma retrouterina akibat kehamilan ektopik terganggu.l'6'8

10
 3. Perkusi
Dengan perkusi (periksa ketok) dapat ditentukan apakah pembesaran perut
disebabkan oleh tumor (mioma uteri atau kistoma ovari), ataukah oleh cairan bebas dalam
perut.l'3
Pada tumor, ketokan perut pekak terdapat pada bagian yang paling menonjol ke
depan apablla tidur terlentang; dan apablla tumornya tidak terlampau besar, maka
terdengar suara timpani di sisi perut, kanan dan kiri karcna usus terdorong ke samping.
Daerah pekak itu tidak akan berpindah tempat apabila penderita dibaringkan di sisi kanan
atau kiri.1,3
Lain halnya perkusi pada cairan bebas. Cairan mengumpul di bagian yang paling
rendah, yaitu di dasar dan di samping, sedang usus-usus mengambang di atasnya. Apabila
penderita berbaring terlentang, maka suara timpani di bagian atas perut melengkung ke
ventral, dan sisi kanan dan kiri pekak (pekak sisi). Keadaan ini berubah apabila penderita
disuruh berbaring miring misalnya berbaring pada daerah kanan. Cairan berpindah dalam
mengisi bagian kanan dan bagian ventral. Jadi, daerah timpani berpindah juga: timpani
di perut kiri (kiri menjadi atas karena usus-usus mengambang) dan pekak di perut kanan
dan depan (paling rendah diisi oleh cairan). Selain itu, terdapat pula gejala undulasi.l'3'6
Tumor yang disertai cairan bebas menunjuk ke arah keganasan. Pada tuberkulosis
peritonei dapat ditemukan daerah-daerah timpani dan pekak itu berdampingan, seperti
gambaran papan catur, sebagai akibat perlekatan usus dan omentum.l'6
Selain hal tersebut di atas, periksa ketok penting pula dalam diagnostik ileus dan
keadaan lain apabila usus mengembung dan terisi banyak udara (meteorisme).1'2

4. Auskultasi
Periksa dengar (auskultasi) sangat penting pada tumor perut yang besar untuk
menyingkirkan kemungkinan kehamilan. Detak jantung dan gerakan ;'anin terdengar pada
kehamilan yang cukup tua, sedang bising uterus dapat terdengar pada mioma uteri
yang besar.1,2'6
Pemeriksaan bising usus penting pula dalam diagnostik peritonitis dan ileus, baik
ileus paralitikus (tidak/hampir tidak terdengar bising usus) maupun ileus obstruktivus
(hiperperistaltik dan bising usus berlebihan). Kembalinya aktivitas usus ke batas-batas
normal sangat penting dalam masa pascaoperasi dan merupakan petunjuk yang baik.1-3

11
III. PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK

Apabila dalam ilmu kebidanan dikenal istilah status obstetrikus, maka dalam
ginekologi dikenal istilah status ginekologikus, yaitu catatan-catatan dari hasil pemeriksaan
yang diperoleh dengan cara khusus (pemeriksaan ginekologik).1,7,8
Supaya diperoleh hasil yang sebaik-baiknya, penderita harus berbaring dalam posisi
tertentu dan diperlukan alat-alat tertentu pula.1,2

A. Letak Penderita

1. Letak Litotomi
Letak ini yang paling populer terutama di Indonesia. Untuk itu diperlukan meja
ginekologik dengan penyangga bagi kedua tungkai. (Gambar 6-3D)
Penderita berbaring di atasnya sambil lipat lututnya diletakkan pada penyangga dan
tungkainya dalam fleksi santai, sehingga penderita berbaring dalam posisi mengangkang.
Dengan demikian, maka dengan penerangan yang memadai lr.ilva, anus, dan
sekitarnya tampak jelas dan pemeriksaan bimanual dapat dilakukan sebaik-baiknya.
Demikian juga pemeriksaan dengan spekulum sangat mudah untuk dikerjakan.l,3
Pemeriksa berdiri atau duduk di depan mlva. Pemeriksaan inspekulo dilakukan sambil
duduk, sedang pemeriksaan bimanual sebaiknya dengan berdiri.1,2
Pemeriksaan bimanual dapat dilakukan juga tanpa meja ginekologik. Penderita
berbaring terlentang di tempat tidur biasa, sambil kedua tungkai ditekuk di lipat lutut dan
agak mengangkang. Pemeriksa berdiri di sebelah kanan penderita sambil dua jari tangan
dimasukkan ke dalam vagina dan tangan kiri diletakkan di perut. Dengan cara demikian
inspeksi l'ulva, anus, dan sekitarnya tidak seberapa mudah.l-3 (Gambar 6-3D)

2. Letak Miring
Penderita diletakkan di pinggir tempat tidur miring ke sebelah kiri, sambil paha dan
lututnya ditekuk dan kedua tungkai sejajar. Posisi demikian hanya baik untuk pemeriksaan
inspekulo.1,2 (Gambar 6-3A)

12
 3. Letak Sims
Letak ini hampir sama dengan letak miring, hanya tungkai kiri hampir lurus, tungkai
kanan ditekuk ke arah perut, dan lututnya diletakkan pada alas (tempat tidur), sehingga
panggul membuat sudut miring dengan alas; lengan kiri di belakang badan dan bahu sejajar
dengan alas. Dengan demikian, penderita berbaring setengah tengkurap.l'2 (Gambar

6-3B)
Dalam keadaan tertentu, posisi Sims mempunyai keunggulan, yaitu dengan
penggunaan spekulum: Sims dan cocor-bebek; pemeriksaan in spekulo dapat dilakukan lebih
mudah dan lebih teliti, terutama pemeriksaan dinding vagina depan untuk mencari fistula
vesikovaginalis yang kecil.1,2

Gambar 6-3. Letak penderita untuk pemeriksaan ginekologik

(A) Letak miring. (B) Letak Sims (C) Pemasangan spekulum sims pada perempuan dalam
letak miring. (D) Letak litotomi.

13
 Gambar 6-4. Posisi litotomi pada pemeriksaan ginekologik.

B. Alat-Alat Perlengkapan Pemeriksaan Ginekologi

Untuk pemeriksaan ginekologik diperlukan alat-alat dan perlengkapan sebagai berikut
 sarung tangan
 spekuium Sims dan spekulum cocor-bebek
 cunam kapas (korentang) untuk membersihkan vagina dan porsio uteri
 kateter Nelaton atau kateter logam
 kapas sublimat atau kapas lisol
 kaca benda untuk pemeriksaan gonore dan sitologi vagina
 Spatel Ayre dan etil alkohol 95o/" un:lk sitologi vagina
 kapas lidi untuk pemeriksaan gonore, trikomoniasis, dan kandidiasis
 botol kecil berisi larutan garam fisiologik untuk pemeriksaan sediaan segar pada
persangkaan trikomoniasis dan kandidiasis, betadine
 cunam porsio atau tenakulum; kogeltang
 sonde uterus
 cunam biopsi
 mikrokuret
 gunting

14
Untuk pemeriksaan khusus diperlukan alat-alat khusus pula yang akan dibicarakan
pada pemeriksaan khusus.

Gambar 6-5. (A) Cunam porsio. (B) Sonde uterus.

(C) Cunam biopsi. (D) Spatel Ayre.

C. Pemeriksaan Organ Genitalia Eksterna

1. Inspeksi

Dalam letak litotomi alat keiamin tampak jelas. Dengan inspeksi perlu diperhatikan
bentuk, warna, pembengkakan, dan sebagainya dari genitalia eksterna, perineum, anus,
dan sekitarnya; dan apakah ada darah atau fluor albus. Apakah himen masih utuh dan
klitoris normal? Pertumbuhan rambut pubis perlu pula diperhatikan.l'2
Terutama dicari apakah ada peradangan, iritasi kulit, eksema dan tumor; apakah
orifisium uretra eksternum merah dan ada nanah, apakah ada karunkula, atau polip.
Nanah tampak lebih jelas apabila dinding belakang uretra diurut dari dalam ke luar
dengan jari. Apakah ada benda menonjol dari introitus vagina (prolapsus uteri, mioma
yang sedang dilahirkan, polipus servisis yang panjarg); adakah sistokel dan rektokel;
apakah glandula Bartholini membengkak dan meradang; apakah himen masih utuh; apakah
Introitus vagina sempit atau lebar; dan apakah ada parut di perineum; dan kondiloma

15
akuminata atau kondiloma lata? l'3
Pada perdarahan pervaginam dan fluor albus perlu pula diperhatikan banyaknya,
warnanya, kental atau encernya, dan baunya. Dalam menghadapi prolapsus uteri, penderita
disuruh batuk atau meneran sambil meniup punggung tangannya, sehingga kelainan
tampak lebih jelas.1.3.8

2. Perabaan Vulva dan Perineum

Pemeriksaan dapat dimulai dengan perabaan glandula Bartholini dengan jari-jari dari
llu'ar, yang kemudian diteruskan dengan perabaan antara dua jari di dalam vagina dan
ibu jari di luar. Dicari apakah ada Bartholinitis, abses atau kista. Dalam keadaan normal
kelenjar Bartholini tidak dapat diraba.l-3
Apabila ada uretritis gonoreika, maka nanah tampak lebih jelas keluar dari orifisium
uretra eksternum jika dinding belakang uretra diumt dari dalam ke luar dengan jarr-jari
yang berada di dalam vagina. Perlu pula diperhatikan glandula para uretralis. Selanjutnya,
periksa keadaan perineum, bagaimana tebalnya, tegangnya, dan elastisitasnya.1,3,4,10

D. Pemeriksaan Organ Genitalia Interna

1. Pemeriksaan dengan Spekulum

Ada kebiasaan setelah inspeksi vulva dan sekitarnya untuk memulai pemeriksaan
ginekologik dengan pemeriksaan inspekulo, terutama apabila akan dilakukan pemeriksaan
sitologi atau pemeriksaan terhadap gonore, trikomoniasis, dan kandidiasis, atat ada
proses yang mudah berdarah. Ada pula yang memulai dengan pemeriksaan bimanual,
yang disusul dengan pemeriksaan dalam spekulum.l-3

Untuk perempuan yang belum pernah melahirkan, dan apabila memang mutlak perlu
untuk virgo, dipilih spekulum yang kecil; untuk anak kecil, dipilih spekulum yang paling
kecil.
Terlebih dahulu pasang spekulum Sims ke dalam vagina bagian belakang. Mula-mula
ujung spekulum dimasukkan agak miring ke dalam introitus vagina, didorong sedikit
ke dalam dan diletakkan melintang dalam vagina; lalu spekulum ditekan ke belakang
dan didorong lebih dalam lagi, sehingga ujung spekulum menyentuh puncak vagina di
forniks posterior. Pada proses yang mudah berdarah di porsio pemasangan spekulum

16
ini harus dilakukan sangat hati-hati, sehingga ujung spekulum tidak menyentuh/menekan
porsio yang mudah berdarah itu. Ujung spekulum harus diarahkan lebih kebelakang
lagi dan langsung ditempatkan di forniks posterior pada dinding belakang vagina.1
Setelah spekulum pertama dipasang dan ditekan ke belakang, maka pemasangan
spekulum Sims kedua (depan) yang harus lebih kecil daripada yang pertama, menjadi sangat
mudah; ujungnya ditempatkan di forniks anterior dan ditekan sedikit ke depan.
Biasanya porsio langsung tampak dengan jelas.l'2
Apabila porsio menghadap terlampau ke belakang atau terlampau ke depan, maka
posisi kedua spekulum perlu disesuaikan, yaitu ujung spekulum belakang digerakkan
lebih ke belakang dan atau yang depan digerakkan lebih ke depan, sehingga letak porsio
di tengah antara kedua spekulum.1,2

Gambar 6-6. (A) Spekulum Sims. (B) Spekulum Silindris.

(C) Spekulum cocor bebek. (D) Posisi spekulum cocor bebek dalam vagina.

Pemasangan spekulum cocor-bebek dilakukan sebagai berikut. Dalam keadaan

tertutup ujung spekulum dimasukkan ke dalam introitus vagina sedikit miring, kemudian
diputar kembali menjadi melintang dalam vagina dan didorong masuk lebih dalam ke
arah forniks posterior sampai di puncak vagina. Lalu spekulum dibuka melalui mekanik
pada tangkainya. Dengan demikian, dinding vagina depan dipisah dari yang belakang

17
dan porsio tampak jelas dan dibersihkan dari lendir atau getah vagina. Waktu spekulum
dibuka, daun depan tidak menyentuh porsio karena agak lebih pendek dari daun belakang.1.3
Posisi spekulum cocor-bebek juga perlu disesuaikan apabila porsio belum tampak
jelas; dan pemasangan harus dilakukan dengan hatihati apablla ada proses mudah berdarah
di porsio. Kini spekulum silindris jarang digunakan.l'2

Gambar 6-7. Spekulum vagina. (A) Graves XL. (B) Graves reguler.
(C) Pederson XL. (D) Pederson reguler. (E) Huffman "virginal".
(F) Pediatrik reguler. (G) Pediatrik narrow.

Gambar 6-8. (A) Porsio pada nullipara. (B) Porsio pada multipara.
(C) Bekas robekan lebar dari serviks. (D) Bekas robekan bilateral.
(E) Erosio porsionis. (F) Karsinoma porsionis.

18
 Dengan menggunakan spekulum, dinding vagina diperiksa (rugae vaginalis, sinoma,
fluor albus) dan porsio vaginalis servisis uteri (bulat, terbelah melintang, mudah berdarah,
erosio, peradangan, polip, tumor atau ulkus, terutama pada karsinoma).1,3
Untuk pemeriksaan dengan spekulum, mutlak diperlukan lampu penerang yang
cukup, sebaiknya lampu sorot yang ditempatkan di belakang pemeriksa agak ke samping,
diarahkan ke porsio.1,8
Selain itu, dengan spekulum dapat pula dilakukan pemeriksaan pelengkap, seperti
usap vagina dan usap serviks untuk pemeriksaan sitologi, getah kanalis serviks untuk
pemeriksaan gonore, dan getah dari forniks posterior untuk pemeriksaan trikomoniasis
dan kandidiasis.l,3
Eksisi percobaan dilakukan juga dalam spekulum. Apabila ada polip kecil bertangkai,
ini sekaligus dapat diangkat dengan memutar tangkainya; AKDR (IUD) yang sudah
tidak dikehendaki lagi oleh penderita dapat pula dikeluarkan.l,3

2. Pemeriksaan Bimanual
Pemeriksaan genitalia interna dilakukan dengan kedua tangan (bimanual), dra jari atat
satu jari dimasukkan ke dalam vagina atau satu jari ke dalam rektum, sedang tangan lain
(biasanya empat iari) diletakkan di dinding perut.1,2
Untuk memperoleh hasil sebaik-baiknya, penderita berbaring dalam letak litotomi;
diberitahu bahwa padanya akan dilakukan pemeriksaan dalam dan harus santai, tidak
boleh menegangkan perutnya. Pemeriksa memakai sarung tangan dan berdiri atau duduk
di depan vulva1-3
Sebelum tangan kanan dimasukkan dibersihkan dengan kapas sublimat atau kapas
lisol. Waktu tangan kanan akan dimasukkan ke dalam vagina, jari telunjuk dan jari tengah
diluruskan ke depan, ibu jari lurus ke atas, dan dua jari lainnya dalam keadaan fleksi.
Vulva dibuka dengan dua jari tangan kiri. Mula-mula jari tengah dimasukkan ke dalam
introitus vagina, lalu komissura posterior ditekan ke belakang supaya introitus menjadi
lebih lebar. Baru kemudian jari telunjuk dimasukkan jrga. Cara ini dimaksudkan untuk
menghindari rasa nyeri, apabila dinding belakang uretra tertekan terlampau keras oleh
kedua jari yang dimasukkan sekaligus. Ini tentu tidak berlaku bagi multipara dengan
introitus dan vagina yang sudah 1ebar.1,3
Pada nullipara dan pada virgo apabila memang mutlak diperlukan pemeriksaan dalam
dilakukan hanya dengan satu jari (jari telunjuk) pada virgo jika perlu dalam keadaan
narkosis.1,2

19
 3. Perabaan Vagina dan Dasar Panggul
Himen yang masih utuh atau kaku (himen rigidus) merupakan kontraindikasi dalam
pemeriksaan per vagina. Apabila tidak demikian halnya, sebaiknya dua jari dimasukkan ke
dalam vagina. Diperiksa apakah introitus vagina dan vagina sempit atau luas; apakah
dinding vagina licin atau kasar bergaris-garis melintang (rugae vaginalis); apakah teraba
polip, tumor, atau benda asing; apakah teraba lubang (fistula); apakah ada kelainan bawaan,
seperti septum vagina; apakah puncak vagina teraba kaku oleh jaringan parut atau karsinoma
servisitis tingkat II dan III 1,4,10

Pada pemeriksaan vagina tidak boleh dilupakan perabaan kar.um Douglasi dengan
menempatkan ujung jari di forniks posterior. Penonjolan forniks posterior dapat
disebabkan oleh: '1,2,9
 terkumpulnya fases/skibala di dalam rektosigmoid;
 korpus uterus dalam retrofleksio;
 abses di karum Douglasi;
 hematokel rerroutefina pada kehamilan ektopik terganggu;
 kutub bawah dari tumor ovarium atau mioma uteri dan tumor rektosigmoid.
Pada divertikulitis periuretralis teraba benjolan nyeri di belakang atau sekitar uretra.
Selanjutnya, diperiksa pula keadaan dasar panggul, temtama r-nuskulus levator ani:
bagaimana tebal, tonus, dan tegangnya.l

4. Perabaan Serviks
Perabaan serviks harus dilakukan secara sistematis.l-3
Perhatikan secara berturut-turut:
 ke mana menghadapnya
 bentuknya apakah bulat atau terbelah melintang
 besar dan konsistensinya
 apakah agak turun ke bawah
 apakah kanalis servikalis dapat dilalui oleh jari, temtama ostium uteri internum

20
 5. Perabaan Korpus Uteri
Pemeriksaan korpus uteri dilakukan bimanual dengan peranan t^ngan luar yang sama
pentingnya, bahkan dianggap lebih penting daripada tangar. yang di dalam vagina. Juga
batas kanan dan kiri uterus perlu diraba.l'3
Mula-mula jari-jari dimasukkan sedalam-dalamnya. Pada uterus dalam
anteversiofleksio ujung jari ditempatkan di forniks anterior dan mendorong lekukan uterus ke
atas belakang. Lalu tangan luar ditempatkan di perut bawah, tidak langsung di atas simfisis,
melainkan agak ke atas atau lebih jauh lagi ke atas. Pegang fundus uteri dan permukaan
belakang korpus. Dengan demikian, korpus dicekap betul antara kedua tangan dengan
tangan luar mendorong korpus ke bawah dan dari belakang ke depan. Kandung kemih
yang penuh mengganggu perabaan bimanual.1,2,11
Pada uterus dalam retroversiofleksio perabaan uterus agak lebih sukar. Ujung jari
ditempatkan di forniks posterior dan tangan luar mencekap dan mendorong korpus
ke bawah. Jadi, pencekapan korpus uteri pada kedua tangan tidak seberapa sempurna
seperti pada uterus yang anteversiofleksio. Kadang-kadang korpus hanya dapat diraba
dengan lari-jari yang di dalam vagina.l. 3,11
Kesulitan pemeriksaan bimanual dapat dialami pada penderita bertubuh gemuk, yang
tidak tenang, dan menegangkan pemtnya; pada virgo atau nullipara apabila hanya satu.

21
 Gambar 5-9. Perabaan korpus uteri. (A) Kedua jari tangan kanan dimasukkan
sedalam-dalamnya ke vagina dan tangan kiri menekan dinding perut di atas simfisis.
(B) Kedua ujung jari ditempatkan di forniks anterior

jari yang dimasukkan ke dalam vagina; pada perut mendadak (acute abdomen ) akibat
rangsangan peritoneum; dan pada tumor yang sangat besar dan tegang dengan atau tanpa
cairan bebas pada rongga perut.1,3
Kandung kemih yang penuh dapat mempersulit pemeriksaan ginekologik, bahkan
dapat disangka suatu kista ovarium. Jika perlu, pemeriksaan dalam dapat dilakukan dalam
keadaan narkosis.1,2

22
 Perabaan bimanual korpus uteri harus dilakukan secara sistematis. Harus
diperhatikan secara berturut-turut' 1,3,12
 letaknya;
 bentuknya;
 besar dan konsistensi;
 permukaan; dan
 gerakannya.
- Mula-mula ditentukan letak uterus anteversiofleksio (anteversio-antefleksio),
retroversiofleksio (retroversio-retrofleksio), anteversio-retrofleksio, retroversio-antefleksio
atau lurus.1,3
- Bentuk uterus ialah agak bulat dengan fundus uteri lebih besar daripada bagian
bawah. Kelainan bawaan dapat menyebabkan perubahan bentuk, seperti pada uterus
bikornis dan uterus arkuatus. Pada mioma uteri bentuk uterus bervariasi dari
yang bulat, lonjong, sampai yang tidak teratur bentuknya.l,l
- Uterus perempuan dewasa sebesar telur ayam dan kenyal. Untuk penentuan besarnya
diperlukan latihan juga pengalaman, lebihJebih apabila perempuannya gemuk
dengan dinding perut yang tebal. Uterus lebih kecil pada atak-anak dan gadis
muda belia, dan juga pada hipofungsi ovarium. Pembesaran uterus dapat disebabkan
oleh kehamilan dan neoplasma: mioma, sarkoma, karsinoma korporis uteri,
dan sebagainya.l,3
- Pada pemeriksaan, besarnya uterus dibandingkan dengan benda-benda yanglazim
diketahui secara umum, misalnya ibu jari, duku, rambutan, telur ayam, teltr bebek,
telur angsa, tinju kecil, tinju besar, kepala bayi, kepala anak, kepala orang dewasa,
1 1/2- 2 kali kepala orang dewasa, buah nangka, dan sebagainya.l,3
- Permukaan uterus biasanya rata, termasuk uterus gravidus dan uterus dengan karsinoma
korporis uteri. Permukaan yang tidak rata dan berbenjol-benjol menunjukkan
ke arah mioma uteri.1,3
- uterus normal dapat digerakkan dengan mudah ke semua arah. Gerakan ini terbatas
atau uterus tidak dapat digerakkan sama sekali dalam keadaan tertentu, misalnya
(1) pada karsinoma servisis uteri dalam stadium lanjut; (2) apabrla terbentuk
jaringan parut di parametrium akibat parametritis atau akibat robekan pada serviks
dan puncak vagina; (3) pada perlengketan-perlengketan dengan perironeum, usususus
atau omentum akibat salpingo-ooforitis; $) pada endometriosis eksterna dengan

23
akibat perlengketan; dan (5) pada uterus yang besar dan rcrjepit/terkurung
di dalam pelvis minor, seperti pada uterus miomatosus dan pada retrofleksio uteri
gravidi inkarserata.l,3

6. Perabaan Parametrium dan Adneksum

Pemeriksaan daerah di samping uterus baru dapat dilakukan dengan baik apabila
posisi uterus sudah diketahui.1,3,9
Jari-)ari perlu dimasukkan sedalam-dalamnya; jikalau perlu, perineum didorong ke
dalam, sehingga ujung jari bisa mencapai 2 - 5 cm iebih dalam. Pemeriksaan sebaiknya
dimulai di sisi yang tidak nyeri atatr y^ng tidak ada tumornya.l.3,4
Ujung jari ditempatkan di forniks laterai dan didorong ke arah belakang lateral dan
atas. Tangan luar ditempatkan di perut bawah, kanan atau kiri sesuai dengan letaknya
jari di dalam vagina. Penempatan jari-jari tangan luar ini penting sekali; tidak boleh
teriampau rendah dan terlampau lateral, akan tetapi kira-kira setinggi spina iliaka anterior
superior di garis medio-lateral. Sekarang tangan luar ditekan ke arah belakang, sehingga
ujung jari kedua tangan dapat diturunkan sedikit dalam posisi yang sama dan
perabaan disesuaikan dengan irama pernapasan. Waktu ekspirasi dinding perut lebih
lemas. Dalam manipulasi ini jari-jari dalam memegang peranan penting untuk perabaan.
Tangan luar hanya mendorong bagian-bagian yang harus diraba ke arah jari-jari dalam,
kecuali untuk menentukan besarnya tumor.1,3,12
Parametrium dan tuba normal tidak teraba. Ovarium normal hanya dapat diraba pada
perempuan kurus dengan dinding perut yang lunak; besarnya seperti ujung jari atau
ujung ibu jari dan kenyal. Setiap kali parametrium dan/atar tuba dapat diraba, itu berarti
suatu kelainan.1,3,l2
Apabila teraba tahanan tumor di daerah di samping uterus atau di atas, selalu
harus ditentukan apakah ada hubungan dengan uterns, dan bagaimana sifat hubungan
itu: lebar, erat, melalui tangkai, atau uterus menjadi satu dengan massa tumor. Hubungan
dapat dinyatakan apabila porsio digerak-gerakkan dengan jari dalam dan gerakan itu
dirasakan oleh tangan luar yang meraba tumor, atau tumor yang digerak-gerakkan oleh
tangan luar dan gerakan itu dirasakan oleh jari dalam yang meraba porsio.
Pada kista ovarium yang letaknya di atas dengan tangkai panjang, tumor perlu
didorong ke atas dahulu oleh tangan luar supaya tangkainya tegang dan digerak-gerakkan
lebih ke atas lagi.1'3,4

24
Ada kalanya diperlukan tenaga yang lebih kuat untuk menempatkan ujung iari
sedalam-dalamnya dengan menggunakan tekanan pada perineum.
Dalam hal demikian, untuk tidak mengurangi kepekaan (daya raba) tangan dan jari-
jari yang berada di dalam vagina, maka siku pemeriksa disokong oleh badan dan ditekan
ke arah penderita sambil tungkai pemeriksa ditekuk dan kaki ditempatkan lebih tinggi
pada anak tangga meja ginekologik. Kelainan-kelainan di daerah di samping uterus
terutama disebabkan oleh peradangan dan neoplasma.l'3'11

Gambar 6-10. Perabaan parametriurn dan adneksa kanan. (A) Posisi uterus ditentukan
terlebih dahulu baru kemudian parametrium dan adneksa kanan diraba.
(B) Dilihat dari luar.

Gambar 6-10. Perabaan parametrium dan adneksa kanan.

(C) Kedua jari dalam vagina dalam posisi sedikit supinasi

25
 Gambar 6-ll. Perabaan parametrium dan adneksa kiri. (A) Mula-mula kedua jari
dalam vagina salinghenumpang (dorso-anterior). (B) Dilihat dari luar.
(C) Kedua jari dalam vagina agak diputar, sehingga menjadi dalam posisi supinasi.

E. Pemeriksaan Rektoabdominal , Rektovaginal dan Rekto-Vagino-Abdominal

Dengan sarung tangan dan bahan pelumas, biasanya minyak, jari telunjuk dimasukkan
ke dalam rektum. Pemeriksaan rektoabdominal (bimanual seperti diuraikan di atas) dilakukan
pada virgo atau peremp:uan yang mengaku belum pernah bersetubuh, pada kelainan bawaan,
seperti atresia himenalis atau atresia vaginalis, pada himen rigidus, dan pada vaginismus.
Dalam keadaan tertentu, misalnya untuk menilai keadaan septum rektovaginal, dilakukan
pemeriksaan rektovaginal: jari telunjuk di dalam rektum dan ibu jari di dalam vagina.
Kadang-kadang pemeriksaan bimanual biasa (vaginoabdominal) perlu dilengkapi dengan
pemeriksaan rektovagino-abdominal: jari tengah dalam rektum, jari telunjuk dalam vagina,
dan dibantu oleh tangan luar.Pada pemeriksaan rektal dengan satu jari mula-mula dinilai
tonus muskulus sfingter ani eksternus atau apakah otot masih utuh, misalnya penderita tidak
pernah mengalami ruptura perinei tingkat III waktu persalinan yang lampau. Perlu
diperhatlkan juga apakah ada wasir, selaput lendir rektum, dan adanya tumor, atau striktura
rekti. Rektokel dapat dinyatakan lebih jelas dengan ujung jari menekan dinding depan rektum
ke arah vagina dan ditonjolkan ke bawah.l-3

26
 walaupun perabaan dengan satu jari tidak seberapa peka dibandingkan dengan dua
jari, namun ovarium, penebalan parametripm (parametritis, metastasis karsinoma sevisis
uteri), dan penebalan ligamentum sakrouterinum (endometriosis) lebih mudah diraba.
Juga pada abses Douglas, hematokel retrouterina, atau apakah tumor genital ganas sudah
meluas ke rektum, pemeriksaan perlu dilengkapi dengan perabaaan rektoabdominal,yang
sering memberi hasil yang lebih jelas.1.3
Penebalan dinding vagina dan septum rektovaginal, kista dinding vagina, dan infiltrasi
karsinoma rekti lebih mudah ditentukan dengan pemeriksaan rektovaginal.l-3
Tumor pelvis, yang sulit dikenal dengan pemeriksaan bimanual biasa, lebih mudah
diraba dengan cara rekto-vaginoabdominal, terutama untuk membedakan apakah tumor
berasal dari ovarium ata;u dari rektosigmoid.l-3

Gambar 6-12. Pemeriksaan rektovaginal

27
 Gambar 6-13. Pemeriksaan rekto-vagino-abdominal dengan lari tengah
di dalam rektum dan jari telunjuk di dalam vagina.

F. Pemeriksaan Dalam Narkosis

Pemeriksaan vaginoabdominal dan pemeriksaan in spekulum perlu/harus dilakukan
da1am narkosis:1-3
 pada anak kecil;
 pada biarawati;
 pada virgo dengan introitus vagina yang sempit atau pada himen rigidus;
 pada vaginismus;
 apabila penegangan perut oleh penderita tidak bisa dihilangkan; dan
 apabila pada pemeriksaan biasa tanpa narkosis tidak diperoleh keterangan yang cukup
jelas (adipositas, tumor besar, cairan bebas, dan sebagainya).
Pemeriksaan dalam narkosis bukan tanpa bahaya, sehingga sebaiknya baru dilakukan
apabila memang benar-benar diperlukan. Karena perasaan nyeri hilang, maka pecahnya
kista, kehamilan ekstrauterin yang belum terganggu, hidro-, hematoma-, dan piosaiping,
atau terlepasnya perlekatan peritoneal (omentum, usus) sebagai perlindungan, tidak
dirasa oleh penderita dan tidak segera diketahui oleh pemeriksa.1,2
Indikasi pemeriksaan dalam narkosis bagi anak kecil, virgo, dan biarawati ialah
perdarahan yang tidak normal, fluor albus, kelainan endokrin, dan persangkaan
interseksualitas. 1.3

28
 Pada anak kecil pemeriksaan vaginal tidak dapat dilakukan tatpa narkosis, disebabkan
oleh ketakutan, ketidaktenangan, dan rasa nyeri. Digunakan spekulum cocor-bebek
yang sangat kecil, khusus untuk anak-anak. Kadang-kadang pemasukan jan dan spekulum
tidak mungkin sama sekali. Dalam hal demikian,hanya dilakukan pemeriksaan dengan
memasukkan kateter gelas atau logam untuk mengenal benda asing di dalam vagina
dan untuk pengambilan getahvagina untuk pemeriksaan. Benda asing yang menyebabkan
fluor albus sekaligus dikeluarkan.l-3

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

Selain pemeriksaan rutin seperti diuraikan di atas, adakalanya pada kasus-kasus
tertentu masih diperlukan pemeriksaan khusus. Yang dibicarakan dari pemeriksaan-
pemeriksaan yang akhir ini ialah yang dapat dilakukan di tempat praktik dokter.1,3

1. Pemeriksaan Laboratorium Biasa

Tidak selalu, akan tetapi apabila dianggap perlu, dilakukan pemeriksaan darah dan air
seni. Kadar Hb diperiksa pada perempuan yang tampak pucat mengalami perdarahan,
pada perempuan hamil, dan pada persangkaan kehamilan ekstrauterin terganggu. Batas
terendah normal untuk perempuan tidak hamil ialah 11.,5 gr%. Pada perdarahan abnormal
yang berlangsung cukup lama (mioma uteri, karsinoma servisis uteri, metropatia
hermoragika dan sebagainya, danpada kehamilan ekstrauterin terganggu) kadar
Hb dapat menjadi sangat rendah, bahkan dapat mencapai nilai 3 - 4 gr%. 1-3
Jumlah leukosit dan laju endap darah perlu diperiksa pada proses peradangan. Ini
penting pula untuk membedakan apakah suatu proses dalam pelvis disebabkan oleh
peradangan atau oleh neoplasma/retensi, dan apakah peradangan sifatnya mendadak
(akut) atau sudah menahun (kronik). Hal terakhir membawa konsekuensi terapeutik:
yang akut diobati dengan antibiotika atau obat sulfa, dan yang kronik biasanya dengan
diatermi.1,3
Reaksi Wassermann atau VDRL dilakukan pada perempuan hamil dan pada
persangkaan lues.
Pada setiap perempuan hamil (protein-uria) air seni diperiksa danpada persangkaan
kelainan saluran kemih (sedimen). Pemeriksaan Galli Mainini atau uinary cborionic
gonadoaophin (UCG) dilakukan pada persangkaan kehamilan muda, yang belum dapat
dipastikan dengan pemeriksaan ginekologik, dan pada persangkaan mola hidatidosa atau
koriokarsinoma (titrasi).1,2

29
 Pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hati, dan sebagainya hanya dilakukan
apabila ada indikasi.l-3

2. Pemeriksaan Getah Vulva dan Vagina

Pemeriksaan tambahan yang sering diperlukan di poliklinik atau tempat praktik iaiah
pemeriksaan getah uretra/serviks dan getah vagina, terutama pada keluhan leukorea..l'2'11

Getah uretra diambil dari orifisium uretra eksternum, dan getah serviks dari ostium
uteri eksternum dengan kapas lidi atau ose untuk pemeriksaan gonokokkus. Dibuat
sediaan usap pada kaca benda, yang dikirim ke laboratorium. Dengan pewarnaan biru
metilen atau Giemsa gonokokkus dapat dikenal di bawah mikroskop. Kadang-kadang
1,3,4,12
tampak pula trikomonas vaginalis, kandida albikans, arau spermar tozoa.
Getah vagina diambil dengan kapas lidi dari forniks posterior, lalu dimasukkan ke
dalam botol kecil yang telah diisi dengan larutan garam fisiologik. Sediaan segar diperiksa
di laboratorium untuk mencari trikomonas vaginalis dan benang-benang (miselia)
kandida albikans. Lan.rtan yang mengandung getah vagina dipusing (centrifuge) dan
setetes ditempatkan di kaca benda, ditutup dengan kaca penutup, lalu diperiksa di bawah
mikroskop.l.2.5.12
Apabila basil pemeriksaan gonokokkus, trikomonas, dan kandida beberapa kali tetap
negatif, sedang kecurigaan akan penyakit bersangkutan masih ada, maka dapat dilakukan
pemeriksaan biakan.1,2,11
Pemeriksaan bakteriologik lainnya, termasuk pemeriksaan pembiakan, dapat
dilakukan pula apabila dianggap perlu.1,2

3. Pemeriksaan Sitologi Vagina

Untuk pemeriksaan sitologik, bahan diambil dari dinding vagina atau dari serviks
(endo dan ektoserviks) dengan spatel Ayre (dan kapr atau dari plastik). Pemeriksaan sitologi
vaginal sekarang banyak dan teratur berkala (misainya 1/2 – 1 tahun sekali) dilakukan
untuk kepentingan diagnosis dini dari karsinoma servisis uteri dan karsinoma korporis
uteri. Karena pada tahun l928, Papanicolaou yang menganjurkan cara pemeriksaan ini,
maka kini istllah Pap's smear jadi lazim digunakan.1.3.9.11.12

30
 Selain untuk diagnosis dini tumor ganas, pemeriksaan sitologi vaginal dapat dipakai
juga untuk secara ddak langsung mengetahui fungsi hormonal karena pengaruh estrogen
dan progesteron menyebabkan perubahan-perubahan khas pada sel-sel selaput vagina.
Korelasi antara fungsi hormonal dan perubahan dinding vagina dinyatakan dalam indeks
maturasi (% set parabasal % set pealihan (intermediate)/% set superfisial).1,2,9
Maturitas kehamilan dapat pula ditentukan dengan cara ini walaupun hasilnya tidak
selalu memuaskan. Sementara itu ditemukannya banyak leukosit dan limfosit menunjuk
ke arah peradangan (colp itis, c elicitis).1,2,9,12
Untuk mendeteksi tumor ganas, ambil bahan dengan spatel Ayre atau dengan kapas
lidi dari dinding samping vagina dan dari serviks. Bahan dari kanalis servikalis agak ke
dalam diambil dengan kapas lidi. Untuk pemeriksaan pengaruh hormonal, cukup diambil
bahan dari dinding vagina saja. Kemudian dibuat sediaan apus di kaca benda yang bersih
dan segera dimasukkan ke dalam botol khusus (cuvette) berisi etilaikohol 95%. Diisi
formulir dengan keterangan-keterangan seperlunya. Setelah kira-kira saru l'am, kaca
benda dikeluarkan dan dalam keadaan kering dikirim ke laboratorium sitologi bersamasama
dengan formulir yang telah diisi. Di laboratorium sediaan dipulas menumt Papanicolaou
atau menurut Harris-Schorr. Dalam diagnostik tumor ganas dari laboratorium
diperoleh hasil menurut klasifikasi P apanicolaou. 1,7,9, 12

Kelas I : berarti negatif (tidak ditemukan sel-sel ganas);

Kelas II : berarti ada sel-sel atipik, akan tetapi tidak mencurigakan;
Kelas III : berarti ada sel-sel atipik, dicurigai keganasan;
Kelas IV : ada kemungkinan tumor ganas;
Kelas V : berarti jelas tumor ganas.

Semua penderita dengan hasil pemeriksaan kelas III, IV, dan V perlu diperiksa ulang.
Biasanya juga dibuat biopsi atau konisasi guna pemeriksaan histologik.1.3.7
Dalam diagnostik hormonal oleh laboratorium dilaporkan pengaruh estrogen dan/atau
pengaruh progesteron. Untuk mengetahui apakah ada ol'ulasi atau tidak dan pada
amenorea, dilakukan pemeriksaan berkala (serial smear) setiap minggu sampai 3 - 4
kali. 1,9,12
Peradangan dapat mengganggu penilaian diagnostik. Dalam hal demikian,
peradangannya harus diobati terlebih dahulu dan pemeriksaan sitologik diulang. 1, 9, 12.

31
 Gambar 6-14. Cara pengambilan bahan pemeriksaan serviks
dengan Spatel Ayre untuk mendeteksi tumor.

4. Percobaan Schiller

Percobaan Schiller merupakan cara pemeriksaann yang sederhana berdasarkan

kenyataan bahwa sel-sel epitel berlapis gepeng dari porsio yang normal mengandung
glikogen, sedang sel-sel abnor mal tidak.l'2'7,1 1,12
Apabila permukaan porsio dicatldipulas dengan larutan Lugo| (granz's iodine solution),
maka epitel porsio yang normal menjadi bcrwarna cokelat tua, sedangkan daerah-daerah yang
tidak normal berqrarna kurang cokelat dan tampak pucat. Porsio
dioles dengan kapas yang dicelup dalam larutan Lugol; atau lebih baik lagi lar-utan Lugol
disemprotkan pada porsio dengan semprit 10 ml dan jarum panjang, sehingga porsio
tidak perlu diusap.1.9.12
Dahulu cara pemeriksaan ini banyak digunakan, tetapi sekarang sudah terdesak oleh
cara-cara pemeriksaan lain yang lebih akurat. Percobaan Schiller hanya dapat dipakai
apablla sebagian besar porsio masih normal; jadi, pada lesi yang tidak terlampau besar,
dan pula basil positif tidak memberi kepastian akan adanya tumor ganas karena daerahdaerah
yang pucat dapat pula disebabkan oleh hal lain, misalnya erosio, servisitis, jaringan
panrt, leukoplakia, dan lain-1ain.1,7,12

32
 Namun, dalam keadaan tertentu percobaan Schiller masih mempunyai tempat dalam
diagnostik karsinoma servisis uteri, terutama pada kolposkopi dan biopsi pencarian tumor
lebih dapat diarahkan. Lagi pula, karena caranya sederhana, pemeriksaan ini dapat
dipakai untuk pencarian tumor ganas (screening), dan apablla cara-cara lain tidak tersedia.l,9,11

5. Kolposkopi

Untuk pertama kalinya penggunaan kolposkop diperkenalkan oleh Hinselmann pada

tahun 1925, yang terdiri atas dua alat pembesaran optik (loupe) yang ditempatkan pada
penyangga (standard) yang terbuat dari besi. Penerangan diperoleh dari lampu khusus,
diikut sertakan dengan kolposkop. Sekarang ada banyak model, jrga yang disertai
perlengkapan untuk foto grafi. 1,9
Keuntungan alat ini ialah bahwa pemeriksa dapat melihat binokular lebih jelas, dapat
mempelajari porsio dan epitelnya iebih baik serta lebih terperinci, sehingga displasia dan
karsinoma, baik yang insitu maupun yang invasif, dapat dikenal. Sekarang alat ini banyak
dipakai dan kegunaannya telah diakui. Namun, untuk cara pemeriksaan ini, diperlukan
pengalaman dan keahlian.1,7
Penderita dalam letak litotomi, lalu dipasang spekulum. Porsio dibersihkan dari lendir
dengan larutan cuka2% atau dengan larutan nitras argenti 5%, atau dilakukan percobaan
Schiller lebih dahulu. Dalam hal terakhir tampak jelas batas antara epitel berlapis gepeng
dari ektoserviks dan mukosa dari endoserviks. Apabila ada lesi, maka akan tampak jelas
batas antara daerah yang normal dan daerah yang tidak normal. Muara kelenjar-keleniar
endoserviks juga dapat dilihat, dan dengan kenyataan ini dapat jelas dibedakan antara
erosio dan karsinoma.1,7
Dapat dimengerti bahwa biopsi dengan penggunaan kolposkop lebih terarah lagi dan
dapat menggantikan konisasi, yang memerlukan perawatan penderita.l.9

6. Eksisi Percobaan dan Konisasi

Eksisi percobaan atau bropsr (pwncb biopsy) merupakan cara pemeriksaan yang
dilakukan pada setiap porsio yang tidak utuh, didahului atau tidak oleh pemeriksaan sitologi
vaginal atau kolposkopi.l.9

33
 Dahulu biopsi dilakukan dengan pisau biasa (dengan atau tanpa narkosis); sekarang
dengan cunam khusus untuk itu. Daerah yang dipotong ialah perbatasan antara epitel yang
tampak normal dan lesi. Tempat biopsi lazim dinyatakan sesuai dengan letak jarum jam,
misalnya )am 9 ata:u jam 2. Telah diuraikan di atas bahwa dengan pertolongan percobaan
Schiller dan kolposkop biopsi dapat dilakukan dengan lebih terarah, sehingga kemungkinan
salah diagnosis menjadi lebih keci1.1,7

Apabila porsio tidak sangat mencurigakan akan keganasan biasanya biopsi segera di
lanjutkan dengan elektro-kauterisasi atau krioterapi. Biopsi dan kauterisasi/krioterapi
dapat dilaksanakan di poliklinik atau kamar praktik, asal tidak iupa bahwa sebagai akibat
dari tindakan ini dapat menimbulkan perdarahan. Karena itu, lebih aman apabila
penderita dirawat beberapa hari, biasanya cukup 3 - 4 hari. Untuk pemeriksaan karsinoma
servisis uteri yang lebih dalam letaknya, dilakukan kuretase dari kanalis servikalis. 1.9
Konisasi merupakan tindakan yang paling dapat dipercaya pada persangkaan
karsinoma karena dapat dibuat banyak sediaan dari seluruh porsio untuk pemeriksaan
mikroskopik. Jadi, kemungkinan luput diagnosis tidak ada.

7. Biopsi Endometrium
Biopsi endometrium dengan mikrokuret, biasanya di poliklinik atau kamar praktik,
dilakukan untuk menentukan ada atau tidak adanya ovulasi. Endometrium dikerok di
beberapa tempat, lalu dimasukkan ke dalam botol berisi larutan formalin dan dikirim
ke laboratorium Patologi Anatomi (PA). 1.7
Apakah diperlukan dilatasi serviks atau tidak, tergantung dari keadaan kanalis
servikalis. Biasanya memang diperlukan. Dilatasi dilakukan dengan busi Hegar (dilatator)
nomor yang kecil (Gambar 6-15). Untuk kuretase pada missed abortion, digunakan
batang laminaria.l.9
Periksalah apakah endometrium dalam masa proliferasi (pengaruh estrogen) ataukah
dalam masa sekresi (pengaruh progesteron, didahului oleh orulasi). Endometritis tuberkulosa
dapat pula ditemukan.1,7
Waktu yang paling baik untuk melakukan mikrokuretase ialah hari pertama haid. Ini
untuk menghindari kemungkinan adanya kehamilan muda yang tidak disangka. Proses
peradangan pelvis merupakan kontraindikasi.l,9
Untuk keperluan diagnostik tumor ganas dari endometrium, mikrokuretase ddak
cukup. Lebih baik dilakukan dilatasi dan kuretase dengan kuret biasa dalam narkosis.

34
Karena semua endometrium dikerok, maka kemungkinan luput diagnosis tidak ada.
Pada hakikatnya setiap kuretase pada perdarahan abnormal dan atas indikasi lain tidak
hanya mempunyai khasiat terapeutik, akan tetapi juga mempunyai nilai diagnostik:
menentukan dengan pasti kelainan yang sedang dihadapi.1,7
Cara lain untuk memperoleh bahan pemeriksaan dari kavum uteri ialah pembilasan
uterus (uterine koage); akan tetapi, cara ini tidak populer.1,2,9

Gambar 6-15. (A) Busi (dilatator). (B) Batang laminaria

untuk dilatasi sewiks perlahan-lahan (16 - 20 jam).

8. Pemeriksaan Khusus Lainnya

Selain cara-cara pemeriksaan tersebut di atas, masih ada beberapa cara khusus lainnya
yang jarang dilakukan dalam pekerjaan sehari-hari dan mempunyai indikasi sangat terbatas.1,7

9. Pemeriksaan Infertilitas dan Endokrinologi

Untuk keperluan diagnostik sterilitas/infertilitas, pemeriksaan ginekologik biasa masih
perlu dilengkapi dengan pemeriksaan-pemeriksaan khusus lain, seperti analisis-sperma

35
pertubasi, percobaan daun pakis (rsarentest, Fera test, arborization test), percobaan
pemelaran/tarikan lendir serviks (rekbaarheid, Spinnbarkeit), percobaan pascasanggama
Sims-Huhner, percobaan Miller-Kurzrok, pengukuran suhu basal, histero-salpingografi,
Iaparoskopi, dan kuldoskopi. Pertubasi, histero-salpingografi, dan visualisasi dengan alat
televisi dari jalannya bahan kontras yang disemprotkan ke dalam uterus merupakan
cara-cara pemeriksaan untuk mengetahui patensi tuba.1,9 Pemeriksaan endokrin dilakukan
dalam laboratorium khusus, misalnya untuk penentuan fungsi hipofisis (FSH, LH, ACTH),
1.9
ovarium (estrogen dan progresteron), kelenjar gondok, dan kelenjar adrenal. Dalam
menghadapi interseksualitas dilakukan pemeriksaan kromatin: seks kromatin dan
penghitungan kromosom. 1.2.9

10. Pemeriksaan dengan Sinar Rontgen

Pemeriksaan dengan sinar rontgen selain untuk keperluan diagnostik infertilitas,
diperlukan pula dalam mencari kelainan bawaan pada genitalia interna (uterus didelfis, uterus
bikornis, uterus septus/subseptus, uterus arkuatus, dan divertikel); untuk deteksi
massa tumor, perkapuran (kalsifikasi mioma), kista dermoid yang mengandung tulang/
gigi; lesi pada tulang panggul dan tulang punggung sebagai akibat metastasis tumor ganas;
juga untuk mencari kelainan padaalat saluran kemih, seperti batu buli-buli,
batr, ureter, batu ginjal, dan untuk mengetahui fungsi ginjal, serta deteksi hidronefrosis/
hidroureter. 1,7,9

11. Pemeriksaan Sistoskopi dan Rektoskopi

Sistoskopi diperlukan untuk visualisasi batu dan polip di dalam kandung kemih dan
untuk mencari metastasis karsinoma serrrisis uteri di kandung kemih.l'7'9
Pada wasir dan persangkaan karsinoma rekti perlu dilakukan rektoskopi.

12. P emeriksa an Ultr asono gr afi

Ultrasonografi mempunyai tempat penting dalam obstetri untuk diagnosis mola
hidatidosa, kematian hasil konsepsi, dan kehamilan kembar; untuk mencari detak iantung
janin, dan lokalisasi plasenta. Dalam ginekologi cara pemeriksaan ini dapat pula digunakan
untuk mendeieksi massa tumor, lebih-lebih dalam menghadapi diagnosis diferensial
antara uterus gravidus, mioma, dan kista ovarium.l'7

13. P emeriksaan Kuldosen t esis

36
 Kuldosentesis arau pungsi Douglas diperlukan untuk memastikan terkumpulnya darah
dalam rongga perironeum (hematokel retrouterina) dan sekaligus untuk membedakannya
dari abses Douglas. Pemeriksaan ini dilakukan dalam narkosis di kamar operasi
dengan perhatian penuh akan asepsis. Apabila 1 pungsi menghasilkan darah tua (biasanya
kehamilan ektopik terganggu), segera dilakukan operasi (iaparotomia). Akan tetapi,
apabila nanah yang dikeluarkan, ini berarti abses Douglas dan tindakan diteruskan
dengan kolpotomia posterior dan pemasangan pipa karet untuk penyaluran.l'9
Cara kuldosentesis ialah sebagai berikut. Penderita dalam letak litotomi; spekulum
Sims dipasang dan disesuaikan, sehingga porsio tampak jelas. Porsio dan vagina, terutama
forniks posterior, dibersihkan dengan tinctura jodli 5%. Lalu, bibir belakang porsio dijepit
dengan cunam porsio, dan spekulum Sims depan disingkirkan. Sekarang, forniks posterior
yang menonjol tampak;'elas, lalu ditusuk di garis median dengan jarum yang panjang dan
cukup besar. (Gambar 6-16) Biasanya darah atau nanah mengalir keluar dari lubang jarum.
Kadang-kadang jarum perlu ditusukkan lebih dalam atau perlu digunakan semprit untuk
menyedot isi kalum Douglasi. Kita harus waspada bahwa ada kemungkinan kita menusuk
korpus uteri yang dalam retrofleksio (tidak keluar apa-apa) atau rektum (keluar faeses), atau
kista ovarium (cairan serus).1.9

Gambar 6-16. Kuldosentesis dengan jarum dan semprit.

37