SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

TERLIBAT DI JEJARING PUBLIC-PRIVATE MIX PELAYANAN TUBERKULOSIS

ANTARA
PUSKESMAS X DENGAN Apotek A

Pada hari ini, H, tanggal 00-00-2018, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kepala Puskesmas X
Alamat :

bertindak atas nama Puskesmas X, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : A, S.Apt
Jabatan : Pimpinan Apotek A
Alamat :

bertindak atas nama Apotek A yang beralamat di wilayah kerja Puskesmas X, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya kedua belah pihak sepakat saling mengikatkan diri dalam suatu perjanjian
kerja sama, yang di dasarkan atas pengertian, saling menghormati dan kebutuhan
bersama, untuk keterlibatan dalam jejaring Public-Private Mix pelayanan tuberkulosis di
wilayah kerja Puskesmas X, dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

1. Meningkatkan akses layanan tuberkulosis di fasilitas kesehatan tingkat pertama

dalam wilayah kerja Puskesmas
2. Meningkatkan kualitas tatalaksana tuberkulosis, dengan strategi DOTS ; sesuai
ISTC ; PPK di fasilitas kesehatan tingkat pertama dalam wilayah kerja Puekesmas
3. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerja Puskesmas

1
 Pasal 2
Dasar Hukum

1. UU RI nomor : 36 / 2009 tentang Kesehatan

2. UU RI nomor : 29 / 20014 tentang Praktik Kedokteran
3. PP RI nomor : 2 / 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal
4. KMK RI nomor : 364 / 2009 tentang Pedoman Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis
5. KMK RI nomor : 305 / 2014 tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
Tata Laksana Tuberkulosis
6. PMK RI nomor : 5 / 2014 tentang Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer
7. PMK RI nomor : 75 / 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
8. PMK RI nomor : 67 / 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis
9. PMK RI nomor : 9 / 2017 tentang Apotek
10. SE Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia ( IAI ) nomor : B1.001 / PP.IAI /
1822 / IV / 2018, tanggal 25-04-2018, perihal : dukungan untuk terlibat dalam
penanggula -ngan tuberkulosis melalui jejaring Public-Private Mix ( PPM ) pelayanan
tuberkulosis

Pasal 3
Ketentuan Umum

Dalam surat perjanjian kerjasama ini, yang dimaksud dengan :

1. Tuberkulosis yang selanjutnya disingkat TB adalah penyakit menular disebab kan oleh
Mycobacterium tuberculosis, menyerang paru dan organ lainnya
2. Penanggulangan Tuberkulosis adalah segala upaya kesehatan yang mengutamakan
aspek promotif dan preventif, tanpa mengabaikan aspek kuratif dan rehabilitatif, yang
ditujukan untuk melindungi kesehatan masyarakat, menurunkan angka kesakitan
kecacatan atau kematian, memutuskan penularan, mencegah resistensi obat serta
mengurangi dampak negatif yang ditimbulkan akibat tuberkulosis
3. Strategi DOTS ( Direct Observed Treatment Short Course ) adalah strategi untuk
penanggulangan TB rekomendasi WHO, terdiri atas 5 komponen, yaitu : komitmen
politis ; pemeriksaan dahak mikroskopis yang terjamin mutunya ; pengobatan jangka
pendek sesuai standar bagi semua kasus TB dengan tatalaksana kasus yang tepat,
termasuk pengawasan langsung pengobatan ; jaminan ketersediaan obat anti

2
 tuberkulosis yang bermutu ; adanya sistem pencatatan dan pelaporan yang mampu
memberikan penilaian terhadap hasil pengobatan pasien dan kinerja program secara
keseluruhan.
4. Standar pelayanan adalah pedoman yang harus diikuti oleh dokter atau dokter gigi
dalam menyelenggarakan praktik kedokteran
5. Dinas Kesehatan Kota adalah satuan kerja pemerintahan daerah yang bertanggung
jawab menyelenggarakan urusan pemerintahan dalam bidang kesehatan
6. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya di wilayah kerjanya
7. Fasilitas pelayanan kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggara
-kan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif,
yang dilakukan oleh pemerintah pusat, pemerintah daerah, swasta dan / atau
masyarakat, terdiri atas : fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama ( puskesmas,
praktek dokter, prktek dokter gigi, klinik pratama atau yang setara, apotek dan
laboratorium ) dan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan ( klinik utama
atau yang setara, rumah sakit umum dan rumah sakit khusus, baik milik pemerintah
maupun swasta )

Pasal 4
Ruang Lingkup Perjanjian

Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini adalah tatalaksana pasien tuberkulosis dengan
strategi DOTS, memenuhi International Standards for Tuberculosis Care ( ISTC ), sesuai
dengan Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran ( PNPK ) dan PPK tuberkulosis, di
seluruh fasilitas pelayanan kesehatan

Pasal 5
Tanggung Jawab

Pihak Pertama bertanggung jawab untuk :

1. Menyediakan obat anti tuberkulosis ( OAT ) sesuai kebutuhan Dokter Praktek Mandiri
atau Klinik yang merupakan rekanan PIHAK KEDUA
2. Memberikan pembinaan tehnis kepada PIHAK KEDUA

3
3. Melakukan monitoring evaluasi dan memberikan umpan balik kepada PIHAK KEDUA

Pihak Kedua bertanggung jawab untuk :

1. Merujuk terduga TB yang datang ke apotek PIHAK KEDUA ke Puskesmas X atau ke

Dokter Praktek Mandiri atau Klinik rekanannya
2. Mengelola obat anti tuberkulosis ( OAT ) yang diberikan PIHAK PERTAMA untuk
Dokter Praktek Mandiri atau Klinik yang merupakan rekanan PIHAK KEDUA, dengan
baik dan benar, sesuai alur dan prosedur yang ditetapkan
3. Menyampaikan laporan tentang penemuan terduga TB dan pengobatan pasien TB
nya kepada PIHAK PERTAMA, melalui aplikasi forum komunikasi yang ada

Pasal 6
Jangka Waktu Perjanjian Kerjasama

Perjanjian kerjama ini berlaku untuk jangka waktu yang disepakati bersama, dalam
rangka eliminasi tuberkulosis di wilayah kerja puskesmas

Pasal 7
Penutup

1. Surat perjanjian kerjasama ini diketahui dan di saksikan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kota Semarang / Kota Surakarta, Ketua IAI Cabang Kota Semarang / Kota Surakarta
* hapus yang tidak diperlukan
2. Hal-hal yang belum di atur dalam perjanjian kerjasama ini akan di atur kemudian, dan
apabila perlu dapat diterbitkan addendum yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari perjanjian kerjasama ini, dengan sepengetahuan tersebut di nomor 1 pasal 7
3. Apabila terjadi perselisihan di antara pihak-pihak, maka akan di selesaikan secara
musyawarah kekeluargaan

Semarang / Surakarta,
00-00-2018
Pihak Pertama Pihak Kedua
Kepala Puskesmas X Pimpinan Apotek A

NIP : 0000000000000000

4
 Mengetahui

Kepala Ketua IAI

Dinas Kesehatan Kota Kota Semarang /
Semarang / Surakarta Surakarta

NIP : 000000000000000