Nomor : No.Surat/Kode Asal/Nama Kegiatan/BEM/FKH-UNAIR/Bln/Thn Surabaya,......................

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Peminjaman Tempat

Kepada Yth.
Wakil Dekan II
Fakultas Kedokteran Hewan
Universitas Airlangga

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan penelitian skripsi yang berjudul “Studi
Histopatologis Hepatopankreas Ikan Gurami (Osphronemus gouramy) yang Dipapar Insektisida
Cypermethrin“ pada :
hari, tanggal : ………….. 2020
waktu :
tempat :
maka kami selaku panitia mengajukan surat permohonan izin peminjaman Laboratorium Farmasi
Veteriner demi terselenggaranya kegiatan tersebut.
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama yang diberikan, kami
ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Penanggungjawab, Ketua Pelaksana
Ketua Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Hewan
Universitas Airlangga

Muhammad Alif Zulfikar Rikho Dwi Nindiarto

NIM 061711133035 NIM 061611133049
Mengetahui,
Wakil Dekan I
Fakultas Kedokteran Hewan
Universitas Airlangga

Prof. Dr. Fedik Abdul Rantam, drh.

NIP. 195910031987011001