KOLEGIUM MAHASISWA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Veteran Malang 65145
Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: bemkedokteranub@gmail.com

Nomor : 39/C-3/PENMAS-Kemen.Sos/BEMFKUB/VIII/2020 24 Agustus 2020

Hal : Permohonan Surat Izin Orang Tua

Kepada
Yth. Orang Tua/Wali Mahasiswa
di tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Pengabdian Masyarakat FKUB
2020 maka akan diadakan bakti sosial di wilayah atau kediaman masing masing dengan
menerapkan protokol kesehatan. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Waktu Pelaksanaan : November 2020
Maka kami selaku panitia Pengabdian Masyarakat FKUB 2020 meminta izin kepada
orang tua/ wali mahasiswa/i untuk memberi izin dan menandatangani surat izin orang tua
pada lembar yang telah dilampirkan. Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian
Orang tua/wali kami ucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum Wr Wb

Hormat kami,

Menteri Sosial Masyarakat BEM FKUB 2020 Ketua Pelaksana Penmas FKUB 2020

Primus Muhammad Ihza Kusuma Muhammad Agil Wijaya Faradis

NIM 185070101111053 NIM. 195070100111010

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

 KOLEGIUM MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Veteran Malang 65145
Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: bemkedokteranub@gmail.com

Lampiran 1
SURAT IZIN ORANG TUA / WALI MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Hubungan :

Selaku orang tua /wali dari :

Nama :
NIM :
Jurusan :
Alamat :

Dengan ini (MEMBERIKAN IZIN/TIDAK MEMBERIKAN IZIN)* kepada anak saya

untuk mengikuti kegiatan Pengabdian Masyarakat FKUB 2020 yang diadakan di wilayah
atau kediaman masing masing dengan menerapkan protokol kesehatan.

Demikian surat ini, kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak lain dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

. . . . . . , . . . . September 2020
Orangtua / Wali

( )

*NB : Coret yang tidak perlu

Religius, Moralis, Intelek, Profesional