CHECKLIST EPISIOTOMI MEDIO LATERALIS

NILAI
LANGKAH/TUGAS
2 1 0
CATATAN :
Episiotomi tidak dilakukan secara rutin. Tidak ada bukti bahwa
episiotomi rutin akan menurunkan kerusakan pada perineum dan
prolap vagina di masa yang akan datang maupun incontinensia
urin. Kenyataannya episiotomi rutin dihubungkan dengan
peningkatan robekan jalan lahir derajat 3 dan 4 termasuk disfungsi
otot spinkter ani.
Prosedur ini dapat dilakukan mempertimbangkan indikasi sebagai
berikut :
Persalinan pervaginam dengan penyulit (sungsang, distosia
-
bahu, persalinan dengan
forcep dan vakum)
Adanya jaringan parut bekas robekan jalan lahir derajat 3 atau
-
4
- Fetal distress
PERSIAPAN
1. Persiapkan peralatan yaitu:
▪ Nalfuder
▪ Jarum
▪ Benang jahit
▪ Spuit 10 cc
▪ Lidocain 1%
▪ Gunting Episiotomi
▪ Sarung tangan steril/DTT
▪ Lampu sorot
 NILAI
LANGKAH/TUGAS
2 1 0
Episiotomi dilakukan pada saat adanya regangan perineum
2.
dan diameter kepala terlihat
di vulva 3-4 cm
Jelaskan kepada ibu adanya kebutuhan untuk melakukan
3.
episiotomi
Jelaskan kepada ibu bahwa robekan perineum akan dijahit
4.
setelah kelahiran bayi
5. Bantu ibu untuk mengambil posisi untuk dilakukan episiotomi
Identifikasi tidak ada alergi lidokain dan obat-obatan kelompok
6.
lidokain
Dengan memakai sarung tangan DTT, suntikkan lidokain ke
7. dalam mukosa vagina dan kulit perineum dan sampai otot
perineum dengan menggunakan lidokain sebanyak 10 cc
Lakukan aspirasi untuk meyakinkan tidak terjadi penetrasi ke
8. dalam pembuluh darah.
Jika darah teraspirasi, pindahkan jarum. Cek ulang posisi
jarum dengan hati-hati dan coba lagi. Jangan suntikkan jika
darah teraspirasi. Wanita dapat mengalami kematian jika
suntikan berisi lidokain masuk ke dalam vena.
Setelah disuntikkan tunggu 2 menit lalu untuk pastikan
apakah reaksi obat telah bekerja dengan cara mencubit
9. bagian perineum yang telah diberikan anastesi. Bila ibu masih
merasakan cubitan tersebut, tunggu 2 menit lagi, selanjutnya
lakukan tes kembali
MEMBUAT IRISAN EPISIOTOMI
Letakkan jari telunjuk dan jari tengah tangan kiri (tangan yang
tidak dominan) ke dalam vagina posisikan tangan tersebut
- berada di antara kepala janin dan perineum
Gunakan tangan kanan (tangan yang dominan) masukkan
gunting episitomi dengan bagian yang tumpul berada dinding
dalam vagina. Gunting perineum dimulai dari fourchete dan
memutar 45 derajat dari garis tengah. (medio lateral). Bisa
- dilakukan pada posisi kiri atau kanan.
Buat robekan kira-kira 2-3 cm di atas garis tangan posterior
vagina atau 3-4 cm dalam mediolateral, irisan dibuat pada
saat kontraksi kuat

Nilai : Penguji

Checklist Episiotomi Medio Lateralis 2 Menjelaskan

prosedur
No Butir Yang Dinilai yang akan
dilakukan
A. SIKAP
3 Teruji
1 Menyampaikan salam
 bersikap sopan, sabar dan teliti
4 Teruji memposisikan pasien dengan tepat Nilai
5 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
SCORE : 10 2 1 0
B. CONTENT
6 Memakai celemek
7 Cuci tangan dengan sabun
8 Memakai sarung tangan
9 Membersihkan vulva
10 Memberitahu dan menjelaskan ibu akan di suntik di daerah
perineum
11 Menyuntikan lidokain dibawah kulit perineum, terus
kejaringan dibawahnya
12 Memastikan bahwa anestesi sudah bekerja
13 Melindungi daerah dalam perineum dengan jari telunjuk dan
tengah tangan kiri
14 Insisi dengan gunting episiotomi yang tajam pada comisura
posterior ke arah serong ke kanan atau kiri kurang lebih 3
cm (saat ada His)
15 Tekan dengan kasa daerah insisi perinium
16 Bereskan alat dan rendam ke larutan klorin 0,5%
17 Mencuci tangan
SCORE : 24
C. TEKNIK
18 Teruji melaksanakan secara sistematis dan berurutan
19 Teruji menjaga privacy pasien
20 Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien
21 Teruji percaya diri dan tidak ragu-ragu
22 Teruji mendokumentasikan hasil
SCORE: 10
TOTAL SCORE : 44
NILAI : ( Score perolehan / 44 ) x 100
Nilai Batas Lulus = 68
Keterangan:
Nilai 2 : Apabila Butir yang dinilai dilaksanakan dengan baik/sempurna
Nilai 1 : Apabila Butir yang dinilai dilaksanakan dengan kurang baik/sempurna
Nilai 0 : Apabila Butir yang dinilai tidak dilaksanakan
 Checklist Amniotomi
Nilai
No Butir Yang Dinilai
2 1 0
A. SIKAP
1 Menyampaikan salam
2 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
3 Teruji bersikap sopan, sabar dan teliti
4 Teruji memposisikan pasien dengan tepat
5 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
SCORE : 10
B. CONTENT
6 Memakai celemek
7 Cuci tangan dengan sabun
8 Memakai sarung tangan
9 Membersihkan vulva
10 Memastikan kepala sudah masuk, tidak teraba bagian kecil janin
atau tali pusat
11 Melindungi kepala bayi pada PAP dengan dua jaritangan
12 Memasukkan ½ Kocher diantara jari telunjuk dan jari tengah
dengan gigi ½ kocher menghadap diantara kedua jari tersebut
hingga menyentuh selaput ketuban
13 Saat selaput ketuban menegang (kontraksi), gerakkan kedua
ujung jari tangan dalam untuk menorehkan gigi ½ kocher hingga
merobekkan selaput amnion
14 Tekankan ujung jari pada tempat robekan sehingga cairan
amnion keluar perlahan- lahan (perhatikan warna, kejernihan,
pewarnaan mekoneum, jumlah dan ferniks kaseosa pada cairan
amion)
15 Setelah cairan mengalir perlahan, keluarkan ½ kccher dari
vagina, dan masukkan ke dalam ember berisi larutan klorin 0,5 %
16 Pertahankan kedua jari tangan kanan dalam vagina sehingga
yakin bahwa terjadi penurunan kepala serta pastikan tidak
teraba bagian kecil janin atau tali pusat yang menumbung
17 Keluarkan jari tangan dari dalam vagina
18 Celupkan tangan dalam larutan clorin 0,5 % lalu lepaskan secara
terbalik
19 Monitor denyut jantung janin setelah ketuban pecah
20 Bereskan alat dan rendam ke larutan klorin 0,5%
21 Mencuci tangan
SCORE : 32
C. TEKNIK
22 Teruji melaksanakan secara sistematis dan berurutan
23 Teruji menjaga privacy pasien
24 Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien
 Nilai
No Butir Yang Dinilai
2 1 0
25 Teruji percaya diri dan tidak ragu-ragu
26 Teruji mendokumentasikan hasil
SCORE : 10
TOTAL SCORE : 52
NILAI : ( Score perolehan / 52 ) x 100
Nilai Batas Lulus = 80

Keterangan:
Nilai 2 : Apabila Butir yang dinilai dilaksanakan dengan baik/sempurna
Nilai 1 : Apabila Butir yang dinilai dilaksanakan dengan kurang baik/sempurna
Nilai 0 : Apabila Butir yang dinilai tidak dilaksanakan
 CHECKLIST PENJAHITAN LUKA PERINEUM DERAJAT II

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

2 1 0
A. SIKAP
Menyambut pasien dengan ramah dan sopan
Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakuka
Atur posisi ibu berbaring terlentang dengan lutut ditekuk
dan paha dibentangkan
memberikan rasa empati pada klien
Percaya diri
SCORE : 10
PERSIAPAN
1 Siapkan seluruh peralatan yang dibutuhkan
2 Periksa kondisi ibu, pasang infus jika dibutuhkan
3 Jelaskan kepada ibu prosedur yang akan dilakukan
4 Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman untuk penjahitan
Cuci tangan dan keringkan. Gunakan sarung tangan DTT
5
atau steril
6 Kosongkan kandung kencing (jika diperlukan)
7 Bersihkan daerah yang akan dilakukan penjahitan
8 Minta ibu atau keluarga untuk melakukan masage
Berikan anastesi lokal (lihat penuntun belajar pemberian
9
anastesi lokal)
PENJAHITAN
Setelah memberikan anastesi lokal, pastikan bahwa daerah
tersebut sudah dianastesi dan telusuri dengan hati hati
1
menggunakan satu jari untuk secara jelas menentukan
batas batas luka
2 Nilai kedalaman luka dan jaringan mana yang terluka
Dekatkan tepi lacerasi untuk menentukan cara menjahitnya
3
menjadi satu dengan mudah
Jahitan pertama kurang lebih 1 cm diatas ujung lacerasi di
4
bagian dalam vagina dan ikat
Lakukan penjahitan dengan menggunakan teknik jelujur
5
sampai ke arah fourcette dan buat simpul
Tusukkan jarum dari mukosa vagina ke arah fourcete
6
sampai jarum keluar kearah perineum
Teruskan kearah bawah menggunakan jahitan jelujur,
7
hingga mencapai bagian bawah lacerasi
Setelah mencapai ujung lacerasi bagian bawah, arahkan
8 jarum ke atas dan teruskan penjahitan menggunakan
teknik subcutikuler
9 Ikat benang dengan membuat simpul didalam vagina
Potong ujung benang dan menyisakan sekitar 1,5 cm. Jika
10 ujung benang dipotong terlalu pendek, maka simpul akan
longgar dan lacerasi akan membuka
MELAKUKAN PROSEDUR PASCA JAHITAN
Ulangi pemeriksaan vagina dengan lembut untuk
1 memastikan bahwa tidak ada kassa atau peralatan yang
tertinggal didalam
2 Masukkan jari paling kecil ke dalam anus dengan lembut
 Jika ada jahitan yang teraba, mengulangi pemeriksaan
3
rectum enam minggu paska persalinan
Jika penyembuhan belum sempurna (misalnya jika ada
fistula rektovaginal atau jika ibu melaporkan inkontinensia
4
alvi atau feses). Rujuk ibu segera ke fasilitas kesehatan
rujukan
Cuci daerah genetalia dengan lembut dengan sabun dan
5
air desinfeksi tingkat tinggi
6 Keringkan daerah genetalia ibu
7 Buang sampah sesuai prosedur PI
Bereskan seluruh peralatan dan rendam dalam larutan
8
khlorin 0,5%
9 Cuci tangan dengan sabun dan air kemudian keringkan
KONSELING
Nasehati ibu untuk:
Menjaga perineum selalu bersih dan kering
Menghindari penggunaan obat-obatan tradisional pada
perineum
Mencuci perineum dengan sabun dan air bersih yang
mengalir tiga sampai empat kali perhari
Kembali dalam semingu untuk memeriksa penyembuhan
lukanya. Ibu harus kembali lebih awal jika ia mengalami
demam atau mengeluarkan cairan yang berbau dari daerah
lukanya atau jika daerah tersebut menjadi lebih nyeri
C. TEKNIK
melakukan prosedur secara sistematis
menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
melaksanakan komunikasi selama pemeriksaan
Menjaga privasi klien
mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
SCORE : 10
TOTAL SCORE = 86
NILAI AKHIR = Σ score x 100

1. Keterangan:
2. Nilai 2 : Apabila Butir yang dinilai dilaksanakan dengan baik / sempurna
3. Nilai 1 : Apabila Butir yang dinilai dilaksanakan dengan kurang baik / sempurna
4. Nilai 0 : Apabila Butir yang dinilai tidak dilaksanakan