SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Maklumat Ibu Bapa / Penjaga

Nama :______________________________________________
No. Kad Pengenalan :______________________________________________
Alamat Rumah :_____________________________________________
No. Telefon :_____________________________________________

Maklumat Murid

Nama :_____________________________________________
No Surat Beranak/
No Kad Pengenalan :_____________________________________________

KEBENARAN BAGI ANAK / ANAK JAGAAN MENYERTAI PROGRAM

Saya dengan ini membenarkan / tidak membenarkan* anak / anak jagaan saya untuk
mengikuti aktiviti PROGRAM

02. Sesungguhnya saya sedar bahawa segala langkah keselamatan telah diambil oleh
jawatankuasa pengelola. Dengan ini saya mengaku yang saya tidak akan mengambil sebarang
tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak penganjur atau wakilnya yang
berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kematian, kecacatan anggota atau kehilangan anggota
dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya berlaku semasa perjalanan dan
semasa aktiviti yang dijalankan.

03. Saya memberi kebenaran kepada pihak penganjur atau wakilnya untuk memberi apa-apa
rawatan atau pertolongan, perubatan kepada anak / jagaan saya jika didapati perlu.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

_________________________
( )
Sebarang Kecemasan Sila Hubungi

Tel: _________________________(H/Phone / whatapps)

___________________________(Rumah)
*Potong mana yang tidak berkenaan.