A Nama konseli
B Kelas/peminatan
C Hari / Tanggal
D Waktu
E Deskripsi kasus
G Langkah2 pelaksanaan
a. Deskripsi kasus
b. Urun tanggapan
c. Pengambilan keputusan
Mengetahui
Kepala SMA N 4 Langsa Langsa,
Guru BK