RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SOERYA

JL. Raya Kalijaten No. 11-15 Taman – Sidoarjo

Telp. (031) 7885011 Fax. (031) 7873633

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SOERYA
NOMOR : 005/SK/AP/RSIA SOERYA/I/2019

Tentang

KEBIJAKAN ASESMEN KEBUTUHAN FUNGSIONAL DAN RISIKO JATUH PADA

PASIEN RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SOERYA

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SOERYA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Ibu dan Anak Soerya, dengan mengembangkan suatu pendekatan
untuk mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Soerya dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur sebagai
landasan penyelenggaraan asesmen kebutuhan fungsional dan risiko
jatuh pada pasien
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu
dan Anak Soerya

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12/2012 tentang standar
akreditasi Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
SOERYA TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN KEBUTUHAN
FUNGSIONAL DAN RISIKO JATUH PADA PASIEN RUMAH
SAKIT IBU DAN ANAK SOERYA

KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Soerya tentang
kebijakan asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh pada pasien

KEDUA : Kebijakan asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh pada pasien
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini

KETIGA : Kebijakan asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh pada pasien
sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua dipergunakan sebagaimana
acuan bagi semua unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak
Soerya

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sidoarjo
Pada Tanggal 9 Januari 2019
DIREKTUR,

dr. Novina Aryanti, Sp.PK

Lampiran Surat Keputusan Direktur

Nomor : : 005/SK/AP/RSIA SOERYA/I/2019
Tanggal : 9 Januari 2019
Tentang : Asesmen Kebutuhan Fungsional dan Risiko Jatuh Pada Pasien Rumah Sakit
Ibu dan Anak Soerya

KEBIJAKAN ASESMEN KEBUTUHAN FUNGSIONAL DAN RISIKO JATUH PADA

PASIEN RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SOERYA

1. Rumah sakit melakukan asesmen kebutuhan fungsional pasien sesuai pelayanan yang
disediakan berdasarkan prosedur.
2. Rumah sakit melakukan asesmen risiko pasien jatuh dan melakukan evaluasi dalam
24 jam, menggunakan :
a. Skala Humpty Dumpty : 0 hari s/d 14 tahun
b. Skala Morse : 15 tahun s/d 59 tahun
c. Skala Ontario Modified Stratify-Sydney : lebih dari 59 tahun
3. Setiap pasien yang telah diidentifikasi risiko pasien jatuh dilakukan pemasangan
segitiga risiko jatuh pada tempat tidur pasien, menggunakan segitiga warna hijau
untuk risiko rendah, segitiga warna kuning untuk risiko sedang, dan segitiga warna
merah untuk risiko tinggi.
4. Setiap pasien yang telah diidentifikasi risiko pasien jatuh dilakukan pemasangan
gelang warna kuning untuk pasien dengan risiko jatuh tinggi dan pasien dengan risiko
sedang.
5. Setiap pasien yang telah diidentifikasi risiko pasien jatuh telah diberikan penjelasan
atau rencana untuk mencegahnya sesuai kriterianya oleh staf keperawatan yang
kompeten.
6. Proses pelaksanaan asesmen risiko pasien jatuh telah dilakukan evaluasi dan
monitoring secara rutin per shift dan terevaluasi dalam 24 jam.
7. Jika terjadi insiden (KNC/KTD/Sentinel) harus dilaporkan melalui format insiden
keselamatan pasien pada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam waktu
maksimal 2 x 24 jam.

Ditetapkan di Sidoarjo
Pada Tanggal 9 Januari 2019
DIREKTUR,

Dr. Novina Aryanti, Sp.PK