FORMULIR DATA PELAKU USAHA MIKRO/ULTRA MIKRO TERDAMPAK COVID-19

BANTUAN SOSIAL PRODUKTIF (TAHAP II)

Nama Pemilik :
NIK :

Alamat :
Nama Usaha :

Lokasi Tempat Usaha :

Periode Mulai Usaha :

Rekening Bank :
Nama Bank :

Nomor Rekening :
Tanggal Saldo :

jumlah Saldo :
Nilai Omzet tiap bulan (Rp) :

Nomor Telepon :
Kelengkapan Berkas :
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk [KTP]_______________________________
Fotokopi Kartu Keluarga [KK]
Fotokopi Buku Rekening Bank sesuai dengan nama Pemohon
Tanggal saldo terakhir minimal bulan Juli 2050, nominal saldo dibawah ftp
2.000.000)________________________________________________________________
Fotokopi izin Usaha Mikro Kecil [IUMK] atau Surat Domisili Usaha dari Kelurahan
Foto Produk /Foto Usaha_________________________________________________

Pelaku Usaha

………………………….