ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN GANGGUAN PENCERNAAN

DI WILAYAH KOTA SUKABUMI

I. Pengkajian

Tanggal Pengkajian : 03 Juni 2020

Oleh : Farah Farhanah S

Jam : 10.00 WIB

a. Pengumpulan data

1) Identitas Klien

Nama : Ny. Z

Umur / TTL : 8thn / 31 Mei 2012

Alamat : Jl. Siliwangi Kebonjati Kota Sukabumi

Agama : Islam

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan :-

Pekerjaan :-

Status :- :

Diagnosa medik : Diare

2) Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny.E

Umur : 48 Tahun

Jenis kelamin : laki - laki

Agama : Islam

Pekerjaan : wirausaha
 Alamat : Jl. Siliwangi Kebonjati Kota Sukabumi

Hubungan dengan klien : Orang Tua

A. Riwayat Kesehatan

a) Alasan masuk rumah sakit

b) Keluhan Utama

Bab 5x sehari (encer)

c) Riwayat kesehatan sekarang

Klien dibawa ke puskesmas dengan keluhan Bab encer yang dialami sejak 3

hari yang lalu, sebelum masuk ke puskesmas diselingi muntah-muntah 2kali

sejak 3 hari sebelum masuk ke puskesmas hilang timbul, pasien rewel

d) Riwayat kesehatan dulu

Klien mengatakan tidak ada riwayat masa lalu

e) Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang

sama, dan tidak mempunyai penyakit menular.

B. Pola kebiasaan

a. Biologis dan fisiologis

1. Pola aktivitas dan harian

No Pola kebiasaan Sebelum Sakit Sesudah Sakit Keluhan

1 Pola Nutrisi
a. Makan
- jumlah 2x/ hari 1x/ hari Ibu Klien
- frekuensi 1 porsi 1/2 porsi mengatakan tidak
- Jenis Nasi, lauk, pauk Bubur, nasi , nafsu makan
sayur

b. Minum
- Frekuensi 7 gelas/hari 7 gelas/hari.
- Jumlah ±2000 cc ± 200 cc total
 - Jenis
air putih Air putih T.A.K

2 Pola Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi Kurang lebih 2x/ 4x/ hari . T.A.K
hari Encer
- Konsistensi Lembek

b. BAK
- Frekuensi Kurang lebih 3 x/ Kurang lebih 3 x/
hari hari

- Warna Kuning jernih Kuning jernih

3 Pola istirahat/ tidur
a. Tidur malam 7-8 jam/ hari 5-6jam/hari Ibu klien
b. Tidur siang 1-2 jam/ hari 1 jam/hari mengatakan
tidurnya tidak
nyenyak di
karnakan BAB
terus
4 Pola personal
hygiene 2x/hari Belum mandi
a. Mandi 2x/minggu 2x/minggu
b. Mencuci
rambut 2x/hari 1x/hari
c. Sikat gigi T.A.K
1x/minggu Kuku klien
d. Gunting pendek
kuku

5 Pola Aktivitas
Aktivitas secara Mengerjakan T.A.K
mandiri pekerjaanya di
bantu keluarganya

2. Aspek psikologis

Ekspresi wajah lemas saaat dikaji, pasien dan keluarganya terbuka

dan berinteraksi dengan baik

3. Aspek spiritual

klien mengatakan di rumah suka beribadah, walaupun dalam kondisi

sakit klien tetap melakukan beribadah seperti biasa dan pasien

menerima keadaannya
C. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

a. Keadaan : Compos mentis

b. Status Gizi : BB :37 kg

TB : 140 cm 1,40

IMT : 37kg : 1,40 x 1,40

37 kg : 1,96

18

c. TTV :

N : 80 x/m

RR : 21 x/m

S : 37 C

2. Head To Toe

a. Kepala

Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri di tekan,

pertumbuhan rambut merata, kebersihan kepala bersih

b. Wajah

Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan,

warna kulit merata

c. Mata

Pertumbuhan bulu mata dan alis mata merata, warna sklera putih,

tes mengedip normal, penglihatan normal

d. Hidung
 Bentuk hidung simetris, pertumbuhan bulu hidung merata,

penciuman normal

e. Telinga

Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kotoran, fungsi

pendengaran normal

f. Mulut dan tenggorokan

Bentuk bibir simetris, bibir kering, gusi berwarna merah,

pertumbuhan gigi baik, reflek menelan baik (normal)

g. Leher

Tidak ada kelenjar tyroid, bentuk leher simestris, tidak ada nyeri

ditekan

h. Dada

Bentuk dada simetris, bunyi jantung lupdup, suara paru rochi

i. Abdomen

Tidak dapat nyeri saat di tekan, bentuk simetris

j. Genetalia

Genrtalia bersih, terdapat lubang vagina

k. Ekstremitas atas

Bentuk normal, jari lengkap, turgor kulit kering < 2 detik, crt

normal fungsi pergerakkan normal, 5 5 tidak ada nyeri tekan,

reflek bisep, trisep normal akral teraba hangat

l. Ekstremitas bawah

Bentuk normal, jari lengkap, turgor kulit kering < 2 detik, crt

normal, fungsi pergerakan normal tidak ada nyeri tekan,

reflek patela, achiles normal 5 5

 3. Pengobatan yang dilakukan

No Obat – obatan cara waktu

1 Zinc 2x1 Po Pagi,

malam

2 L bio 2x1 Po Pagi,

malam

II. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Virus, parasit, bakteri, Diare

- Ibu Klien mikroorganisme
mengatakan
anaknya
BAB sejak Infeksi pada sel
3 hari yang
lalu
- Ibu klien Berkembang di usus
mengatakan
BAB encer Hiperseresi air dan
kurang lebih elektrolit
5kali sehari
Isi rongga usus
berlebihan
DO :

- Nampak Diare
BAB encer
anak
nampak
lemah dan
lemas

TTV :

N : 80x/m
 RR: 21x/m

S : 37 C

2. DS : Diare Kekurangan
- Ibu Klien volume cairan
mengatakan
anaknya Frekuensi BAB
BAB sejak meningkat
3 hari yang
lalu
- Ibu klien Hilangnya cairan dan
mengatakan elektrolit berlebihan
anaknya
BAB encer
kurang lebih Gangguan
5x sehari keseimbangan cairan
elektrolit
DO :

- Nampak Dehidrasii
BAB encer
mukosa
bibir kering Resiko kekurangan
klien volume cairan
tampak
lemah dan
lemas

Diagnosa :

1). Diare b.d proses infeksi, inflamasi di usus

2). Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif

III. Intervensi Keperawatan

No Masalah Tujuan Intervensi Rasional

. Keperawatan

1. Diare Tupan : 1. Observ 1. Untuk

Setelah asi mengetah
dilakukan TTV ui
 perkemb
tindakan kep. angan
Selama 2x24 lebih
jam, masalah lanjut
dapat teratasi

Tupen : 2. Untuk
Setelah 2. Evaliua memenu
dilakukan si hi intake
tindakakn intake tubuh
keperawatan makana
selama 1x24 n yang
jam, masalah masuk
dapat teratasi 3. Untuk
hasil : 3. Obsrva mengeta
- Fases si hui
berbentu turgor turgor
k, BAB kulit kulit
sehari
sekali 4. Untuk
3kali 4. Ukur mengeta
- Menjaga diare/B hui
daerah AB bentuk
sekitar diare
rectal
dan 5. Untuk
iritasi 5. Berikan mencega
- Tidak terapi h dan
mengala obat mengura
mi diare sesuai ngi daire
intruksi
dokter

2, Kekurangan Tupan : 1. Observ 1. Untuk

volume cairan Setelah asi mengeta
dilakukan TTV hui
tindakan 2x24 perkemb
jam, masalah angan
dapat teratasi lebih
lanjut
Tupen :
Setelah 2. Pertaha 2. Untuk
dilakukan nkan mepertah
tindakan 1x24 intake ankan
 dan intake
jam, masalah output dan
dapat teratasi yang output
hasil : akurat yang
- Tidak akurat
ada
tanda- 3. Monito 3. Untuk
tanda r status mengeta
dehidrasi hidrasi hui
- Turgor status
kulit < 2 dehidrasi
detik
- Mukosa 4. Monito 4. Untuk
bibir r status mengeta
lembab nutrisi hui
status
nutrisi

IV.Implementasi Dan Evaluasi

No Tanggal Implementasi Evaluasi

1. 03 juni 2020 1. Meobservasi TTV S:

10.00 R/ : N : 80x/m ibu klien mengatakan
RR : 21x/m BAB masih
S : 37 C encer

10.30 2. Mengevaliuasi
intake makanan O:
yang masuk Klien tampak
R/ : ibu klien menghabiskan 1 porsi
10.50 mengatakan penuh
anaknya makan 1
porsi penuh N : 80x/m
RR : 21x/m
3. Mengobsrvasi S : 37 C
11.00 turgor kulit
R/ : turgor kulit < 2
detik A:

4. Mengukur Masalah teratasi

diare/BAB sebagian
11.30 R/: BAB klien
tampak lembek
P:
 intervensi dilanjutkan

5. Memberikan terapi
obat sesuai intruksi
dokter
R/ : klien
meminum obat
Zinc dan L bio

2. 03 Juni 2020 1. Mengobservasi S:

13.00 TTV Ibu klien mengatakan
R/: N : 80x/m nafsu makan bertambah
RR : 21x/m 1 porsi
S : 37 C
13.30 O:
2. Memertahankan
intake dan output Ibu klien mengatakan
yang akurat klien tampak
13.40 R/: Ibu klien menghabiskan 1 porsi
mengatakan, klien makan
makan 1 porsi dan
13.55 BAB 2x sehari
N : 80x/m

14.00 RR : 21x/m
3. Memonitor status
S : 37 C
dehidrasi
R/: klien tidak
dehidrasi

A:

4. Memonitor status Masalah teratasi

nutrisi
R/:
IMT:
37kg:1,40x1,40 P:
37kg:1,96
18 Intervensi dihentikan
Catatan Perkembangan

No Tanggal / waktu No. DX Catatan Perkembangan

1. 04 Juni 2020 1. S:

Ibu klien mengatakan klien BAB

sudah tidak encer lagi

O:

Klien tampak merasa nyaman

N : 79x/m

RR : 21x/m

S :37 C

P:

Intervensi di lanjutkan (1,4,)

I:

1. Mengobservasi TTV
 R/: N : 79x/m
RR : 21x/m
S :37 C
4. Mengukur diare/BAB
R/: BAB tampak lembek

2. 2 S:
Ibu klien mengatakan nafsu makan
bertambah

O:

Ibu klien mengatakan klien tampak

menghabiskan 1 porsi makan

N : 79x/m

RR : 21x/m

S :37 C

A:

Masalah teratasi

P:

Intervensi dihentikan
DOKUMENTASI