PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Ruangan : Durian
Tgl. / Jam MRS : 07 Desember 2016 / 16.50 WITA
Dx. Medis : Kejang Demam
No. Reg. : 1964XX
Tgl/Jam Pengkajian : 08 Desember 2016

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. A
2. Tanggal lahir : 08 Mei 2016
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Hindu
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Br. Gingsir Akah Klungkung
7. Tgl masuk : 07 Desember 2016 (16.50 WITA)
8. Tgl pengkajian : 08 Desember 2016
9. Diagnosa medik : Kejang Demam Sederhana
10. Rencana terapi :-

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. Nama : Tn. P
b. Usia : 32 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Pegawai Swasta
e. Agama : Hindu
f. Alamat : Br. Gingsir Akah Klungkung
2. Ibu
a. Nama : Ny. I
 b. Usia : 28 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Agama : Hindu
f. Alamat : Br. Gingsir Akah Klungkung

C. Identitas Saudara Kandung

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
- - - - -

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama : Kejang
Riwayat Keluhan Utama :
Klien kejang 1x selama 3 menit, berupa kaki menghentak dan mata
mendelik, klien demam, ini adalahkejang yang pertama kalinya,
riwayat mengkonsumsi obat penurun panas 30 menit sebelum
masuk rumah sakit
Keluhan Pada Saat Pengkajian : panas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien datang dengan keluhan demam tinggi dan disertai kejang sebanyak 6
kali, diikuti suhu tubuh yang tinggi kurang lebih 1,5 jam, setelah kejang klien
minta BAB, BAB cair berampas, dibawa ke rumah sakit RSUD Klungkung ke
UGD dalam keadaan lemah.
Diagnosa medis : Kejang Demam Sederhana
Therapy :
- IVFD D5 ¼ NS 24 tpm
- Paracetamol 3x ¾ cth
- Diazepam 3x1 mg
- Diazepam 1x2 mg, IV Bila kejang
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap bulan di Puskesmas
b. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu yaitu seluruh badan
bengkak pada usia kehamilan 7 bulan
c. Riwayat terkena radiasi : -
d. Riwayat berat badan selama hamil : berat badan ibu naik 30 kg sampai usia
kehamilan 9 bulan
e. Riwayat Imunisasi TT : Imunisasi TT di RS
f. Golongan darah ibu : A Golongan darah ayah : B

2. Natal
a. Tempat melahirkan : RSUD Klungkung
b. Jenis persalinan : Spontan B
c. Penolong persalinan : Bidan rumah sakit
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : -

3. Post natal
a. Kondisi bayi : normal APGAR : 10 (Normal)
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami asfiksia maupun distosia bahu

 Klien pernah mengalami penyakit : batuk pilek pada usia 6 bulan diberikan
obat batuk pilek oleh bidan
 Riwayat kecelakaan : tidak ada
 Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : tidak ada
 Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : pasien merupakan anak
pertama dan tidak memiliki saudara
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Genogram

Pasien

Ket : Laki-laki
Perempuan
Meninggal
Tinggal serumah

IV. Riwayat Imunisasi (imunisasi lengkap)

Waktu Frekuensi Reaksi setelah
NO Jenis imunisasi Frekuensi
pemberian (kali) pemberian
1. BCG Usia 2 bulan 1 - -
Usia 2 bulan,
2. DPT (I,II,III) 4 bulan, 3 - -
6 bulan
Lahir, usia 2
3. Polio (I,II,III,IV) bulan, 4 bulan, 4 - -
dan 6 bulan
4. Campak Usia 9 bulan - - -
Lahir,
usia 2 bulan,
5. Hepatitis 4 - -
4 bulan, dan 6
bulan
V. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 8 kg
2. Panjang badan : 60 cm
3. Waktu tumbuh gigi : pasien belum tumbuh gigi

B. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat
1. Berguling : 4 bulan
2. Duduk : pasien belum dapat duduk
3. Merangkak : pasien belum dapat merangkak
4. Berdiri : pasien belum dapat berdiri
5. Berjalan : pasien belum dapat berjalan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 2 bulan
7. Berpakaian tanpa bantuan : pasien belum dapat berpakaian sendiri

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
Pasien minum ASI setelah keluar dari rumah sakit
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : Bayi lahir di RS dan langsung dibawa ke ruang
perinatal
2. Jumlah pemberian : 4-5x/hari
3. Cara pemberian : menggunakan gelas dot
 Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
5 hari Susu formula 5 hari
0-6 bulan ASI 6 bulan

VII. Riwayat Psikososial

 Anak tinggal bersama : orangtuanya di : Br. Gingsir Akah
 Lingkungan berada di : Br. Gingsir Akah
 Rumah dekat dengan : jalan raya
 Kamar klien : satu kamar dengan orangtua
 Rumah ada tangga : tidak ada
 Hubungan antar anggota keluarga : harmonis, anggota keluarga sangat
senang menerima kehadiran pasien sejak pasien lahir
 Pengasuh anak : pasien diasuh langsung oleh orang tuanya dan nenek
kakeknya

VIII. Riwayat Spiritual

 Support sistem dalam keluarga : keluarga mendukung dan menerima
pasien sepenuhnya, keluarga berharap pasien dapat segera sembuh dari
sakitnya dan dapat tumbuh seperti anak-anak yang lain
 Kegiatan keagamaan : -

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Ibu membawa anaknya ke RS karena : kejang dan dianjurkan oleh
Puskesmas untuk merujuk pasien ke RS
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya, dokter
menceritakan tentang kondisi pasien pada keluarganya
 Perasaan orang tua saat ini : orang tua pasien mengatakan sedih karena
anaknya sakit, orang tua pasien mengatakan takut terjadi apa-apa dengan
anak pertamanya
  Orang tua selalu berkunjung ke RS : orang tua tampak selalu menemani
pasien di rumah sakit setiap hari
 Yang akan tinggal dengan anak : orang tua

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Pasien masih belum dapat berkomunikasi verbal dengan orang lain

X. Aktivitas sehari-hari
A. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Susu, air putih Susu, air putih
2. Frekuensi minum 7-10 kali 7-10 kali

B. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat Jamban rumah Toilet RS
pembuangan BAB : 1 kali sehari BAB : 1 kali sehari
2. Frekuensi BAK : 6-8 kali sehari BAK : 6-8 kali sehari
(waktu) Padat Padat sedikit lembek
Pasien tidak Saat awal masuk RS
3. Konsistensi mengalami kesulitan tidak dapat BAB
4. Kesulitan saat BAB dan BAK
Pasien tidak pernah Pasien tidak pernah
menggunakan obat menggunakan obat
5. Obat pencahar pencahar pencahar

C. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang 9-10 jam/hari 9-10 jam/hari
- Malam 1-2 jam/hari 1-2 jam/hari
2. Pola tidur Teratur Teratur
 3. Kebiasaan sebelum Menetek Menetek
tidur
4. Kesulitan tidur Terbangun saat ingin Terbangun saat ingin
minum minum

D. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga - -
2. Jenis dan
frekuensi
3. Kondisi setelah
olah raga
E. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Dimandikan keluarga Hanya diseka orangtua
- Frekuensi 2 kali 2 kali
- Alat mandi Bak mandi bayi Waslap, bak seka
2. Cuci rambut
- Frekuensi Setiap hari Setiap hari
- Cara Bersamaan dengan Bersamaan saat seka
mandi
3. Gunting kuku
- Frekuensi Seminggu sekali Belum pernah sejak
- Cara Dilakukan oleh masuk RS
keluarga
4. Gosok gigi
- Frekuensi Pasien belum tumbuh Pasien belum tumbuh
- Cara gigi gigi
F. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari- Digendong dan jalan- Tidur dirumah sakit
hari jalan oleh keluarga
2. Pengaturan jadwal - -
harian
3. Penggunaan alat Gendongan Pasien hanya terbaring
bantu aktifitas di bed dan terkadang
digendong oleh ibu
atau ayahnya
4. Kesulitan Pasien tidak mengalami Tangan kanan karena
pergerakan tubuh kesulitan menggerakkan terpasang infus
tubuhnya

G. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Waktu senggang Jalan-jalan dekat rumah Di rumah sakit
keluarga

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : - mmHg
b. Denyut nadi : 116x / menit
c. Suhu : 38oC
d. Pernapasan : 37 x/ menit
4. Berat Badan : 8 kg
5. Panjang Badan : 60 cm
6. Status Gizi Anak : Baik
Tabel 1. Kategori dan ambang batas berat badan menurut usia
Kategori Status
Indeks Ambang Batas (Z Skor)
Gizi
Gizi buruk < -3 SD
Berat badan menurut
Gizi kurang -3 SD sampai dengan <-2 SD
usia (BB/U)
Gizi baik -2 SD sampai dengan 2 SD
Anak umur 0-60 bulan
Gizi Lebih >2 SD
Sumber: Kemenkes RI (2011)

Tabel 2. Nilai simpang baku rujukan usia 10 bulan

Usia Berat Badan (kg)

(bulan) -3 SD -2 SD -1 SD Median 1 SD 2 SD 3 SD
10 6,6 7,4 8,2 9,2 10,2 11,4 12,7
Sumber: Kemenkes RI (2011)

Nilai simpang baku rujukan 9,2-8,2=1

Z Skor = Nilai individu subjek – Nilai median baku rujukan
Nilai simpang baku rujukan
Z Skor = 8 – 9,2
9,2-8,2

Z Skor = -1,2
1
Z Skor = -1,2

Berdasarkan Tabel 1. An. A memiliki status gizi baik karena nilai Z skor
berada diantara -2 SD sampai dengan 2 SD
7. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala:
a. Warna rambut : hitam kecoklatan
b. Penyebaran : merata
c. Mudah rontok : tidak
d. Kebersihan rambut : bersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak ada : tidak ada
Tekstur rambut : kasar/halus : halus
8. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : simetris
b. Bentuk wajah : oval
c. Gerakan abnormal :-
d. Ekspresi wajah : normal
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak ada
Data lain :-
9. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : tidak edema
b. Sklera : tidak ikterus
c. Konjungtiva : anemis
d. Pupil : isokor, pupil mengecil saat diber
rangsangan cahaya
e. Posisi mata : simetris
f. Gerakan bola mata : simetris
g. Penutupan kelopak mata : menutup rapat
h. Keadaan bulu mata : melengkung keatas
 i. Keadaan visus :-
j. Penglihatan : tidak kabur
Palpasi
Tekanan bola mata : tidak teraba benjolan
Data lain :-
10. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : tepat ditengah antara kedua mata
b. Bentuk hidung : simetris
c. Keadaan septum : lurus ditengah
d. Sekret / cairan : tidak ada
Data lain :-
11. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : simetris, tepat disamping kiri dan kanan kepala
b. Ukuran / bentuk telinga : normal simetris kanan dan kiri
c. Aurikel : tipis dan lembut
d. Lubang telinga : bersih
e. Pemakaian alat bantu : tidak ada
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne :-
b. Weber :-
c. Swabach :-
Pemeriksaan vestibuler :-
Data lain : pasien terkejut saat mendengar suara
tepukan
12. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
  Keadaan gigi : pasien belum mempunyai gigi
 Karang gigi / karies : pasien belum mempunyai gigi
 Pemakaian gigi palsu : pasien belum mempunyai gigi
b. Gusi : warna merah, tidak tampak radang atau benjolan abnormal
c. Lidah : sedikit kotor
d. Bibir
 Sianosis / pucat / tidak : tidak sianosis
 Basah / kering / pecah : basah
 Mulut berbau / tidak : mulut tidak berbau
 Kemampuan bicara : masih dapat menyebutkan
mama..papa..
Data lain :-
13. Tenggorokan
a. Warna mukosa : merah muda
b. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
c. Nyeri menelan : tidak ada nyeri menelan
14. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak membesar
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : tidak teraba
b. Kaku kuduk / tidak : tidak teraba kaku kuduk
c. Kelenjar limfe : tidak teraba membesar
Data lain :-
15. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : simetris
b. Irama pernafasan : reguler
c. Pengembangan di waktu bernapas : ada pengembangan saat
inspirasi dan mengempis saat ekspirasi
d. Tipe pernapasan : pernapasan dada
Data lain :-
 Palpasi
a. Vokal fremitus :-
b. Massa / nyeri : tidak teraba massa
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara tambahan :-
Perkusi : sonor
Data lain :-
16. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : 4-5 kiri
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi
a. BJ I : terdengar BJ 1 tunggal
b. BJ II : terdengar BJ 2 tunggal
c. BJ III :-
d. Bunyi jantung tambahan :-
Data lain :-
17. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit :-
b. Ada luka / tidak : tidak tampak luka/jejas
Palpasi
a. Hepar : hepar tidak teraba
b. Lien : lien tidak teraba
c. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Peristaltik : 10x/menit
Perkusi
a. Tympani : lambung tympani
 b. Redup : hepar redup
Data lain :-
18. Genitalia dan Anus : tampak bersih dan tidak ada kelainan
19. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : bergerak normal, tidak tampak
kelainan
- Pergerakan abnormal :-
- Kekuatan otot kanan / kiri :5
- Tonus otot kanan / kiri : normal
- Koordinasi gerak : gerak terkoordinasi
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : positif
- Triceps kanan / kiri : positif
c. Sensori
- Nyeri : positif, menarik saat diberi rangsang nyeri
- Rangsang suhu : positif, menarik saat diberi rangsang suhu
dingin
- Rasa raba : positif

Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : belum dapat berjalan
- Kekuatan kanan / kiri :5
- Tonus otot kanan / kiri : normal
b. Refleks
- KPR kanan / kiri : positif
- APR kanan / kiri : positif
- Babinsky kanan / kiri : positif
c. Sensori
 - Nyeri : positif
- Rangsang suhu : positif
- Rasa raba : positif
- Data lain :-
20. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : tidak terkaji
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : dapat melihat orang tua,
perawat
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : positif
- Gerakan kelopak mata : simetris
- Pergerakan bola mata : normal
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : normal
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : positif
- Refleks dagu : tidak terkaji
- Refleks cornea : tidak terkaji
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : tertawa saat senang,
menangis
- Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : tidak terkaji
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : dapat mendengar tepuk
tangan perawat
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : positif
- Refleks muntah : positif
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : tidak terkaji
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : positif
 - Mengangkat bahu : positif
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : tidak tampak deviasi lidah
Tanda-tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : negatif
b. Kernig Sign : negatif
c. Refleks Brudzinski : negatif
d. Refleks Lasegu : negatif

XII. Test Diagnostik

- Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap (07 Desember 2016)
 LED (Laju Endap Darah) 1 jam 7 mm (Normal P: 0-10 W:0-20)
 HB 16,6 g (Normal P:14-18 W:12-15)
 Leukosit 5.000/mm (Normal 4000-10.000)
 Hematokrit 31% (Normal P:40-17 W:37-48)
 Trombosit 267.000/mm (Normal: 150.000-400.000)

Urine Lengkap (07 Desember 2016)

Sedimen
 Eritrosit: 0-1 (Normal : 0 – 1 /lpb)
 Leukosit: 0-1 (Normal: 0 – 4 /lpb)
 Epitel: positif post (Normal: 5 – 15 /lpk)
 Silinder: negatif (Normal: Negatif)
 Kristal: negatif (Normal: Negatif)
 Lain-lain: negatif (Normal: Negatif)

XIII. Terapi saat ini

1. Infus Dextrose + 0,225 Ns 800cc/24 jam
2. Paracetamol syr 3x½ cth
3. Diazepam 3x1mg
 4. Diazepam 1x2mg IV bila kejang

ANALISA DATA
Tanda
Tang
No Data Fokus Problem Etiologi Tangan
gal
Mahasiswa
8- 1 DS : Hipertermi Hipertermi
12- 1. Keluarga pasien 
Suhu tubuh
2016 mengatakan bahwa tubuh meningkat Risna
pasien teraba panas 
Peningkatan
metabolisme tubuh
DO : 
1. Pasien teraba panas Peningkatan
2. S : aktivitas otot

Pasien tampak
Gerakan abnormal
dikompres di dahi 
Kejang

8- 2 DS : Risiko Kejang
12- 1. Ibu mengatakan bahwa kejang 
2016 anaknya masih panas dan berulang Lepas muatan listrik Risna

rewel minta menetek terus, berhubung Difusi ion kalium
sebelumnya anak tidak an dengan dan natrium
pernah sakit kejang hipertermi 
Perubahan
DO: keseimbangan dari
1. Tanda vital : sel neuron
S: 
Gangguan
N:
metabolisme otak
RR : 
Hipertermia
2. Kulit terasa panas, akral
hangat, anak tampak
rewel dan sedang menetek
 8- 3 DS : Ansietas Ansietas
12- 1. Orang tua pasien 
Tidak tahu tentang
2016 mengatakan sedih karena penyakit khususnya Devi
anaknya sakit prognosis penyakit
2. Orang tua pasien 
Kurang terpapar
mengatakan takut terjadi
informasi
apa-apa dengan anak 
pertamanya Demam, takipnea,
kejang

DO : Perubahan status
1. Pasien tampak sering kesehatan

bertanya kepada perawat

tentang penyakit anaknya
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Nama Terang dan

No Diagnosa Keperawatan
Muncul Tanda Tangan
8-12-2016 1 Hipertermi berhubungan peningkatan
metabolisme tubuh
Risna
8-12-2016 2 Risiko kejang berulang berhubungan
dengan hipertermi Risna
8-12-016 3 Ansietas berhubungan dengan kurangnya
terpapar informasi tentang penyakit
Devi
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana Keperawatan

No Tujuan & Kriteria Hasil
Keperawatan Intervensi Rasional
1 Hipertermi Tujuan: 1. Pantau suhu pasien 1. suhu 38,9-41,1 oC menunjukkan
berhubungan Suhu pasien normal (36,5- 2. Beri dan anjurkan pasien proses penyakit infeksius akut
peningkatan 37,5 derajat celcius) setelah untuk kompres hangat pada 2. Membantu menurunkan panas
metabolisme tubuh dilakukan tindakan dahi, lipatan paha dan aksila tubuh
ditandai dengan keperawatan selama 2x24 3. Anjurkan pasien untuk 3. Pakaian tipis dapat mengurangi
keluaarga pasien jam. memakai pakaian tipis dan evaporasi
mengatkan pasien menyerap keringat 4. Peningkatan metabolisme
panas, S : Kriteria Hasil: 4. Beri dan anjurkan pasien menyebabkan kehilangan cairan
a. Melaporkan panas untuk banyak minum untuk sehingga beresiko dehidrasi
berkurang menghindari dehidrasi 5. Membantu mengurangi panas tubuh
b. Suhu 36,5-37,5 derajat 5. Kolaborasi dengan tim medis pasien
celcius dalam pemberian anti piretik
2 Risiko kejang Tujuan: 1. Observasi faktor pencetus 1. Untuk mengetahui kejang secara
berulang Kejang berulang tidak kejang dan dokumentasikan dini dan jika ada kelainan akibat
berhubungan terjadi setelah dilakukan karakteristiknya (awitan, kejang
dengan hipertermi tindakan keperawatan durasi, kejadian prakejang 2. Pakaian tipis dan menyerap
 ditandai dengan Ibu selama 2x24 jam. dan pasca kejang) keringat akan memperlancar proses
mengatakan bahwa 2. Anjurkan memakai pakaian konveksi sehingga mempermudah
anaknya masih Kriteria Hasil: yang tipis , longgar dan pengeluaran suhu tubuh
panas dan a. Tidak terjadi serangan menyerap keringat 3. Dengan kompres hangat dapat
sebelumnya anak berulang 3. Berikan kompres hangat merangsang pusat panas pada
tidak pernah sakit b. Suhu tubuh normal 4. Kolaborasi dalam pemberian hipotalamus sehingga meyebabkan
kejang, S : (36,5oC – 37,5oC) antipiretik dan antibiotik vasokontriksi.
N: RR: , 4. menurunkan panas pada pusat
pasien teraba masih hipotalamus , dan
panas sebagai profilaksis.
3 Ansietas Tujuan: 1. Kaji tingkat kecemasan 1. Menentukan tindakan keperawatan
berhubungan Kecemasan keluarga pasien keluarga yang akan diberikan
dengan kurangnya dapat berkurang atau hilang 2. Kaji tingkat pengetahuan 2. Menentukan seberapa jauh
terpapar informasi setelah dilakukan tindakan keluarga tentang penyakit pengetahuan pasien tentang
tentang penyakit keperawatan 1x24 jam. pasien penyakit
3. Anjurkan keluarga untuk 3. Membantu keluarga dalam
Kriteria Hasil selalu menemani pasien mengurangi tingkat kecemasan
a. Melaporkan kecemasan 4. Berikan penjelasan kepada 4. Membantu memberikan informasi
berkurang pasien tentang penyakit yang yang tepat kepada pasien dan
b. Ekspresi wajah menjadi sedang dialami keluarga
tenang dan rileks
IMPLEMENTASI
Nama : An. R
Umur : 1 tahun 11 bulan
No
Waktu Implementasi Respon Klien Ttd
DP
Selasa 1 - Memonitor keadaan umum Klien tampak sakit berat,
2-11-04 klien kesadaran somnolen.
08.00 2 - Menjaga kepatenan O2 Oksigen lancar
masker 4 ltr/menit
- Memonitor tetesan
infus Tetesan infus lancar
- Memonitor kelancaran
Kateter lancar
kateter
3 - Mengukur suhu Suhu 39 oC/rectal
2 - Melakukan suction Suara nafas terdengar ronchi,
(isap lendir)
sekret banyak kental
08.30 4 - Memasukkan susu Susu masuk, klien tidak
lewat selang sende 150 cc
muntah
3 - Memberikan obat Paracetamol 1 cth
penurun panas per sonde
- Mengganti cairan D5% 8 tts/menit
infus
09.00 3 - Memberikan kompres Kompres didada, kening dan
air biasa
sela ketiak
5 - Mengganti alat tenun Alat tenun bersih dan kering
yang basah dengan yang kering
dan bersih
5 - Mengkaji adanya Kulit tidak terjadi kemerahan
kemerahan di sekitar kulit
terutama pada daerah yang
tertekan
5 - Memberikan posisi An. R terlihat nyaman
miring kanan dengan diganjal
bantal
09.30 1 - Memberikan Cefotaxim 600 mg
suntikan/injeksi per IV infus
Kloramfenikol 300 mg
Mersitrophil 150 mg
Dexamethason 3 mg
Obat masuk infus lancar
10.00 1 - Membantu mengambil Darah dapat keluar dengan
 darah untuk pemeriksaan AGD lancar (pembuluh darah arteri

2 - Melakukan isap lendir Sekret keluar dengan lancar,

(suction) didaerah hidung dan
kental dan banyak
mulut
3 - Memberikan kompres Tubuh masih teraba panas
air biasa
10.50 1 - Mengobservasi hasil Hasil laboratorium :
pemeriksaan laboratorium AGD
% FiO2 : 40,0
Hb : 14,5
pH : 7,373
PCO2 : 25,2
PO2 : 285
- Memberikan posisi An. R tenang dan tidur
telentang
11.00 1 - Mengobservasi An. R tidur, masih teraba
keadaan umum klien
hangat, suhu 38 8 oC/rectal
3 - Memberikan kompres An. R tenang
disekitar dada
2 - Menjaga kepatenan O2
masker 4 ltr/menit
2 - Melakukan isap lendir Sekret keluar kental dan
(suction) didaerah hidung dan
banyak
mulut
12.00 4 - Memberikan susu Susu masuk, An. R tenang
lewat selang sonde 150 cc
tidak muntah
3 - Mengukur suhu tubuh Suhu : 38 oC/rectal
3 - Memberikan kompres An. R tenang
air biasa
3 - Memberikan obat Paracetamol 1 cth
turun panas
13.00 5 - Mengganti alat tenun Alat tenun kering dan bersih
yang basah
5 - Memberikan posisi An. R tampak nyaman
miring kiri dengan diganjal
bantal
2 - Melakukan isap lendir An. R tampak sesak nafas,
(suction) didaerah mulut dan
lendir keluar banyak
hidung
13.30 1,3 - Memonitor tanda- Suhu : 378 oC/rectal
 tanda vital (suhu, nadi, RR dan Nadi : 105 x/menit
tekanan darah)
Cepat, teratur
RR : 26 x/menit
Cepat, dalam

No
Waktu Implementasi Respon Klien Ttd
DP
Rabu 1 - Mengobservasi An. R tampak sakit berat
keadaan umum klien
3-11-04 Kesadaran : somnolent
08.00 1,3 - Mengukur tanda-tanda Suhu : 375 oC/recatal
vital
Nadi : 98 x/menit
RR : 25 x/menit
2 - Mendengarkan bunyi Terdengar ronchi di seluruh
nafas
lapang paru
2 - Melakukan isap lendir Nafas tampak dalam, sekret
(suction) di daerah hidung dan
keluar kental, warna
mulut
kekuningan
5 - Memberikan posisi An. R tenang tampak nyaman
telentang pada klien
2 - Mempertahankan Kepala sedikit ekstensi
kepala dan leher dalam satu
garis lurus dan mengganjal
dibawah leher dengan gulungan
kain
2 - Mempertahankan O2 konsentrasi penuh 40%
kepatenan O2 masker 4 lt/menit
1 - Memonitor tetesan Infus dan kateter lancar tidak
infus, kelancaran selang kateter
bocor
- Merapikan tempat Sekitar tempat tidur tampak
tidur dan menyingkirkan
rapi
barang-barang di sekitar klien
yang tidak diperlukan
09.00 4 - Memberikan makanan Cairan masuk tidak muntah
cair lewat selang sonde 150 cc
residu (+) 1 cc
1,3 - Memberikan obat per Obat masuk, klien tidak
oral : Luminal 150 mg, Vit. B
muntah
C/C 1 tablet
10.05 1 - Memberikan Obat injeksi masuk per IV
suntikan/injeksi cefotaxim 600
infus, An. R tidak kesakitan
 mg, kloramfenikol 300 mg,
mersitrophil 150 mg, Nicholin
25 mg, Dexamethason 3 mg
2 - Melakukan isap lendir An. R tampak tenang sekret
(suction) di daerah hidung dan
keluar kental
mulut
10.45 3 - Mengukur suhu tubuh Suhu 38oC/rectal
3 - Memberikan obat Obat masuk per selang sonde,
penurun panas Paracetamol 1
tidak muntah
cth
3 - Memberikan kompres Tubuh teraba hangat
air biasa di daerah dahi, dada
dan sela ketiak
3 - Mempertahankan Suasana ruang kamar tenang,
lingkungan tetap tenagn
sebagian keluarga menunggu
Memberitahukan pada keluarga
di luar kamar
untuk bergantian berada didalam
kamar, jangan terlalu banyak
orang didalam kamar
11.15 5 - Memberikan posisi Klien tampak nyaman
miring kanan dengan diganjal
bantal
5 - Mengganti alat tenun Alat tenun bersih dan kering
yang basah dan kotor
12.00 4 - Memberikan susu Susu masuk 150 cc tidak
lewat selang sonde, residu (+) 2
muntah
cc
4 - Memberikan/menjelas Mulut tampak lembab yang
kan madu disekitar mukosa
sebelumnya kering
mulut
2 - Menjaga kepatenan O2 O2 masker konsentrasi penuh
masker 4 lt/menit
40%
2 - Memberikan
humidifikasi
12.15 2 - Melakukan isap lendir Sekret keluar, An. R tampak
(suction) di daerah mulut dan
tenang
hidung
3 - Mengukur suhu tubuh Suhu : 38oC/rectal
+ nadi
3 - Memberikan kompres An. R tampak tenang
air biasa di dada dan sela ketiak
3 - Memberikan obat Obat masuk, An. R tidak
penurun panas Paracetamol 1
muntah
cth
 13.00 5 - Memberikan posisi An. R tampak tenang dan
klien telentang
lemah
2 - Mempertahankan An. R tampak tenang dan
posisi kepala dan leher dalam
lemah
satu garis lurus dan mengganjal
kepala dengan gulungan kain
13.15 1 - Mengukur tanda-tanda Suhu : 378oC/rectal
vital
Nadi : 98 x/menit
RR : 25 x/menit
Kamis 5 - Memandikan klien An. R tampak bersih dan
diatas tempat tidur
4-11-04 segar
07.30 5 - Mengganti alat tenun Alat tenun tampak bersih dan
yang basah dan kotor
kering
4 - Melakukan oral Mulut tampak bersih
hygiene
4 - Memberikan/mengole Mulut tampak lembab
skan madu disekitar mukosa
mulut
5 - Mengoleskan lotion di Kulit tampak lembut
sebagian tubuh, terutama pada
bagian yang tertekan
1,5 - Memberikan posisi An. R tampak tenang dan
yang nyaman pada klien dengan
nyaman
posisi telentang dengan kepala
sedikit okstensi
2 - Melakukan isap lendir Lendir keluar, An. R tenang
(suction) didaerah mulut dan
hidung
08.00 3 - Mengukur suhu Suhu : 382oC/rectal
3 - Memberikan kompres Tubuh teraba hangat
air biasa pada daerah dada dan
sela ketiak
3 - Memberikan obat Obat masuk per sonde tidak
penurun panas Paracetamol 1
muntah
cth
4 - Memasukkan Cairan masuk per sonde tidak
makanan cair 150 cc residu 5 cc
muntah 150 cc
09.00 2 - Memonitor kepatenan O2 masker konsentrasi penuh
O2 masker 4 lt/menit
40%
- Memonitor kelancaran Katheter lancar
kateter
1 - Memonitor tetesan Infus macet, tangan kiri
infus + melepas infus
 bengkak
- Mempersiapkan alat-
alat untuk pemasangan infus
1 - Membantu memasang Infus dipasang ditangan
infus kembali
kanan vena metacarpal, infus
kembali lancar
09.30 1 - Memberikan obat per Obat masuk per sonde tidak
oral Vit B Complex I tablet
muntah
1 - Memberikan Obat masuk per IV infus,
suntikan/injeksi Cefotaxim 600
infus lancar
mg, Kloramfenikol 300 mg,
Mesinthrophil 150 mg,
Dexamethason 3 mg
11.00 1,4 - Mengukur tanda-tanda Suhu : 375oC/recatal
vital
Nadi : 96 x/menit
RR : 23 x/menit
1,5 - Memberikan posisi An. R tampak tenang
miring kanan dengan diganjal
bantal
5 - Mengkaji adanya Tidak terdapat kemerahan
kemerahan pada daerah/bagian
ataupun luka lecet pada
tubuh yang tertekan
bagian tubuh
2 - Melakukan isap lendir Sekret keluar, An. R tampak
(suction) di daerah mulut dan
tenang
hidung
12.00 4 - Memberikan susu 150 Susu masuk per sonde, tidak
CC
muntah
13.00 - Mengukur tanda-tanda Suhu : 38oC/rectal
vital
Nadi : 92 x/menit
RR : 27 x/menit
- Menjaga kepatenan O2 O2 masker konsentrasi 40%
masker 4 lt/menit + memberikan
oksigen humidifikasi
EVALUASI
Nama : An. R
Umur : 1 tahun 11 bulan
Diagnosa
Waktu Evaluasi Ttd
Keperawatan
Selasa 1 S :-
2-11-04 O : Klien tampak sakit berat, kesadaran somnolent,
13.45 respon pupil (-) terhadap cahaya, refleks
fisiologis (-). Suhu : 378oC/rectal, Nadi : 105
x/menit, RR : 26 x/menit.
A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda
gangguan perfusi jaringan serebral
P : Lanjutkan intervensi, monitor status neurologi
setiap 4 jam
13.45 2 S :-
O : An. R tampak sesak nafas, O2 masker 4
lt/menit, Nadi : 105 x/menit, RR : 26 x/menit,
Auskultasi paru : ronchi, isap lendir setiap 30
menit sekret (+)
A : An. R masih menunjukkan ketidak efektifan
jalan nafas
P : Lanjutkan intervensi, lakukan isap lendir
sesuai kebutuhan, jaga kepatenan O2 masker 4
lt/menit
13.50 3 S :-
O : Suhu tubuh : 378oC /rectal, Nadi : 105 x/menit,
RR : 26 x/menit, tubuh teraba hangat
A : An. R masih menunjukkan adanya peningkatan
suhu tubuh
P : Lanjutkan intervensi, ukur suhu tubuh setiap 4
jam, berikan kompres air biasa
Rabu 1 S :-
3-11-04 O : Klien tampak sakit berat, kesadaran : somnolen
13.05 terpasang infus D5 % untuk 8 tetes, sonde
fooding in, kateter in, O2 masker 4 lt/menit,
suhu : 378oC, Nadi : 98 x/menit, RR : 25
x/menit.
A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda
gangguan perfusi jaringan serebral
P : Lanjutkan intervensi, monitor status neurologi
dan adanya PTIK
13.10 2 S :-
O : Klien tampak sesak nafas, O2 masker 4
lt/menit, Nadi : 98 x/menit, RR : 25 x/menit,
sekret keluar kental, suction (+) setiap 30
menit
A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda
ketidakefektifan jalan napas
P : Lanjutkan intervensi, pertahankan kepatenan
O2 masker 4 lt/menit, lakukan suction sesuai
kebutuhan
13.15 3 S :-
O : Suhu tubuh : 378oC, Nadi : 98 x/menit, RR : 25
x/menit, tubuh teraba hangat
A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda
peningkatan suhu tubuh
P : Lanjutkan intervensi, monitor suhu tubuh
setiap 4 jam, berikan kompres air biasa, jaga
lingkungan tetap stabil
13.20 4 S :-
O : Kesadaran : Somnolent, mukosa mulut kering,
terpasang sonde, diet cair + susu, tidak ada
refleks menelan, BB : 10 kg
A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda
 intake nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P : Lanjutkan intervensi, berikan intake nutrisi
yang adekuat, timbang BB bila memungkinkan
13.25 5 S :-
O : An. R tampak lemah, bed rest total, kesadaran
comnolent
A : An. R masih beresiko terjadi gangguan
integritas kulit
P : Lanjutkan intervensi, program alih baring
setiap 2 jam, berikan lotion pada daerah
penekanan

Kamis 1 S :-
4-11-04 O : Klien tampak sakit berat, kesadaran : somnolent refleks
12.05 fisiologis (+), refleks patologis (+), refleks pupil terhadap
cahaya (-), gerakan volunter (-), suhu : 38 oC/rectal, Nadi :
92 x/menit, RR : 27 x/menit
A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda gangguan
perfusi jaringan serebral
P : Lanjutkan intervensi, monitor status neurologi dan adanya
PTIK
13.10 2 S :-
O : Klien tampak sesak nafas, O2 masker 4 lt/menit, Nadi : 92
x/menit, RR : 27 x/menit, sekret keluar kental.
A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda ketidak efektifan
jalan nafas
P : Lanjutkan intervensi, jaga kepatenan O2 masker 4 lt/menit,
lakukan isap lendir sesuai kebutuhan

13.15 3 S :-
O : Suhu tubuh 38oC/rectal, Nadi : 92 x/menit, RR : 27
x/menit, tubuh teraba panas
 A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda peningkatan suhu
tubuh
P : Lanjutkan intervensi, monitor suhu tubuh setiap 4 jam,
berikan intake cairan yang adekuat

NB : UNTUK IMPLEMENTASI DAN EVALUASI MEMAKAI FORMAT

YANG BERBEDA

PRIORITAS MASALAH
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah ke otak
(hemoragie, hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada
perubahan metabolik)
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan produksi sputum yang
berlebihan
3. Peningkatan suhu tubuh b.d reaksi infeksi