SURAT PEMESANAN OBAT MENGANDUNG PREKUSOR FARMASI

No. SP :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Korimah,S.Farm.,Apt
Jabatan : apoteker Pengelola Apotek
No. SIPA : 111/0111/1234/1-20

Mengajukan pemesanan obat mengandung prekusor farmasi kepada :

Nama PBF : Kimia Farma
Alamat : Jl. Rungkut Industri Raya No. 6

Jenis obat yang mengandung prekusor farmasi yang di pesan adalah ;

Bentuk
dan
N Jumla
Nama obat Zat aktif prekusor kekuata satuan keterangan
o h
n
sediaan
1 anadex Phenylpropanolamine HCl tablet dus 6 -
Antiza syp Syp 60
2 Phenylpropanolamine HCl dus 6 -
60ml ml
Alco 15 ml Syp 15
3 Pseudeophedrin HCl dus 3 -
drop ml
Alcoplus
Syp 100
4 DMP Pseudeophedrin HCl dus 4 -
ml
100ml
Flurin syp Syp 60
5 Pseudeophedrin HCl dus 4 -
60 ml ml
6 Dextral syp Fenilpropanolamine HCl Syp 60 dus 12 -
 60 ml ml
Flucadex
7 Fenilpropanolamine HCl sirup dus 4 -
sirup
Lacoldin Syp 60
8 Fenilpropanolamine HCl dus 4 -
sirup ml
Lapifed Syp 100
9 Pseudeophedrin HCl dus 6 -
DM 100 ml ml
Lapifed
syrup Syp 60
10 Pseudeophedrin HCl dus 5 -
expectorant ml
60 ml
Lapisiv
Syp 100
11 syrup 100 Fenilpropanolamine HCl dus 5 -
ml
ml
Trifedrin
12 Syp 60
cum exp Pseudeophedrin HCl Dus 6 -
ml
Phenylpropanolamin
Tab 15
13 Colortusin e hcl 15 mg dus 6 -
mg

14 Demcolin Pseudeophedrin HCl tablet dus 5 -

Phenylpropanolamin
Tab 15
15 Tera-f e hcl 15 mg dus 4 -
mg

Tuzalos
16 Fenilpropanolamine HCl dus 5 -
Lapifed Sirup 60
17 Pseudeophedrin HCl dus 5 -
sirup 60 ml ml
Anadex Sirup
18 Phenylpropanolamine HCl Dus 6 -
sirup 60ml 60ml
19 Antiza Phenylpropanolamine HCl Tablet Dus 6 -
Dextral Fenilpropanolamine HCl
20 Tablet Dus 3 -
forte
21 Lacoldin Fenilpropanolamine HCl Tablet Dus 5 -

Obat mengandung prekusor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama : Apotek farma
Alamat :Jl. Pulau Bangka, padang baru, Kec. Pangkalan baru, Bangka Tengah, Kepulauan
Bangka Belitung.
Surat izin :
 Pangkalpinang, 18 Maret 2020
Pemesan, Apoteker penanggung Jawab

Siti Korimah,S.Farm.,Apt
No SIPA : 111/0111/1234/1-20