CHECKLIST PEMROSESAN IJIN BELAJAR

NAMA : ................................................................................... Jabatan : ...................................................................................

NIP : ................................................................................... No. Telp/Hp : ...................................................................................
Pangkat / Gol : ................................................................................... Instansi : ...................................................................................

CEK ()
NO PERSYARATAN KET
ada tdk
1 Surat pengantar dari instansi yang bersangkutan ;

2 Formulir Pengajuan izin belajar ;

3 Fotocopy Surat Keputusan (SK) Pangkat terakhir legalisir ;

4 Fotocopy DP 3 tahun terakhir dengan kriteria minimal “baik” yang

telah dilegalisir oleh instansi ybs ;

5 Surat Pernyataan Uraian Tugas sesuai dengan tupoksi;

6 Fotocopy Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang telah dilegalisir ;

7 Surat Keterangan dari Lembaga pendidikan yang menyatkaan

bahwa ybs diterima/sedang menempuh studi di lembaga pendidikan
dan menjelaskan jadwal perkuliahan dan semesternya ;

8 Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000 yang menyatakan bersedia Ya Tdk Khusus D3,S1dan
mematuhi ketentuan tentang izin belajar sbb : S2,S3

a. Bukan model kelas “jauh” (kecuali Universitas Terbuka)

b. Bukan model kelas “sabtu-minggu”
c. Jadual tidak berbenturan dengan jam kerja
d. Perguruan tinggi terakreditasi
9 Akreditasi BAN-PT

10 Jadwal Kuliah

Tulungagung, 2017
 Catatan Penting :
……………………………………………………………………………………. Pemroses :

…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………. DANAR ANDRIYANTO, S.Sos
19761213 199803 1 005