KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN KOTA PEMATANGSIANTAR
PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
Jalan Dahlia No. 8 Kota Pematangsiantar

BERITA ACARA
Pengesahan Pengumuman Data Fisik dan Data Yuridis
Nomor : 361,362,363/BA-02.03/V/2018
Tanggal : 23 Mei 2018

Memenuhi ketentuan dalam Pasal 21 Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan
Pertanahan Nasional Nomor 12 Tahun 2017, setelah diumumkan selama 14 (empat belas) hari kalender,
dengan ini Panitia Ajudikasi Pelaksanaan Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap di Kelurahan Setia
Negara, Kecamatan Siantar Sitalasari

MENGESAHKAN

Hasil Penelitian Data Fisik dan Data Yuridis yang telah diumumkan di Kantor Pertanahan Kota
Pematangsiantar dan di Papan Pengumuman Kantor Kelurahan Setia Negara dengan Nomor 363/2018,
364/2018, 365/2018 tanggal 09 Mei 2018 dengan penjelasan bahwa tidak ada diterima keberatan atas
permohonan SUMARNI, dkk 9 (sembilan) orang atas tanah 9 (sembilan) bidang yang dimohonkan
tersebut.

Panitia Ajudikasi Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap :

1. ERWANSYAH, SH, NIP. 19610618 198303 1 002, :

Kepala Seksi Penataan Pertanahan sebagai Ketua.
( …………………….. )

2. MUHIMAN, S.SiT, NIP. 19680828 199303 1 002, :

Kepala Seksi Infrasruktur Pertanahan sebagai Wakil
Ketua. ( ……………………. )

3. RAYA TAMBA, SH, NIP. 19650818 199103 1 :

002, Kepala Seksi Hubungan Hukum Pertanahan
sebagai Wakil Ketua. ( …………………….. )

4. BARIS SIJABAT , NIP. 19600730 198203 1 003, :

Kepala Seksi Pengadan Tanah sebagai Anggota.
( …………………….. )

5. IRFAN, SE, NIP. 19811211 200502 1 003, Lurah

Setia Negara sebagai Anggota.
( …………………….. )

6. ELFIJAR AZAN SYAH PUTRA, A.Ptnh, NIP. :

19720129 199103 1 001, Kepala Subseksi
Peralihan, Pembebanan Hak dan PPAT sebagai ( …………………….. )
Sekretaris.
 DAFTAR LAMPIRAN : BERITA ACARA PENGESAHAN PENGUMUMAN DATA FISIK DAN DATA YURIDIS
NOMOR : 361,362,363/BA-02.03/IV/2018
TANGGAL : 23 Mei 2018
KELURAHAN : Setia Negara
KECAMATAN : Siantar Sitalasari

IDENTITAS PEMOHON LETAK TANAH Peta Bidang Tanah PENGGUNAAN

a. Nama a. Jalan LUAS a. Nomor TANAH
N b. Tanggal Lahir b. Kelurahan TANAH b.Tanggal BUKTI/ ALAS HAK
o.
c. Kewarganegaraan c. Kecamatan c. NIB.
d. Pekerjaan d. Kota (M²)
e. Alamat e. Provinsi
A B C D E F G
1. a. SUMARNI a. Gang Kali 178 a. 266/2018 Perumahan - Surat PernyataanPenguasaan Tanah tanggal 01-03-
b. 07-06-1968 b. Setia Negara b. 22-03-2018 Kepadatan Sedang 2009
c. Indonesia c. Siantar Sitalasari c. 04981 - Surat Keterangan Nomor: 145/361/2186/201/IV/
d. Mengurus Rumah Tangga d. Pematangsiantar d. 3845/2018 2009 tanggal 14-04-2009
e.Jl. Naga Huta Blok. I Gg Kali, P. Siantar e. Sumatera Utara - Surat Keterangan Hak Waris tanggal 01-03-2009
- Surat Pernyataan Penyerahan Hak Waris atas
Sebidang Tanah dan Rumah yang Berdiri diatasnya
tanpa tanggal
- Surat Pernyataan Penguasaan/ Pemilikan Tanah
tanggal 09-05-2018;

2. a. JAMIARSON SARAGIH a. Gang Kali 119 a. 266/2018 Pertanian - Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah
b. 10-07-1954 b. Setia Negara b. 22-03-2018 Hortikultura tanggal 28-05-2007
c. Indonesia c. Siantar Sitalasari c. 04982 - Surat Pernyataan Penguasaan/ Pemilikan Tanah
d. Wiraswasta d. Pematangsiantar d. 3846/2018 tanggal 09-05-2018;
e. Jl. Naga Huta Gg Horas, P. Siantar e. Sumatera Utara

3. a. SITI CHALIJAH PURBA a. Gang 551 a. 397/2018 Perumahan - Surat Penyerahan/Penolakan Ahli Waris tanggal
b. 30-05-1941 b. Setia Negara b. 11-04-2018 Kepadatan Sedang 20-02-2017
c. Indonesia c. Siantar Sitalasari c. 05011 - Surat Pernyataan Ahli Waris tanpa tanggal
d. Pensiunan d. Pematangsiantar d. 3847/2018 - Surat Keterangan Kematian Nomor: 145/103/2186/
e. Jl. Viyata Yudha, P. Siantar e. Sumatera Utara 201/II/2012 tanggal 08-02-2012
- Surat Keterangan No: SK 590/153/2184/201/PS/91
tanggal 20-12-1991
- Surat Persetujuan Bersama tanggal 30-12-1975
- Surat Pernyataan Penguasaan/ Pemilikan Tanah
tanggal 09-05-2018;

4. MAPUL . . .
A B C D
4. a. MAPUL a. Jalan 166
b. 17-01-1975 b. Setia Negara
c. Indonesia c. Siantar Sitalasari
d. PNS d. Pematangsiantar
e. Jl. Bendungan Komp. Sd No.100, P. Siantar e. Sumatera Utara
5. a. GRACE TIURMA MANURUNG a. Jalan 169
b. 26-11-1984 b. Setia Negara
c. Indonesia c. Siantar Sitalasari
d. PNS d. Pematangsiantar
e. Jl. Sitoluama Kab.Toba Samosir e. Sumatera Utara
6. a. MUHALISA. NST a. Jalan 166
b. 21-10-1972 b. Setia Negara
c. Indonesia c. Siantar Sitalasari
d. PNS d. Pematangsiantar
e. Jl. Bendungan Komp. Sd No.100, P. Siantar e. Sumatera Utara
7. a. ARWI RIAWAN. D a. Jalan 167
b. 09-07-1970 b. Setia Negara
c. Indonesia c. Siantar Sitalasari
d. Wiraswasta d. Pematangsiantar
e. Jl. Karya Km.7, Kab Bengkalis e. Sumatera Utara
E F G
a. 568/2018 Pertanian - Akta Pelepasan Hak dengan Ganti Rugi Nomor: 05
b. 26-04-2018 Hortikultura tanggal 06-02-2018
c. 05030 - Akta Pelepasan Hak dengan Ganti Rugi Nomor: 07
d. 1935/2018 tanggal 03-04-2017
- Surat Pernyataan Ahli Waris tanggal 04-12-2009
- Surat Penyerahan HakatasSebidang Tanah tanggal
23-01-1991
- Surat Hak Tanah Sementara tanggal 15-11-1973
- Surat Pernyataan Penguasaan/ Pemilikan Tanah
tanggal 09-05-2018;
a. 568/2018 Pertanian - Akta Pelepasan Hak dengan Ganti Rugi Nomor: 77
b. 26-04-2018 Hortikultura tanggal 28-02-2018
c. 05027 - Akta Pelepasan Hak dengan Ganti Rugi Nomor: 07
d. 2131/2018 tanggal 03-04-2017
- Surat Pernyataan Ahli Waris tanggal 04-12-2009
- Surat Penyerahan HakatasSebidang Tanah tanggal
23-01-1991
- Surat Hak Tanah Sementara tanggal 15-11-1973
- Surat Pernyataan Penguasaan/ Pemilikan Tanah
tanggal 09-05-2018;
a. 568/2018 Pertanian - Akta Pelepasan Hak dengan Ganti Rugi Nomor: 16
b. 26-04-2018 Hortikultura tanggal 06-03-2018
c. 05026 - Akta Pelepasan Hak dengan Ganti Rugi Nomor: 07
d. 2132/2018 tanggal 03-04-2017
- Surat Pernyataan Ahli Waris tanggal 04-12-2009
- Surat Penyerahan HakatasSebidang Tanah tanggal
23-01-1991
- Surat Hak Tanah Sementara tanggal 15-11-1973
- Surat Pernyataan Penguasaan/ Pemilikan Tanah
tanggal 09-05-2018;
a. 568/2018 Pertanian - Akta Pelepasan Hak dengan Ganti Rugi Nomor: 15
b. 26-04-2018 Hortikultura tanggal 06-03-2018
c. 05025 - Akta Pelepasan Hak dengan Ganti Rugi Nomor: 07
d. 2133/2018 tanggal 03-04-2017
- Surat Pernyataan Ahli Waris tanggal 04-12-2009
- Surat Penyerahan HakatasSebidang Tanah tanggal
23-01-1991
- Surat Hak Tanah Sementara tanggal 15-11-1973
- Surat Pernyataan Penguasaan/ Pemilikan Tanah
tanggal 09-05-2018;
8. KATARAS SURBAKTI . . .
A B C D E F G
8. a. KATARAS SURBAKTI a. Jalan 214 a. 568/2018 Pertanian - Akta Pelepasan Hak dengan Ganti Rugi Nomor: 02
b. 23-04-1970 b. Setia Negara b. 26-04-2018 Hortikultura tanggal 09-01-2018
c. Indonesia c. Siantar Sitalasari c. 05028 - Akta Pelepasan Hak dengan Ganti Rugi Nomor: 07
d. TNI d. Pematangsiantar d. 3848/2018 tanggal 03-04-2017
e. Jl. Argasari No.52, P. Siantar e. Sumatera Utara - Surat Pernyataan Ahli Waris tanggal 04-12-2009
- Surat Penyerahan HakatasSebidang Tanah tanggal
23-01-1991
- Surat Hak Tanah Sementara tanggal 15-11-1973
- Surat Pernyataan Penguasaan/ Pemilikan Tanah
tanggal 09-05-2018;
9. a. SAUT DONATUS M.H MANULLANG a. Jalan 168 a. 568/2018 Pertanian - Akta Pelepasan Hak dengan Ganti Rugi Nomor: 06
b. 15-07-1975 b. Setia Negara b. 26-04-2018 Hortikultura tanggal 09-02-2018
c. Indonesia c. Siantar Sitalasari c. 05029 - Akta Pelepasan Hak dengan Ganti Rugi Nomor: 07
d. Karyawan Swasta d. Pematangsiantar d. 3849/2018 tanggal 03-04-2017
e. Jl. Mustika Karang Satria Blok DA.14 No.12 e. Sumatera Utara - Surat Pernyataan Ahli Waris tanggal 04-12-2009
Kab. Bekasi - Surat Penyerahan HakatasSebidang Tanah tanggal
23-01-1991
- Surat Hak Tanah Sementara tanggal 15-11-1973
- Surat Pernyataan Penguasaan/ Pemilikan Tanah
tanggal 09-05-2018;

J U M L A H ………………………………………………..............…… 1.898

PANITIA AJUDIKASI PELAKSANAAN PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

Kepala Seksi Penataan Pertanahan Kepala Seksi Infrastruktur Pertanahan Kepala Seksi Hubungan Hukum Pertanahan
(Ketua), (Wakil Ketua) (Wakil Ketua)

ERWANSYAH MUHIMAN, S.SiT RAYA TAMBA, S.H.

NIP. 19610618 198303 1 002 NIP. 19680828 199303 1 002 NIP. 19650818 199103 1 002
Kepala Seksi Pengadaan Tanah Lurah Setia Negara Kepala Subseksi Peralihan, Pembebanan Hak dan PPAT
(Anggota), (Anggota) (Sekretaris)

IRFAN, SE
BARIS SIJABAT, S.H. NIP. 19811211 200502 1 003 ELFIJAR AZAN SYAH PUTRA, A.Ptnh.
NIP. 19600730 198202 1 003 NIP. 19720129 199103 1 001