BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANG OLEH

ANGGOTA PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A

Pada hari ini Senin tanggal Empat bulan November tahun Dua ribu sembilan belas
(4-11-2019) kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah A yang
bertugas kelapangan :

1. Nama : GIARNO, S.ST.

NIP : 19780429 200112 1 002
Jabatan : Kepala Seksi Infrastruktur Pertanahan

2. Nama : MASHURI HUSIN, A. Ptnh

NIP : 19690211 198303 1 002
Jabatan : Kepala Seksi Penataan Pertanahan

3. Nama : MUHAMMAD DARWIS, S.Sos

NIP : 19831110 200212 1 005
Jabatan : Lurah Telaga Sam Sam

Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan lapang atas permohonan Hak Guna Bangunan atas
sebidang tanah seluas 17.641 M2 terletak di Kelurahan Telaga Sam Sam, Kecamatan Kandis Kabupaten
Siak, dengan hasil sebagai berikut :

1. Penguasaan, pengunaan dan keadaan tanah :

2. Dikuasai/dimiliki oleh Supandi Dwiprasetyo Udan PT. Panditama Jaya Perkasa berdasarkan Bukti
Pemilikan Tanah berupa Surat Keterangan Ganti Kerugian Register Nomor 593.83/Pem-tss/0098
Tanggal 14-8-2019 dan diketahui Camat Tualang Register Nomor 846/KDS/19 Tanggal 15-8-2019;
a. Pengunaan tanah berupa Non Pertanian;
b. Keadaan tanah/pemanfaatan berupa Tanah Kosong;

3. Batas-batas bidang yang dimohon jelas

4. Keberatan para pihak lain pada saat pemeriksaan lapang tidak ada dan pengelolaan tanah oleh para
pemohon, tidak terdapat garapan orang lain di atas tanah yang dimohon.

Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anggota Pemeriksaan Tanah A

1. GIARNO, S.ST (………………………..)

NIP. 19780429 200112 1 002

2. MASHURI HUSIN, A. Ptnh (………………………..)

NIP. 19690211 198903 1 002

3. MUHAMMAD DARWIS, S.Sos (………………………..)