STATUS

STANDARD DOCUMENT
ADA
TIDAK
APK 1 EP 1 KEBIJAKAN PELAYANAN UGD
EP 2 PEDOMAN PELAYANAN UGD
EP 3 PEDOMAN ORGANISASI UGD
EP 4 KEBIJAKAN PELAYANAN RAWAT JALAN
EP 5 PEDOMAN PELAYANAN RAWAT JALAN
EP 6 PEDOMAN ORGANISASI RAWAT JALAN
KEBIJAKAN RAWAT INAP
PEDOMAN PELAYANAN RAWAT INAP
PEDOMAN ORGANISASI RAWAT INAP
KEBIJAKAN AKSES DAN KONTINUITAS PELAYANAN
PANDUAN SKRINING
SPO SKRINING
APK 1.1 EP 1 KEBIJAKAN PELAYANAN RM
EP 2 PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
SPO PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
PENDAFTARAN PASIEN IGD
EP 3 SPO SERAH TERIMA PASIEN UGD KE RAWAT INAP
TRANSFER INTERNAL
EP 4 SPO OBSERVASI PASIEN UGD
OBSERVASI PASIEN RAWAT JALAN
EP 5 SPO PENANGANAN KAMAR PENUH
EP 6 SPO PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
PENDAFTARAN PASIEN IGD
PENERIMAAN PASIEN BARU DI RUANGAN
EP 7 BUKTI PELAKSANAAN SOSIALISASI KEBIJAKAN & PROSEDUR
APK 1.1.1 EP 1 KEBIJAKAN AKSES DAN KONTINUITAS PELAYANAN
PANDUAN SKRINING
SPO SKRINING
SPO PENANGANAN PASIEN PER KATEGORI TRIAGE
SPO CODE BLUE
SPO RESUSITASI NEONATUS
SPO BANTUAN HIDUP DASAR
SPO PENGGUNAAN OBAT LIFE SAVING
SPO BANTUAN HIDUP LANJUTAN
SPO MEMASTIKAN PASIEN MENINGGAL
EP 2 BUKTI PELATIHAN BLS
EP 3 BUKTI PELAKSANAAN SOSIALISASI TRIAGE
 EP 4 SPO STABILISASI PASIEN
APK 1.1.2 EP 1 KEBIJAKAN AKSES DAN KONTINUITAS PELAYANAN
EP 2 PANDUAN SKRINING
EP 3 SPO SKRINING
APK 1.1.3 EP 1 SPO PENUNDAAN PELAYANAN
EP 2 SPO KOMUNIKASI, INFORMASI, EDUKASI
EP 3
EP 4
APK 1.2 EP 1 SPO PELAYANAN RAWAT JALAN
EP 2 PELAYANAN RAWAT INAP
EP 3 PELAYANAN IGD
EP 4 PENJELASAN PERKIRAAN BIAYA OPERASI
EP 5
APK 1.3 EP 1 SPO IDENTIFIKASI & INTERVENSI HAMBATAN
EP 2
EP 3
EP 4 BUKTI PELAKSANAAN MATERI UNTUK MENGATASI HAMBATAN
APK 1.4 EP 1 KEBIJAKAN AKSES DAN KONTINUITAS PELAYANAN
EP 2 PANDUAN TRANSFER
EP 3 SPO PEMINDAHAN PASIEN KE RUANG INTENSIF
EP 4
APK 2 EP 1 PANDUAN TRANSFER
EP 2 SPO TRANSFER INTERNAL
EP 3
EP 4
APK 2.1 EP 1 MSBL
EP 2 SPO PEMILIHAN DPJP
EP 3 KONSULTASI ANTAR SPESIALIS
EP 4 DOKTER CUTI & PENGGANTI
EP 5 VISITE DOKTER
APK 3 EP 1 KEBIJAKAN AKSES DAN KONTINUITAS PELAYANAN
EP 2 SPO PEMULANGAN PASIEN
EP 3
EP 4
EP 5 SPO PASIEN CUTI
APK 3.1 EP 1 SPO PEMULANGAN PASIEN
EP 2 SPO DISCHARGE PLANNING
EP 3
EP 4
APK 3.2 EP 1 SPO PEMBUATAN RESUME PASIEN PULANG
EP 2
 EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
APK 3.2.1 EP 1 SPO PEMBUATAN RESUME PASIEN PULANG
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
APK 3.3 EP 1 SPO PEMBUATAN RESUME RAWAT JALAN
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
APK 3.4 EP 1 SPO PEMBUATAN RESUME PASIEN PULANG
EP 2 FOLLOW UP PASIEN PASKA RAWAT
EP 3
EP 4
APK 3.5 EP 1 SPO PULANG PAKSA
EP 2
EP 3
APK 4 EP 1 SPO RUJUKAN EKSTERNAL
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
APK 4.1 EP 1 SPO RUJUKAN EKSTERNAL
EP 2
APK 4.2 EP 1 SPO RUJUKAN EKSTERNAL
EP 2
EP 3
EP 4
APK 4.3 EP 1 SPO RUJUKAN EKSTERNAL
EP 2
APK 4.4 EP 1 SPO RUJUKAN EKSTERNAL
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
APK 5 EP 1 KEBIJAKAN PELAYANAN AMBULANCE
EP 2 PEDOMAN PELAYANAN BAGIAN UMUM
EP 3 PANDUAN PELAYANAN AMBULANCE
EP 4 SPO PEMESANAN AMBULANCE
EP 5 PEMBERSIHAN AMBULANCE
EP 6 PENGECEKAN KESIAPAN AMBULANCE
MAINTENANCE AMBULANCE
SERVICE AMBULANCE
NOTES
 STANDARD DOCUMENT
ARK 1 EP 1 KEBIJAKAN
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

ARK 1.1 EP 1 Kebijakan

EP 2
EP 3

EP 4

ARK 1.2 EP 1 KEBIJAKAN

EP 2

EP 3

EP 4

ARK 1.3 EP 1 KEBIJAKAN

EP 2

ARK 2 EP 1 KEBIJAKAN
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
 EP 6

EP 7

ARK 2.1 EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

ARK 2.2 EP 1 Kebijakan

EP 2

EP 3

ARK 2.3 PELAYANAN ICU

ARK 3 EP 1 Kebijakan
EP 2

ARK 3.1 EP 1 KEBIJAKAN

EP 2

EP 3 - 6

ARK 3.2 EP 1 -2 KEBIJAKAN

EP 3
EP 4

ARK 3.3 EP 1 KEBIJAKAN

EP2-8

ARK 4 EP 1 KEBIJAKAN
EP 2
 EP 3 SPO
EP 4 SPO

ARK 4.1 EP 1 KEBIJAKAN

EP 2

ARK 4.2 EP 1 -6 Form

ARK 4.2.1 EP 1

EP 2-4

ARK 4.3 EP 1-3 KEBIJAKAN

EP 4

ARK 4.4 EP 1 KEBIJAKAN

EP 2
EP 3

EP 4
EP 5

ARK 4.4.1 EP 1 KEBIJAKAN

EP2

EP 3

ARK 5 EP 1 KEBIJAKAN
EP2
EP 3

EP 4
ARK 5.1 EP 1 SK

EP2

EP 3
EP 4
EP 5
 STATUS
DOCUMENT
ADA TIDAK
Skrining √
Dokumentasi Skrining √
Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan √
untuk skrining sesuai PPK
Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis √
Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis √
Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang √
digunakan untuk skrining √

Triase √
Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti Scala √
Triase
Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang triase √
berbasis bukti yang digunakan
Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas
hasil triase pasien

Skrining √
Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan √
untuk skrining pasien rawat inap
Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan
untuk menetapkan rencana asuhan dan tindakan
pada pasien
Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif

tentang apabila terjadi penundaan √

Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan √
kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang
alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis
pasien dan dicatat di rekam medis

Pendaftaran Pasien √
Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan √
pasien rawat inap dan rawat jalan
Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan √
pasien gawat darurat ke unit rawat inap
Bukti tentang edukasi pelaksanaan menahan pasien √
untuk observasi
Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan √
pengelolaan pasien apabila tempat tidak tersedia
Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai dengan EP 5 √
dan EP 7
Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran rawat √
jalan dan rawat inap secara online

1) Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan √

penjelasan termasuk rencana asuhan saat admisi
2) Form general consent √
Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan √
termasuk hasil asuhan yang diharapkan
Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang √
ditanggung pasien atau keluarga antara lain tarif RS
Bukti form edukasi terintegrasi √

Pelayanan RS √
Alur Pasien √
Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien √
untuk menghindari penumpukan termasuk pada
keadaan bencana
Monev Alur pasien √

Discharge Planning √
Bukti tentang pelaksanaan Discharge Planning √

Case manager √
Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan √
uraian tugas
Implementasi MPP ( Form A & B ) √

DPJP √
RKK DPJP √
Bukti penetapan DPJP √

Rujukan √
Form Rujukan √

Discharge Planning √
Form Discharge Planing √
Pemulangan Pasien √
Ijin sementara pasie meninggalkan RS √

Discharge Planning √
Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan √
asuhan

Ringkasan Pasien pulang √

Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh DPJP √

sebelum pasien pulang
Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan √
pulang kepada:

Rekam Medis ( Summery List ) √

Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting √

yang dimasukkan ke dalam PRMRJ yang
diidentifikasi
oleh DPJP

Informed Consent √
Form Penolakan Tindakan √
Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas √
permintaan sendiri sesuai regulasi
Bukti pelaksanaan rujukan √
Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar √
rumah sakit atas permintaan sendiri

Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat jalan

yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri)
Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk
identifikasi pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan
misalnya penyakit menular, penyakit jiwa dengan
kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif
Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak
yang berwenang termasuk keluarga

Rujukan
Bukti Rujukan
Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk
MOU
Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung
jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan
yang dapat memenuhi kebutuhan pasien
Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai
dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan
mencatatnya dalam rekam medis
Daftar Obat di ambulan
Bukti serah terima Rujukan
Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan
NOTES