PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS PUTER

Jl. Puter No.3 Telp. (022) 2500334 Bandung

40133

DAFTAR TILIK PEMBERIAN INFORMASI OBAT OLEH PETUGAS YANG DIBERI

KEWENANGAN KHUSUS

No Uraian Ya Tidak Tidak

berlaku
1. 1 Petugas yang diberi kewenangan memeriksa kembali
kesesuaian antara obat yang disiapkan dengan resep
3. 2 Petugas yang diberi kewenangan menyerahkan obat
4. kepada pasien
2.   3 Petugas yang diberi kewenangan menyampaikan
informasi mengenai penggunaan obat dengan
bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien,
diantaranya sebagai berikut :
a. Jumlah, jenis, dan kegunaan masing-masing
item obat yang diberikan
b. Waktu minum: pagi, siang, sore/malam;
sebelum atau sesudah makan, jarak waktu
minum dan frekuensi penggunaan
c. Cara pemakaian obat oral, kunyah,
sublingual, atau luar (sediaan farmasi
tertentu) yang benar: seperti Obat tetes
mata/salep mata, tetes hidung/ telinga,
supositoria/ ovula, dsb.
d. Cara penggunaan obat-obat antibiotik,dry
sirup, dll
e. Menekankan pentingnya kepatuhan pasien
untuk pengobatan
4.    4 Petugas yang diberi kewenangan memberikan
informasi mengenai kemungkinan timbulnya efek
samping atau efek yang tidak diharapkan. Contoh
efek samping yang biasa muncul seperti :
a. Gatal-gatal
b. Pusing, lemas, pucat
c. Mual, muntah, diare

5.    5 Petugas yang diberi kewenangan memberitahukan

kepada pasien bila timbul gejala-gejala seperti diatas
segera menghentikan penggunaanya, dan kembali
memeriksakan ke puskesmas.
6.    6 Petugas yang diberi kewenangan memberikan
informasi kepada pasien mengenai petunjuk
penyimpanan obat di rumah dengan baik dan
benar :
a. Simpan dalam tempat khusus, seperti lemari
atau kotak obat
b. Simpan obat sesuai penggunaan
c. Simpan obat sesuai kemasan aslinya/ jangan
mengganti kemasan obat untuk memudahkan
penggunaan dan pencarian
d. Simpan obat-obat biasa pada suhu kamar
(20o-26oC),hindari kontak langsung dengan
cahaya matahari, dan meletakan di lantai
atau kontak langsung dengan tembok
e. Simpan obat-obat tertentu seperti ovula dan
suppositoria dalam lemari pendingin serta
dipisahkan dengan makanan lainnya
f. Tidak menyimpan obat di dalam kendaraan
seperti mobil atau bagasi motor terutama
pada cuaca terik
g. Simpan di tempat yang tidak terjangkau oleh
anak-anak
h. Selalu memperhatikan tanggal kadaluarsa
obat
7.    7 Petugas yang diberi kewenangan memastikan bahwa
 pasien telah memahami cara penggunaan obat
dengan benar dengan menanyakan pertanyaan
terbuka seputar penggunaan obat
8.    8 Petugas yang diberi kewenangan meminta tanda
tangan pasien di belakang resep sebagai bukti
bahwa pasien telah memahami apa yang telah
disampaikan
99 9 Petugas yang diberi kewenangan menuliskan jam
penyerahan resep pada lembar resep
10 Petugas yang diberi kewenangan
mendokumentasikan pelayanan informasi yang telah
diberikan
9.    Jumlah