Nama Perguruan Tinggi

Nama Program Studi

Alamat

Nomor Telepon
E-mail
Website
Nomor SK Pendirian Prodi
Tanggal SK Pendirian Prodi
Peringkat Akreditasi Prodi
Nomor SK LAMPT-Kes
 Nama Auditor

P2PM versi 1.0

 AUDIT MUTU INTERNAL
POLTEKKES KEMENKES SORONG
: Poltekkes Kemenkes Sorong
: D III Keperawatan Sorong

: Jl. Basuki Rahmat Km. 11, Sorong

: 0951-324309
: poltekkes_sorong@yahoo.co.id

: poltekkessorong.ac.id
:
:
:
:
: Nama Ketua Prodi
Tanggal assesmen
:
:
 DAFTAR TABEL - LAPORAN KINERJA PROGRAM STUDI
No Standar
1 'VISI, MISI, TUJUAN DAN SASARAN, SERTA STRATEGI PENCAPAIAN
2 TATA PAMONG, KEPEMIMPINAN, SISTEM PENGELOLAAN, DAN PENJAMINAN MUTU
3 MAHASISWA DAN LULUSAN
4 SUMBER DAYA MANUSIA
5 KURIKULUM, PEMBELAJARAN, DAN SUASANA AKADEMIK
6 PEMBIAYAAN, SARANA DAN PRASARANA, SERTA SISTEM INFORMASI
7 PENELITIAN, PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT, DAN KERJASAMA
8 TEMUAN & SARAN
9 KESIMPULAN
 Kriteria

Kejelasan, kerealistikan, dan Nomor SK dan tanggal SK VISI &MISI

keterkaitan antar visi, misi,
tujuan, sasaran program studi,
dan pemangku kepentingan alamat URL SK VMTS
yang terlibat.

Strategi pencapaian sasaran Nomor dan tanggal SK RIP :

dengan rentang waktu yang
jelas dan didukung oleh
dokumen (RIP, Renstra, alamat URL SK RIP
Renop).

alamat URL dokumen RIP

alamat URL laporan ketercapaian RIP

Pemahaman pemangku Tanggal sosialisasi visi dan misi:

kepentingan internal (sivitas
akademika dan tenaga
kependidikan) terhadap visi,
misi, tujuan dan sasaran
program studi.

alamat URL laporan pemahaman VMTS

 Daftar data pendukung
Isi Visi: isi misi: isi tujuan:

Nomor dan tanggal SK Renstra: Nomor dan tanggal SK Renop:

alamat URL SK Renstra alamat URL SK Renop

alamat URL Renstra alamat URL Renop

alamat URL laporan ketercapaian Renstra alamat URL laporan ketercapaian renop

nama kegiatan sosialisasi visi dan misi jumlah peserta sosialisasi: pemahaman sosialisasi
Dosen :
…......%
Mahasiswa :

…......%
Tenaga Kependidikan :
…......%
isi sasaran: tanggal workshop visi & misi: jumlah peserta workshop: instansi peserta worskhop:

alamat URL laporan workshop VMTS

 Kriteria
Jaminan tata pamong untuk mewujudkan visi,
melaksanakan misi, mencapai tujuan dengan
menggunakan strategi secara kredibel, transparan,
akuntabel, bertanggung jawab dan adil.

Kualifikasi pendidikan ketua program studi

Publikasi jurnal ketua program studi

 Karakteristik kepemimpinan di program studi yang
mencakup: kepemimpinan operasional, kepemimpinan
organisasi, dan kepemimpinan publik.

Sistem pengelolaan fungsional dan operasional program

studi mencakup:
(1) perencanaan, (2) pengorganisasian, (3)
pengembangan staf, (4) pengawasan, (5) pengarahan, (6)
representasi, dan (7) penganggaran
yang dilaksanakan secara efektif.

Pelaksanaan penjaminan mutu di program studi,

mencakup: (1) Ada sistem penjaminan mutu yang
sesuai dengan kebijakan penjaminan mutu unit
pengelola, (2) Dokumentasi, dan audit internal, (3)
Tindak lanjut terhadap laporan pelaksanaan.

Umpan balik untuk peningkatan mutu proses

pembelajaran. Informasi mencakup: sumber umpan
balik, keberlanjutan pelaksanaan, dan tindak lanjutnya.
 pembelajaran. Informasi mencakup: sumber umpan
balik, keberlanjutan pelaksanaan, dan tindak lanjutnya.

Upaya-upaya yang telah dilakukan penyelenggara

program studi untuk menjamin keberlanjutan
(sustainability) program studi.
Nomor dan Tanggal SK pelantikan Ka.Prodi:

alamat URL SK pelantikan Ka.Prodi

Pendidikan Ka Prodi
sarjana/diploma IV,
Nomor ijazah

alamat URL Ijazah sarjana/diploma IV

profesi
Nomor ijazah

alamat URL Ijazah profesi

Magister, spesialis
Nomor ijazah

alamat URL Ijazah profesi

JENIS PUBLIKASI
Judul Jurnal penelitian tidak terakreditasi
Judul Jurnal penelitian nasional terakreditasi
Judul Jurnal penelitian internasional
Judul Jurnal penelitian internasional bereputasi
Judul Seminar wilayah/lokal/perguruan tinggi
Judul Seminar nasional
Judul Seminar internasional
Judul Tulisan di media massa nasional
Judul Tulisan di media massa internasional

Nomor SK dan tanggal struktur organisasi prodi

Alamat URL struktur organisasi prodi

Jumlah diklat yang diikuti dosen

…..... Kegiatan
alamat URL sertifikat/surat tugas diklat yang diikuti dosen

jumlah anggaran program studi

Rp.
alamat URL POK

nomor dan tanggal SK dokumen kebijakan SPMI prodi

alamat URL SK dokumen kebijakan SPMI prodi

jumlah dokumen formulir SPMI

alamat URL dokumen formulir SPMI

nomor formulir survey kepuasan mahasiswa terhadap dosen

alamat URL laporan EDOM

nomor formulir survey kepuasan mahasiswa terhadap program studi

alamat URL laporan survey kepuasan mahasiswa terhadap program studi

nomor formulir survey kepuasan dosen terhadap program studi

alamat URL laporan survey kepuasan mahasiswa terhadap program studi

nomor dan tanggal surat tugas:

alamat URL laporan sosialisasi program studi

 Daftar data pendukung

Pendidikan Ka Prodi

tanggal ijazah : Institusi :

tanggal ijazah : Institusi :

tanggal ijazah : Institusi :

JENIS PUBLIKASI
 TOTAL

Jumlah diklat yang diikutitendik

….....kegiatan
alamat URL diklat yang diikuti tendik

jumlah penyerapan anggaran prodi Jumlah kegiatan yang diusulkan

Rp. ….....kegiatan
alamat URL laporan penyerapan anggaran prodi alamat URL laporan RAKKL

nomor dan tanggal SK dokumen manual SPMI prodi nomor dan tanggal SK dokumen
standar pendidikan prodi
alamat URL dokumen manual SPMI prodi alamat URL dokumen standar pendidik

nomor dan tanggal SK dokumen SOP SPMI prodi jumlah dokumen SOP SPMI

alamat URL dokumen SOP SPMI prodi alamat URL dokumen SOP SPMI

tanggal survey:
tanggal survey:

tanggal survey:

tempat sosialisasi
ta pendukung
jumlah kegiatan yang dilaksanakan
….....kegiatan
alamat URL laporan pelaksanaan kegiatan

nomor dan tanggal SK dokumen standar nomor dan tanggal SK dokumen

penelitian prodi standar PKM prodi
alamat URL standar penelitian prodi alamat URL dokumen standar PKM

alamat URL Laporan AMI alamat URL Laporan Monev

 nomor dan tanggal SK dokumen formulir SPMI prodi

alamat URL dokumen formulir SPMI prodi

 Kriteria

Profil Mahasiswa dan Lulusan nomor & tanggal SK daya tampung

alamat URL SK daya tampung

Jumlah Calon Mahasiswa Reguler

Tahun Akademik Daya Tampung

Ikut Seleksi

Jumlah

alamat URL SK mahasiswa semester genap

https://drive.google.com/file/d/12IpoTGZl9b-xDk_a1fEQsUElyURBNlEG/view?usp=sharing

pencapaian prestasi/reputasi mahasiswa

Nama
dalam lima tahun terakhir di bidang
Prestasi/Penghargaan/Kegiata Tingkat (Lokal, Wilayah, Nasional,
akademik No.
n dan Waktu atau Internasional)
Penyelenggaraan
1
2
3
4
5
Jumlah
 alamat URL Sertifikat

pencapaian prestasi/reputasi mahasiswa

dalam lima tahun terakhir di bidang non- Nama
akademik Prestasi/Penghargaan/Kegiata Tingkat (Lokal, Wilayah, Nasional,
No.
n dan Waktu atau Internasional)
Penyelenggaraan
1
2
3
4
5
Jumlah

alamat URL Sertifikat

Persentase lulusan uji kompetensi

Jumlah Peserta UKDiKI dari yang Tergolong
Tahun Jumlah Peserta UKDiKI
First Taker

2019 79 47
Jumlah =

alamat URL SK kelulusan UKDiKI

https://drive.google.com/file/d/1mvlq2sKBJsldXEZcSaqV73fnp5HTuXd-/view?usp=sharing
 Layanan kepada Mahasiswa Jenis Pelayanan kepada
No. dokumen
Mahasiswa
Bimbingan dan konseling alamat URL SK bimbingan konseling

1
https://drive.google.com/file/d/1eHZy8Hetb1JPqplDSHJ7Tm

Minat dan bakat (ekstra alamat URL SK struktur organisasi

2 kurikuler) ekstra kurikuler
https://drive.google.com/file/d/1uDcsIQVY4nm8WiY406_H

Pembinaan soft skills alamat URL SK struktur organisasi

3 pembinaan soft skills
https://drive.google.com/file/d/1uDcsIQVY4nm8WiY406_H

Beasiswa alamat URL laporan rapat pengajuan

4 beasiswa

Kesehatan alamat URL SK struktur organisasi

pelayanan kesehatan
https://drive.google.com/file/d/1DWLjk78gPUIPLTrdgr9b6b
5

alamat URL Laporan pemberian informasi pekerjaan kepada

Jelaskan usaha-usaha program studi pemberian informasi
Diploma IV Keperawatan mencarikan alamat URL Laporan kegiatan job placement center
tempat kerja bagi lulusannya
job placement center
alamat URL Laporan kegiatan penawaran ke instansi
penawaran ke instansi
alamat URL Laporan realisasi Kerja sama antara program stu
Kerja sama antara program studi/ dengan pihak
pengguna lulusan.
 Kerja sama antara program studi/ dengan pihak
pengguna lulusan.

Jumlah Lulusan Nama Lembaga

Jumlah Lulusan yang Dipesan dan Diterima
yang Diwisuda (Instansi/Industri)

Dipesan
Diterima
lembaga (instansi/industri) yang Dipesan
memesan lulusan untuk bekerja di Diterima
lembaga Dipesan
Diterima
Dipesan
0 Diterima
Jumlah

Tracer study
No. Program Pendidikan Banyaknya Lulusan

1 Profesi 0

Diploma Empat/ Sarjana

2 0
Terapan
 3 Diploma Tiga 0

Has
No Aspek Penilaian
Sangat Baik
1 2 3
1 Etika
Keahlian pada bidang ilmu
2
(kompetensi utama)
3 Kemampuan berbahasa asing
Penggunaan teknologi
4
informasi
5 Kemampuan berkomunikasi

6 Kerjasama
7 Pengembangan diri

Banyaknya Lulusan yang Telah

No. Program Pendidikan
Bekerja/ Berwirausaha

1 Profesi

Diploma Empat/ Sarjana

2
Terapan
3 Diploma Tiga

alamat URL laporan tracer study

 Daftar data pendukung

Mahasiswa Reguler Jumlah Mahasiswa Baru Jumlah Total Mahasiswa

Lulus Seleksi Regular bukan Transfer Transfer Reguler bukan Transfer

alamat URL SK mahasiswa semester ganjil

https://drive.google.com/file/d/169xzblTCmc8whGmcireBBzN9D3cZUM_G/view?usp=sharing

Prestasi yang
Dicapai
 Prestasi yang
Dicapai

DiKI dari yang Tergolong First Taker yang Lulus UKDiKI

Non First Taker Jumlah % Sisa alumni yang belum lulus UKDiKI

32 16 21,27 31

Xd-/view?usp=sharing
 alamat URL laporan
bimbingan
konseling
e/d/1eHZy8Hetb1JPqplDSHJ7TmJprh8f3Imk/view?usp=sharing

alamat URL laporan ekstra kurikuler

e/d/1uDcsIQVY4nm8WiY406_HMcKxk2WPuOaP/view?usp=sharing

alamat URL laporan pembinaan soft skills

e/d/1uDcsIQVY4nm8WiY406_HMcKxk2WPuOaP/view?usp=sharing

alamat URL surat pengajuan beasiswa alamat URL SK penerima Beasiswa

alamat URL
SIP/STR
e/d/1DWLjk78gPUIPLTrdgr9b6bppHicJSHSh/view?usp=sharing
penanggung jawab
unit pelayanan
kesehatan
erian informasi pekerjaan kepada mahasiswa

an job placement center

an penawaran ke instansi

asi Kerja sama antara program studi/ dengan pihak pengguna lulusan.
 alamat URL laporan pemesanan alamat URL laporan penerimaan
g Dipesan dan Diterima
mahasiswa mahasiswa

Rata-rata Masa
Tunggu Lulusan
(*setelah mendapat
STR Persentase Kesesuaian Bidang Banyaknya Lulusan yang Dinilai oleh
Kerja Pengguna
 Hasil Penilaian (%)
Baik Cukup Kurang
4 5 6

Lokal/ Wilayah/ Tingkat/Ukuran Tempat Kerja/Berwirausaha

Nasional/ Berwirausaha Berbadan
Berwirausaha tidak Multinasiona/ Internasional
Hukum
Berbadan Hukum
 Jumlah Jumlah
Mahasiswa Jumlah Lulusan IPK Lulusan Persentase Lulusan lulusan lulusan yang
Reguler Reguler dengan IPK : LULUS TEPAT hingga saat ini berstatus
WAKTU "lulus" di
Reguler bukan PDDIKTI
Transfer Transfer
Transfer Min Rata2 Mak < 2,75 2,75-3,50 > 3,50

alamat URL SK yudisium alamat URL SK wisuda

 Kriteria

Data dosen tetap

Sertifikat Dosen (Beri
Nama Dosen
No. NIDN Tgl. Lahir Jabatan Akademik Tanda (-) Jika
Tetap
Memiliki)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Dosen Tidak Tetap

Sertifikat Dosen (Beri
Nama Dosen
No. NIDN Tgl. Lahir Jabatan Akademik Tanda (-) Jika
Tidak Tetap
Memiliki)

1
2
3
4
 5
6
7
8
9
10
11

Upaya Peningkatan
Nama Tenaga alamat URL laporan
Sumber Daya Manusia No. Nama dan Judul Kegiatan Waktu Pelaksanaan
Ahli/Pakar kegiatan
(SDM

program tugas belajar Jenjang Pendidikan

dalam bidang yang No. Nama Dosen Bidang Studi Perguruan Tinggi Negara
Lanjut
sesuai dengan bidang
program studi
 Kegiatan dosen tetap
yang bidang Sebagai
No. Nama Dosen Jenis Kegiatan Tempat Waktu
keahliannya sesuai
dengan program studi Penyaji
dalam seminar
ilmiah/lokakarya/penata
ran yang tidak hanya
melibatkan dosen PT
sendiri.

pencapaian Tingkat alamat URL laporan

prestasi/reputasi dosen No. Nama Dosen Prestasi yang Dicapai* Waktu Pencapaian
(Lokal, Nasional,
(misalnya prestasi Internasional)
dalam pendidikan,
penelitian dan
pengabdian kepada
masyarakat

keikutsertaan dosen Tingkat

tetap dalam organisasi Nama Organisasi
keilmuan atau No. Nama Dosen Keilmuan atau Organisasi Kurun Waktu (Nasional,
organisasi profesi. Profesi Internasional)
 keikutsertaan dosen
tetap dalam organisasi
keilmuan atau
organisasi profesi.

Tenaga kependidikan No. Nama Tenaga Pendididikan Terakhir Unit kerja Nama Kegiatan
Kependidikan seminar/worksop/pe alamat URL dokumen
latihan yang pernah Ijazah, SK/Kontrak,
diikuti SPMT, sertifikat
kegiatan
 Daftar data pendukung
Pendidikan Sks sks
alamat URL Ijazah, Pendidikan pada alamat URL
D-4, S-1, S-2, S-3, Alamat URL
SK, Jabfung dan publikasi
Profesi, Sp-1, Sp- Program Studi SK mengajar Penelitian
SPMT Program studi penelitian
2; Asal PT Lain PT Lain
Sendiri PT Sen-diri

Pendidikan Sks sks sks alamat URL

alamat URL Ijazah, alamat URL publikasi
D-4, S-1, S-2, S-3, SK, Jabfung dan Alamat URL
publikasi Pengabdian kepada Pengabdian
Profesi, Sp-1, Sp- Pendidikan SK mengajar Penelitian
SPMT penelitian Masyarakat kepada
2; Asal PT Masyarakat
 alamat URL SK ijin
Tahun Mulai Studi
belajar
 alamat URL dokumen
Sebagai kegiatan
Peserta
 sks alamat URL Sks
Jumlah
publikasi
Pengabdian JUMLAH Kode Mata Nama Mata Pertemuan
Pengabdian Manajemen Jumlah Kelas
kepada SKS Kuliah Kuliah yang
kepada
Masyarakat Direncanakan
Masyarakat PT Sendiri PT Lain

Sks
Jumlah Jumlah
JUMLAH Kode Mata Nama Mata Pertemuan Pertemuan
Manajemen Jumlah Kelas
SKS Kuliah Kuliah yang yang
Direncanakan Dilaksanakan
PT Sendiri PT Lain
 Jumlah
Pertemuan
yang
Dilaksanakan
 asuhan keperawatan pada pasien
masalah gangguan kesehatan jiwa
23. Lulusan mampu memberikan
asuhan keperawatan komunitas
24. Lulusan mampu memberikan
asuhan keperawatan pada kelompok
Kriteria
khusus (anak, sekolah, pekerja, lansia)
Struktur Kurikulum 25. Lulusan mampu memberikan
asuhan keperawatan pada keluarga
Nomor SK dan tanggal SKIsi profil lulusan isi kompetensi utama
26. Lulusan mampu berperan serta
dalam penelitian dan pengembangan
HK.03.05/1.02/894.1/20141. mampu keperawatan
menyelesaikan
alamat URL SK kurikulu alamat URL dokumen kurikulum
pekerjaan
berlingkup luas,
memilih metode
yang sesuai dari Nama-nama dosen
Smt Kode
beragam MK
pilihan Nama Mata Kuliah
pengampu
yang sudah maupun
belum baku dengan Pdt.Iriani Nussy, Sth,
menganalisis data, M.Mis
serta mampu
NA.01 Agama Muslihudin, M.Pd.I
menunjukkan
kinerja dengan mutu I Gusti Ketut Swardhana,
dan kuantitas yang S.AgLewi Ibori, OSA, MM
Drs.
terukur.NA.04 2. Bahasa Indonesia Dra. S.A. Witanti, M.Pd
menguasai konsep Alva Cherry Mustamu, M.K
teoritis bidang
NB.01 Ilmu Biomedik Dasar I Made Raka, SST., M.Kes
pengetahuan
tertentu secara Jansen Parlaungan, S.Si., M
1 umum NC.01
serta mampu Psikologi Nursiah Yusdiranti Barus,
memformulasikan
NC.04 Etika Keperawatan S.Psi, Psikolog
Elisabeth Samaran, SST.,
penyelesaian M.Kes
Simon L Momot, S.SIT
maslah prosedural. M.Kes
ND.01 Konsep Dasar Keperawatan Elisabeth Samaran, SST.,
3. mampu
M.Kes
Maria Loihala, SST.,
mengelola
kelompok kerja dan M.Kes
Lopulalan Oktovianus,
menyususn
ND.03 laporan Metodologi Keperawatan S.SIT,Cherry
Alva M.KesMustamu,
tertulis secara M.Kep
Oktovina Mobalen, M.Kep
komprehensif.
ND.05 Komunikasi Nurul Kartika Sari, M.Kep
4.
Bertanggungjawab Yogik S. Anggraini,
M.MedEd
pada pekerjaan
sendiri dan dapat
diberitanggng jawab
atas pencapaian
hasil kerja
 NA.02 Pancasila Drs. P. Situmorang, M.Pd
W. Isir, BSC, S.Sos, M.M
NB.02 Gizi dan Diet Nurul Kartika Sari, M.Kep
Srianti, S.Gz., M.Si
NB.04 Farmakologi S.L.Momot, S.SiT., MPH
Rifani Fauzi, Apt
ND.02 Keperawatan Dasar Nurul Kartika Sari, M.Kep
Rolyn Djamanmona, SST,
M.Tr.Kep
Elisabeth Samaran, SST.,
M.Kes
Yehud Maryen, SKM.,
ND.04 Dokumentasi Keperawatan MPH
Alva Cherry Mustamu,
M.Kep
Rolyn Djamanmona, SST,
2 M.Tr.Kep
O.Lopulalan, S.Sit. MPH
ND.07 Manajamen patient safety I Made Raka, SST., M.Kes
Jansen Parlaungan, S.Si.,
NE.01 Praktik Klinik Keperawatan Dasar M.Kes
Alva Cherry Mustamu,
M.Kep
Yowel Kambu, M.Kep.
Sp.Kep., MB Sari, M.Kep
Nurul Kartika
Rolyn Djamanmona, SST,
Mtr.Kep
Oktovina Mobalen, M.Kep
Irwan Guruh Agung, S.Kep
Ivony Putriningtyas,
S.Kep.,
Nurasmi,NsS.Kep., Ns
L. Situmorang, S.Tr.,Kep
NA.03 Kewarganegaraan Drs. P.Situmorang, M.Pd
Drs. M.Kopong
NA.07 Bahasa Inggris I Jean Lopulalan, M.Pd
Hari Nugraha, S.Pd., S.S.,
NA.09 Komputer Dasar M.A
Ery Murniyasih, S.Kom,
M.Kom
Immanuel, S.Kom
NC.02 Anthropologi Kesehatan Yehud Maryen, M.PH
Drs. P.Situmorang, M.Pd
 NB.03 Patofisiologi Nurul Kartika Sari, M.Kep
Yowel Kambu, M.Kep.
NC.03 Promosi Kesehatan Sp.Kep., MB M.PH
Yehud Maryen,
Jansen Parlaungan, S.Si.,
3 M.Kes
NE.02 Keperawatan Medikal Bedah I Alva Cherry Mustamu,
M.Kep
Yowel Kambu, M.Kep.
Sp.Kep., MB Sari, M.Kep
Nurul Kartika
NE.03 Praktik Klinik Keperawatan Medikal Alva Cherry Mustamu,
Bedah I M.Kep
Yowel Kambu, M.Kep.
Sp.Kep., MB Sari, M.Kep
Nurul Kartika
Rolyn Djamanmona, SST,
Mtr.Kep
Oktovina Mobalen, M.Kep
Irwan Guruh Agung, S.Kep
Ivony Putriningtyas,
S.Kep.,
Nurasmi,NsS.Kep., Ns
L. Situmorang, S.Tr.,Kep
NA.06 Pendidikan Budaya Anti Korupsi Maria Loihala, S.ST.,
M.Kes
Norma M.Kes
NA.08 Bahasa Inggris II Drs. S. Kopong
J. Lopulalan, M.Pd
ND.06 Manajemen Keperawatan O.Mobalen, M.Kep
Lopulalan Oktavianous,
NE.04 Keperawatan Medikal Bedah II S.SiT., Kambu,
Yowel M.Kes M.Kep.
Sp.Kep., MB Sari, M.Kep
Nurul Kartika
Alva Cherry Mustamu,
NE.06 Keperawatan Anak M.Kep
Elisabeth Samaran, SST.,
M.Kes
Tirsa Awairaro, M.Kep
NE.07 Keperawatan Maternitas Zaenab Ismail, S.SiT.,
M.Kes
Maria Wattimena, A.Kp.,
M.Kes
Yani, M.Kep. Sp.Mat
4
NE.08 Keperawatan Jiwa Butet Agustarika, M.Kep
Oktovina Mobalen, M.Kep
4

NE.05 Praktik Klinik Keperawatan Medikal Yowel Kambu, M.Kep.

Bedah II Sp.Kep., MB
Butet Agustarika, M.Kep
Alva Cherry Mustamu,
M.Kep
Oktovina Mobalen, M.Kep
Nurul Kartika Sari, M.Kep
Maria Loihala, SST.,
M.Kes
Elisabeth Samaran, SST.,
M.Kes
Simon L Momot, S.SIT
M.Kes
Rolyn Djamanmona, SST,
M.Tr.Kep
I Made Raka, SST., M.Kes
Yogik S. Anggraini,
M.MedEd
Yehud Maryen, SKM.,
NE.09 Praktik Klinik Keperawatan Jiwa MPH
Butet Agustarika, M.Kep
Oktovina Mobalen, M.Kep
Ivony Putriningtyas,
S.Kep.,
Nurasmi,NsS.Kep., Ns
Y. Atanai, S.Tr.,Kep
NE.10 Keperawatan Gawatdarurat dan Alva Cherry Mustamu,
Manajemen Bencana M.Kep
Yowel Kambu, M.Kep.
Sp.Kep., MB Sari, M.Kep
Nurul Kartika
NE.11 Kegawatdaruratan Kelautan Rolyn Djamanmona, SST,
Mtr.Kep
Simon L Momot, S.SIT
NF.03 Family center care nursing M.Kes
Yogik S. Anggraini,
M.MedEd
Alva Cherry Mustamu,
M.Kep
Maria Loihala, SST.,
5 M.Kes
Elisabeth Samaran, SST.,
M.Kes
I Made Raka, SST., M.Kes
NF.02 Keperawatan Gerontik Elisabeth Samaran, SST.,
M.Kes
Yehud Maryen, SKM.,
NF.05 Asuhan Keperawatan Penyakit MPH
Elisabeth Samaran, SST.,
Degeneratif di Komunitas M.Kes
 NF.05 Asuhan Keperawatan Penyakit
Degeneratif di Komunitas

Maria Loihala, SST.,

M.Kes
Simon L Momot, S.SIT.,
NF.01 Keperawatan Keluarga M.Kes
Maria Loihala, SST.,
M.Kes
Yogik S. Anggraini,
M.MedEd
E.J. Tanamal
NG.02 Riset Keperawatan Maria Loihala, SST.,
M.Kes
Alva Cherry Mustamu,
NA.05 Kewirausahaan M.Kep
Yogik S. Anggraini,
M.MedEd
Drs. Willy Sahetapy Msc
NF.06 Kesehatan dan Keselamatan Kerja I Made Raka, SST., M.Kes
Jansen Parlaungan, S.Si.,
NF.04 M.KesLoihala, SST.,
Asuhan Keperawatan Penyakit Tropis Maria
6 Menular di Komunitas M.Kes
Yehud Maryen
NF.07 Interprofessional Collaboration Maria Loihala, SST.,
M.Kes
Yehud Maryen
NG.01 Karya Tulis Ilmiah TIM DOSEN

Peninjauan kurikulum
alamat URL Laporan
Kode MK Nama MK Berlaku mulai Sem./Th.
peninjauan kurikulum
 Alamat URL SK Nama Dosen Pembimbing Jumlah Mahasiswa
Pembimbingan Akademik No
Dosen PA Akademik/Wali Bimbingan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Alamat URL SK
Nama Mahasiswa
Karya Tulis ilmiah/tugas No Dosen pembimbing Nama Dosen Pembimbing TA
Bimbingan
Akhir TA
 Alamat URL Pendoman Penyusunan tugas Akhir

daftar peralatan dan Nama Peralatan/ Bahan ketersediaan kondisi kebutuhan

bahan-bahan yang
dipergunakan dalam Masker 1 box (40 pcs) Baik 20 box
sistem keselamatan kerja Kacamata Google 2 Baik 10
Celemek 12 Baik 12
Sepatu Boot 1 Baik 3
Handscoen 20 box Baik 20 box
Tabung Pemadam 6 Baik 6 buah
Kebakaran
Penutup telinga (Ear tidak ada - 3 buah
Plug/Ear Muff) tidak ada - 3 buah
Safety Helmet 3 buah 1 hilang 1 buah
Miniatur Circuit Breaker Ada Ada cukup
(MCB) Ada Ada cukup
Stabilizer tidak ada - 6 buah
APAR 6 baik 6
Jalur evakuasi tidak ada - 30
2. Mampu membangun pendekatan agama dan
kerjasama lintas sektoral budaya dalam praktek
untuk mewujudkan sistem komunikasi keperawatan
kesehatan nasional dan 2. Mampu melakukan
primary health care penanganan bencana pada
3. Mampu mengikuti korban kegawatdaruratan
Daftar data pendukung
trend dan issue serta di komunitas
bekerjasama dengan 3. Mampu berwirausaha
pemerintah dalam dalam bidang keperawatan
isi kompetensi pendukung isi kompetensi lainnya tanggal workshop kurikulum jumlah peserta instansi peserta
mewujudkan program 4. Mampu melakukan
workshop worskhop:
pemerintah dalam bidang promosi kesehatan dalam
kesehatan pelayanan keperawatan 2017 30 8
alamat URL laporan workshop kurikulum

Bobot SKS Bobot Tugas

jumlah kehadiran tiap dosen
Kelas lab klinik RPS
2 - - 10% √
100%

100%
100%
100%
100% 1 1 - 10% √
100% 1 3 - 10% √
100%
100%
100% 1 1 - 10% √
100% 1 3 - 10% √
100%
100% 2 - - 10% √
100%
100%
100% 1 1 - 10%
100% √
100% 1 1 - 10%
100% √
100% 2 1 - 10%
100% √
100% 1 1 - 10%
100% √
100% 1 2 - 10%
100% √
100% 2 3 - 10%
100%
100%
100% √
100% 1 1 - 10%
100%
100% √
100% 1 1 - 10%
100% √
100% - - 3 10%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100% √
100% 2 - - 10% √
100% 2 1 - 10%
100%
100% √
100% 1 1 - 10%
100% √
100% 3 - - 10%
100% √
100% 2 10%
- -
100% √
100% 1 1 - 10%
100% √
100% 2 1 - 10%
100%
100% √
100% - - 2 10%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100% √
100% 1 1 - 10%
100% √
100% 1 1 - 10%
100% √
100% 1 1 - 10%
100% √
100% 1 2 - 10%
100%
100% √
100% 1 1 1 10%
100% √
100% 1 1 1 10%
100%
100% √
100% 1 2 - 10%
100% √
100% - - 2 10%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100% √
100% - - 2 10%
100%
100%
100%
100% √
100% 1 1 1 10%
100%
100% √
100% 1 1 1 10%
100% √
100% 1 - 1 10%
100%
100%
100%
100% √
100% 1 - 1 10%
100% √
1 - 1 10%
100%

√
 1 - 1 10%

100%
100% √
100% 2 1 1 10%
100%
100% √
100% 2 1 1 10%
100% √
100% 1 - 1 10%
100% √
100% 1 1 1 10%
100% √
100% 1 - 1 10%
100% √
100% - - 4 10%
100% √
100% - - 3 10%
100% √

Alamat URL kurikulum

Alamat URL SK hasil
baru hasil peninjauan
peninjauan kurikulum
kurikulum
 Rata-rata Banyaknya Alamat URL bukti
Pertemuan/mhs/semester bimbingan PA

Banyaknya Pertemuan Alamat URL bukti

Bimbingan TA bimbingan TA
endukung

Kelengkapan
alamat URL
kontrak kuliah alamat URL kontrak kuliah soal vignette alamat uRL soal
RPS

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
Kelengkapan

modul praktikum lab alamat URL modul praktikum lab Panduan praktek klinik

√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
alamat URL Panduan praktek klinik
 Kriteria

Pengelolaan Dana Perolehan dana

No. Sumber Dana Tahun Jenis Dana

SPP
Mahasiswa Sumbangan lainnya
1
DPP
Jumlah Mahasiswa Jumlah
Anggaran rutin*)
Anggaran
pembangunan
Kementerian/ Yayasan Hibah penelitian
2
Hibah PkM
Lain-lain: ...
Jumlah
Jasa layanan profesi
dan/atau
Kerjasamakeahlian
Produk institusi
PT sendiri**) kelembagaan
3
(pemerintah atau
Lain-lain:
swasta) ...
Jumlah
Hibah
Sumber lain (dalam dan Dana lestari dan
4 luar negeri) filantropis
Lain-lain: ...
Jumlah
Jumlah (1 + 2 + 3 + 4)
Dana penelitian dan PkM Dana penelitian
***)
5 Dana PkM
Jumlah (5)
Jumlah (1 + 2 + 3 + 4 + 5)

Penggunaan dana No. Jenis Penggunaan Dana (Rupiah)

 Penggunaan dana
Dana operasional proses
1
pembelajaran *) **)
2 Dana penelitian
Dana pengabdian
3
kepada masyarakat ***)
4 Investasi prasarana
5 Investasi sarana
6 Investasi SDM
7 Lain-lain, sebutkan: ...
Jumlah 0
1 Dana Penelitian ****)
2 Dana PkM ****)
Jumlah 0
Jumlah Mahasiswa aktif
0
(Student Body)

Dana untuk kegiatan

penelitian

Nama Dosen Judul Penelitian

Mandiri

Total
Jumlah ketersediaan dana

Dana untuk kegiatan PKM

Nama Dosen Judul PKM
Mandiri
 Total
Jumlah ketersediaan dana

Prasarana Ruang Kerja Dosen Jumlah Ruang Jumlah Luas ril (m2)
Satu ruang untuk lebih
dari
Satu4ruang
dosenuntuk 3 - 4
dosen
Satu ruang untuk 2 dosen

Satu ruang untuk 1 dosen

(bukan ruangan pimpinan
jurusan/
direktorat/fakultas/PT)

TOTAL

Jenis Prasarana Jumlah Unit Total Luas (m2)

Sarana Pelaksanaan Jenis Pustaka Jumlah Judul Jumlah Copy
Kegiatan Akademik Buku teks dan handbook
Modul praktika/praktik
Jurnal yang terakreditasi
klinik/komunitas
oleh lembaga resmi
(Dikti. LIPI, dll).
Jurnal internasional*
Majalah ilmiah
Proceding
E-Book
Total

Nama Laboratorium/
Nama alat Jumlah Unit
Skills Lab

Nama Wahana Praktik Daya Tampung

wahana praktik No.
klinik/kom. Mahasiswa
 wahana praktik

No Nama website Fungsi

Sistem informasi
 Daftar data pendukung

Jumlah Dana (Rupiah) Jumlah (Rupiah)

0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0

Jumlah (Rupiah)
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Sumber dan Jenis Dana

Institusi
dalam negeri Jumlah Dana
Institusi Dikbud Luar negeri Lainnya (sebutkan)
(negeri/swasta
) sebutkan

sediaan dana 0

Institusi
Sumber dan Jenis Dana
dalam negeri Jumlah Dana
Institusi Dikbud Luar negeri Lainnya (sebutkan)
(negeri/swasta
) sebutkan
sediaan dana 0

Kondisi Utilisasi
Tera-wat Tidak Terawat (Jam/Minggu)
 Kondisi
Jumlah pengguna Kebutuhan
Rusak Baik

alamat URL
dokumen
Jumlah Jumlah pembimbing
Nama ruangan yang
Mahasiswa Pembim-bing klinik (ijazah, masa berakhir MOU/PKS
digunakan
praktikan Klinik setrifikat
perceptor
mentor)
alamat URL
 Kriteria

karya dosen Nama Karya

dan atau No.
HKI: a) Paten, b) Paten Sederhana Tahun Perolehan (YYYY)
mahasiswa
program studi
yang telah
memperolehH Jumlah 2
ak atas
Kekayaan HKI: a) Hak Cipta, b) Desain Produk Industri, c) Perlindungan Varietas Tanaman (Sertifikat Perlindungan Varietas Tanaman,
Intelektual Sertifikat Pelepasan Varietas, Sertifikat Pendaftaran Varietas), d) Desain Tata Letak Sirkuit Terpadu, e) dll.)
(Paten/HaKI)
atau karya
yang
mendapat
pengakuan/pe
nghargaan
dari lembaga Jumlah 0
nasional/
internasional Teknologi Tepat Guna, Produk (Produk Terstandarisasi, Produk Tersertifikasi), Karya Seni, Rekayasa Sosial

Jumlah 0
Buku ber-ISBN, Book Chapter

Jumlah 0
 Publika.si
No. Jenis Publikasi Jumlah
Ilmiah
1 Jurnal penelitian tidak terakreditasi
2 Jurnal penelitian nasional terakreditasi
3 Jurnal penelitian internasional
4 Jurnal penelitian internasional bereputasi
5 Seminar wilayah/lokal/perguruan tinggi
6 Seminar nasional
7 Seminar internasional
8 Tulisan di media massa nasional
9 Tulisan di media massa internasional
Jumlah 0

Kegiatan
Kerjasama No. Nama Instansi Jenis Kegiatan
dengan
Instansi Lain
(dalam Negeri
dan Luar
Negeri
 Daftar data pendukung

Keterangan

Varietas Tanaman,
)

al
Kurun Waktu Kerjasama alamat URL
alamat URL laporan
realisasi
Mulai Berakhir MOU/PKS realisasi
MOU/PKS
1. KETIDAKSESUAIAN

STANDAR KRITERIA (butir mutu)

2. SARAN PERBAIKAN

STANDAR KRITERIA (butir mutu)

 Pernyataan

Peluang Peningkatan
I.       KESIMPULAN AUDIT
Tim audit menyimpulkan:

NO PERNYATAAN
1 Sistem dokumentasi cukup lengkap dan terstruktur untuk mendukung pelaksanaan Sistem Penjaminan Mutu Internal
YA
TIDAK
LAINNYA, SEBUTKAN

2 Program studi telah menjalankan Sistem Penjaminan Mutu Internal secara konsisten dan berkelanjutan
YA
TIDAK
LAINNYA, SEBUTKAN

3 PTK pada temuan audit sebelumnya telah ditindak-lanjuti secara efektif.

YA
TIDAK
LAINNYA, SEBUTKAN

4 Kaprodi menunjukkan komitmennya terhadap impementasi Sistem Penjaminan Mutu Internal untuk tercapainya kepuasan stakeholde
YA
TIDAK
LAINNYA, SEBUTKAN

5 Temuan pada periode audit ini adalah

MAYOR
MINOR
tu Internal

painya kepuasan stakeholde