Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Klinik Jl. Ahmad Yani No.

6A, Banjarbaru
dr. VELMA NARISHMA
Jl. Ahmad Yani No.6A, Banjarbaru Nama : Tanggal :

Umur : No.BPJS :
Nama : Tanggal :
Alamat :
Umur : No.BPJS :

Alamat : JENIS PEMERIKSAAN

 Gula Darah Sewaktu
JENIS PEMERIKSAAN  Gula Darah Puasa
 Gula Darah Sewaktu  Gula Darah 2 jam PP
 Gula Darah Puasa  Kolesterol total
 Gula Darah 2 jam PP  Asam Urat
 Kolesterol total  Hemoglobin
 Asam Urat
 Hemoglobin

Banjarbaru,

Banjarbaru,
dr. Velma Narishma

dr. Velma Narishma

Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Klinik

dr. VELMA NARISHMA