Kecamatan Kecamatan
Kepulauan Manipa Kepulauan Manipa
Jl. Pika Raja Jl. Pika Raja
Manipa, / /20 Manipa, / /20
dr. …………. dr. ………….
R/ R/
R/ R/
Nama : JK : L / P Nama : JK : L / P
Umur : Tahun BB : Kg Umur : Tahun BB : Kg
Alamat : Alamat :
No. BPJS : No. BPJS :