Anda di halaman 1dari 1

Puskesmas Tomalehu Timur Puskesmas Tomalehu Timur

Kecamatan Kecamatan
Kepulauan Manipa Kepulauan Manipa
Jl. Pika Raja Jl. Pika Raja
Manipa, / /20 Manipa, / /20
dr. …………. dr. ………….

R/ R/

Nama : JK : L/P Nama : JK : L / P


Umur : Tahun BB : Kg Umur : Tahun BB : Kg
Alamat : Alamat :
No. BPJS : No. BPJS :

Puskesmas Tomalehu Timur Puskesmas Tomalehu Timur


Kecamatan Kecamatan
Kepulauan Manipa Kepulauan Manipa
Jl. Pika Raja Jl. Pika Raja
Manipa, / /20 Manipa, / /20
dr. …………. dr. ………….

R/ R/

Nama : JK : L / P Nama : JK : L / P
Umur : Tahun BB : Kg Umur : Tahun BB : Kg
Alamat : Alamat :
No. BPJS : No. BPJS :

Anda mungkin juga menyukai