Kop Surat Perusahaan

No. Surat ………

Kepada Yth,
KKKS Anggota CIVD
... (diisi nama KKKS Anggota CIVD)

Hal : Pernyataan Hubungan Istimewa

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nomor KTP :
Jabatan :
Nama Entitas :
Nomor NPWP Entitas :

Dengan ini menyatakan bahwa ... (diisi nama Entitas Penyedia Barang/Jasa yang
mendaftar CIVD) tidak memiliki Hubungan Istimewa sebagaimana dimaksud pada
Pedoman Tata Kerja Nomor PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 (Revisi 04) Buku Kedua
tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa, yaitu hubungan antara dua
atau lebih Penyedia Barang/Jasa yang dikendalikan langsung oleh pihak yang sama
pada Kepemilikan Saham (lebih dari 50% pemegang saham sama) dan/atau
Susunan Pengurus (salah satu pengurusnya sama).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan secara hukum.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, ………….

Materai
Rp 6000,-

_______________
(Tanda tangan dan nama jelas)