Volume 1 Nomor 2 September 2018

TINJAUAN KELENGKAPAN DIAGNOSIS EXTERNAL CAUSE

PASIEN RAWAT INAP
REVIEW OF COMPLETENESS OF EXTERNAL CAUSE DIAGNOSES ON
INPATIENT
Joni Herman1, Aida Erma1
1Program Studi Perekam & Informasi Kesehatan, STIKes Kapuas Raya
e-mail: borneo_jhony86@yahoo.com, aidaerma28@gmail.com
ABSTRAK Berdasarkan 20 dokumen ditemukan 17 dokumen rekam medis masih
memiliki informasi yang tidak spesifik seperti tidak ada keterangan jenis
kendaraan, tempat kejadian, aktifitas pasien pada saat kejadian dan
sebagainya. Untuk mengetahui kelengkapan penulisan diagnosis External
Cause dokumen rekam medis pasien rawat inap RSUD M.Th. Djaman Kab.
Sanggau. Metode penelitian deskriptif dengan pedekatan kualitatif.
Terdapat 122 sampel dokumen rekam medis pasien rawat inap pada RSUD
M.Th.Djaman. Teknik pengumpulan data menggunakan obsevasi,
wawancara dan studi dokumentasi. Instrumen penelitian yang digunakan
pada penelitian ini antara lain pedoman wawancara, checklist observasi,
checklist dokumentasi. Hasil penelitian menunjukkan tidak terdapat
Standar Operasional Procedure tentang pengkodean External Cause tetapi
SOP pengkodingan penyakit dan tindakan telah diberlakukan.
Kelengkapan penulisan diagnosis External cause sejumlah 81,1%
sedangkan ketidaklengkapan diagnosis External cause adalah sebesar
18,9%. Pasien External Cause dikarenakan transportasi darat 45, 90%,
pasien jatuh 10,70%,keracunan 8,20%, pasien luka bakar dan tergigit
binatang masing-masing 4,10%, pasien tertembak 3,30% dan sebab luar
lainnya sebesar 4,90%. Faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan
penulisan diagnosis External Cause antara lain dikarenakan sumber daya
manusia serta aspek aturan. Berdasarkan hasil penelitian sebaiknya
rumah sakit dapat membuat prosedur tetap mengenai External Cause dan
melakukan evaluasi DRM serta memberikan sosialisasi kepada tenaga
medis mengenai pentingnya kelengkapan DRM

Kata Kunci: Kelengkapan Diagnosis, Penyebab Luar, Rawat Inap

ABSTRACT Based on 20 documents found 17 medical record documents still has no

spesific information, made of transport, place of occurrence and activity
code. This reserach aim is to know the completeness of the external cause
diagnoses on medical records inpatient in M.Th. Djaman Sanggau Hospital
2018. This research used descriptive method with qualitative approach.
The samples are 122 inpatient on medical records from 2017-2018. Data
collection techniques that had been used were observation, interviews and
documentation study. The research instruments are check list, interview
guides, and observation guideline. There has been no Operational Standard
Procedures of external cause coding but Operational Standard Procedures
coding and disease indexing already exist. Completeness of external cause
diagnosis writing is 81,1% and 18,90% did not completely written. External
causes injury by land transportation accidents is 45,90%, falls is 10,70%,
poisoned is 8,20%, burned and bitten by animal is 4,10% each, gunshoot
is 3,30% and the other of external causes is 4,90%. The influence factors of
the uncompleteness of external cause diagnose is human resources and
policy aspects. Hospital should make a procedure related to External
cause, socialization to doctors and nurses about the importance of external
cause and evaluating the completeness of medical record documents.

Keywords: Diagnoses completeness, External Cause, Inpatien

JUPERMIK (Jurnal Perekam Medis dan Informasi Kesehatan), p-ISSN 2615-8833, e-ISSN 2615-8841 52
Volume 1 Nomor 2 September 2018

Pendahuluan
Rumah Sakit merupakan institusi yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan, dan gawat darurat (UU Nomor 44 tahun 2009). Indikator mutu
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit salah satunya adalah penyelenggaraan
rekam medis. Untuk itu, setiap rumah sakit wajib menyelenggarakan kegiatan
rekam Medis (UU Nomor 44 tahun 2009).
Berdasarkan PERMENKES RI Nomor 55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Rekam Medis pasal 14 disebutkan bahwa “Perekam Medis dalam
memberikan Pelayanan harus sesuai dengan kompetensi, berdasarkan pendidikan
dan pelatihan serta kewajiban mematuhi standar profesi perekam medis”. Salah
satu kompetensinya adalah melaksanakan sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi
penyakit yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai terminologi
medis yang benar didasarkan pada ICD-10 (International Statistical Clasification of
Diseases and Related Health Problem, 10th Revision) dari WHO.
PERMENKES RI Nomor 269 / MENKES / PER/ III/2008 pasal 2 ayat 1
menyatakan bahwa Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas
atau secara elektronik. Hal yang sering terlupakan dan diabaikan dalam proses
pengkodingan salah satunya adalah pengkodean untuk kasus external cause
(penyebab luar). Menurut WHO (2010), pengkodean diagnosis untuk kasus
kecelakaan harus diikuti pengkodean penyebab luar (external cause) untuk
menggambarkan sifat kondisi dan keadaan yang menimbulkannya.
Pengkodean external cause dilakukan pada bab khusus yaitu bab XX
Penyebab Luar Morbiditas dan Mortalitas (V01-Y98) yang harus digunakan sebagai
kode primer kondisi tunggal dan tabulasi penyebab kematian (underlying cause)
dan pada kasus kondisi morbid yang dapat diklasifikasi ke bab XIX (Injury,
poisoning and certain other consequences of external cause). Kedua sifat dasar
kondisi dan keadaan penyebab eksternal harus diberi kode.
Diagnosis penyebab luar pada rekam medis rawat inap Rumah Sakit Umum
Daerah M.Th. Djaman dapat dilihat pada formulir rekam medis UGD (Unit Gawat
Darurat), surat rujukan dari Puskesmas atau rumah sakit yang merujuk (jika ada),
serta catatan keperawatan yang ada di dalam rekam medis rawat inap tersebut.
Manfaat kode external causes adalah untuk melaporkan Rekapitulasi Laporan
(RL4a) atau Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit Penyebab
Kecelakaan dalam bentuk kode, Melaporkan Rekapitulasi Laporan (RL3.2)
Pelayanan Gawat Darurat, Membuat surat keterangan medis klaim asuransi
kecelakaan, Sebagai penyebab kematian pada surat sertifikat kematian jika pasien
kecelakaan meninggal, dan Indeks penyakit untuk laporan internal rumah sakit.
Rumah Sakit Umum Daerah M.Th. Djaman belum dilakukan kodefikasi
terhadap kasus external cause. Yang dilakukan pengkodean pada lembar resume
medis hanyalah diagnosis penyakitnya saja. Pasien kondisi cedera, keracunan atau
akibat lain pada Rumah Sakit Umum Daerah M.Th. Djaman tahun 2017 berjumlah
sebanyak 175 orang. Kondisi yang menempati urutan pertama penyebab cedera
pada RSUD M.Th. Djaman adalah kecelakaan lalu lintas.
Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang dilaksanakan di Rumah Sakit
Umum Daerah M.Th. Djaman pada tanggal 09 Mei 2018 peneliti melakukan studi
dokumentasi terhadap dua puluh dokumen rekam medis dan ditemukan bahwa 17
dari 20 dokumen rekam medis memiliki diagnosis external cause namun diagnosis
pada 17 dokumen rekam medis tersebut memiliki informasi dan diagnosis yang
tidak spesifik seperti tidak ada keterangan jenis kendaraan (kecelakaan), tempat
kejadian, aktifitas pasien pada saat kejadian dan sebagainya. Ditemukan pula
penyebab cedera lainnya seperti jatuh, keracunan, tertembak, luka bakar dan
sebagainya.

JUPERMIK (Jurnal Perekam Medis dan Informasi Kesehatan), p-ISSN 2615-8833, e-ISSN 2615-8841 53
Volume 1 Nomor 2 September 2018

Dampak dari informasi external causes yang tidak lengkap, akibatnya

pengkodean external causes menjadi tidak akurat sehingga laporan indeks penyakit
banyak kode yang tidak diinput dan RL 4a (Laporan Morbiditas pasien Rawat Inap)
tidak terisi secara lengkap dan khusus untuk kecelakaan, kode external cause
dapat membantu pihak kepolisian untuk mengetahui jumlah kecelakaan dalam
satu periode waktu tertentu.
Berdasarkan uraian di atas, terlihat bahwa pemberian kode external cause
perlu mendapat perhatian mengingat tingginya jumlah kasus yang terjadi serta
kegunaan kode external cause yang dapat dipergunakan dalam pengambilan
kebijakan bagi Pemerintah dan Rumah Sakit.

Metode
Jenis penelitian survei deskriptif dengan menggunakan pendekatan kualitatif.
Sampel Subjek pada penelitian ini terdiri atas enam orang. Dokumen rekam medis
yang di teliti sebanyak 122 dengan teknik pengambilan data retrospektif.
Triangulasi yang dilakukan dalam penelitian ini adalah triangulasi teknik.

Hasil
Proses Diagnosis External Cause
Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas rekam medis RSUD
M.Th.Djaman Kab. Sanggau diketahui bahwa data external causes diperoleh
dengan proses pasien external cause yang datang untuk mendapat pelayanan akan
dilakukan anamnesa secara menyeluruh pada pasien secara langsung, atau jika
pasien tidak sadarkan diri pada keluarga pasien, warga sekitar pada saat kejadian
atau pihak kepolisian.
Berdasarkan hasil studi dokumentasi pada 122 dokumen rekam medis pasien
rawat inap RSUD M.Th.Djaman Kab. Sanggau tahun 2017 Data mengenai external
cause pada RSUD M.Th. Djaman Kab. Sanggau dapat ditemukan pada laporan RL
4a maupun laporan pada SIM-RS (Sistem Informasi Manajemen-Rumah Sakit).
Namun pada dokumen yang diteliti penulisan data external cause untuk kasus
pasien tidak ditulis secara spesifik. Form yang diperuntukkan bagi penulisan
diagnosis dan data external cause tidak digunakan secara efektif. Berikut ini
tabulasi mengenai kasus external cause pada RSUD M.Th.Djaman Kab. Sanggau
Tahun 2017.

Tabel 1. Kasus External Cause Tahun 2017

External Cause n %
KLL 56 45,90
Jatuh 13 10,70
Keracunan 10 8,20
Luka Bakar 5 4,10
Tergigit Binatang 5 4,10
Tertembak 4 3,30
Sebab Luar Lainnya 6 4,90
Tanpa Keterangan 23 18,90
Total 122 100,00
Sumber : Data Primer

Berdasarkan tabel 2 menunjukkan bahwa kasus External Cause yang

tertinggi RSUD M.Th.Djaman Kab.Sanggau merupakan kasus kecelakaan lalu
lintas transportasi darat sebanyak 56 pasien dari 122 dokumen rekam medis yang
diteliti dengan nilai presentase sebesar 45,9%. Sedangkan kasus External Cause
terendah adalah kasus external cause tertembak sebanyak 4 pasien dengan nilai

JUPERMIK (Jurnal Perekam Medis dan Informasi Kesehatan), p-ISSN 2615-8833, e-ISSN 2615-8841 54
Volume 1 Nomor 2 September 2018

presentase 3,30%. Namun,dalam penulisan data external cause sering kali

ditemukan peulisan yang tidak lengkap dan tidak spesifik. Seperti pada pasien
kecelakaan hanya dituliskan data external cause KLL (Kecelakaan Lalu Lintas) saja
tanpa disertai dengan data atau informasi seperti apakah pasien merupakan
pengemudi atau penumpang ataupun jenis kendaraan yang digunakan.

Kelengkapan Diagnosis External Cause DRM Pasien Rawat Inap

Berdasarkan hasil wawancara diketahui bahwa telah disediakan kolom bagi
pasien external cause terutama bagi pasien kecelakaan. Namun, terdapat kolom
yang tidak terisi informasi External Cause yang menyebabkan dokumen rekam
medis tidak lengkap. Berdasarkan hasil studi dokumentasi pada 122 dokumen
rekam medis pasien rawat inap RSUD M.Th.Djaman Kab. Sanggau Tahun 2017
data external cause terbagi menjadi dua yaitu data external cause yang terisi dan
tidak terisi. Pada 122 dokumen rekam medis yang diteliti ditemukan dokumen
rekam medis dengan data external cause yang tidak spesifik karena tidak
menunjukkan gambaran lengkap tentang penyebab external cause, tempat
kejadian dan aktifitas pasien pada saat kejadian.
Pasien kecelakaan sering kali ditemukan dokter hanya menuliskan data
external cause berupa kecelakaan lalu lintas (KLL) tanpa disertai jenis kendaraan
dan kondisi pasien pada saat kejadian menjadi penumpang atau pengemudi.
Peneliti melakukan analisis terhadap dokumen rekam medis tahun 2017 yang
memiliki kasus sebab luar dengan melihat data nomor rekam medis pasien pada
laporan RL 4a dan laporan SIM-RS (Sistem Informasi Manajemen-Rumah Sakit).
Kemudian melihat pada dokumen rekam medis pada lembar IGD (Instalasi Gawat
Darurat), ringkasan masuk dan keluar serta pemeriksaan fisik.
Berdasarkan Gambar 3 tersebut diperoleh hasil bahwa Dokumen Rekam
Medis Pasien Rawat Inap yang diagnosis external cause yang terisi sebanyak 99
dokumen rekam medis dari 122 dokumen rekam medis yang diteliti dengan
presentase 81,10%. Namun dari 81,10% dokumen rekam medis pasien rawat inap
yang memiliki diagnosis External Cause masih terdapat diagnosis yang tidak
spesifik berjumlah 43 dokumen rekam medis dengan presentase 43,4% dari 99
dokumen yang lengkap. Sedangkan dokumen rekam medis yang tidak terisi
diagnosis External Cause adalah sebanyak 23 dokumen rekam medis dengan
presentase 18,90%. Berdasarkan hasil tersebut sesuai dengan yang diungkapkan
oleh petugas rekam medis yang menyatakan bahwa memang masih banyak
ditemukan dokumen rekam medis pasien rawat inap yang memiliki data external
cause yang tidak lengkap.

Faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian diagnosis External Cause

Berdasarkan hasil observasi, studi dokumentasi dan wawancara yang
dilakukan oleh peneliti dengan responden yaitu 1 petugas coding pasien rawat
inap, 2 perawat IGD, 1 dokter sebagai pelaksana pengisian dokumen rekam medis
pasien rawat inap di RSUD M.Th. Djaman Kab. Sanggau serta kepala instalasi
rekam medis sebagai triangulasi. Pada RSUD M.Th.Djaman masih ada
ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis pasien rawat inap.
Ketidaklengkapan tersebut disebabkan oleh:
1. Sumber Daya Manusia (SDM)
a. Kesibukan dan kesadaran dokter dan perawat
Penulisan diagnosis yang tepat dan lengkap diperlukan dalam setiap
dokumen rekam medis. Kelengkapan penulisan diagnosis sangat
berpengaruh terhadap kodefikasi penyakit maupun tindakan yang
dilakukan oleh petugas koder. Menurut hasil wawancara dengan dokter

JUPERMIK (Jurnal Perekam Medis dan Informasi Kesehatan), p-ISSN 2615-8833, e-ISSN 2615-8841 55
Volume 1 Nomor 2 September 2018

dalam mengisi diagnosis External Cause pada dokumen rekam medis masih
sangat kurang.
b. Kurangnya komunikasi antara dokter dan perawat
Unit IGD (Instalasi Gawat Darurat) merupakan salah satu unit kerja yang
membutuhkan komunikasi yang baik antara dokter, perawat dan pasien.
Pada penulisan diagnosis External Cause dokter berperan dalam
menentukan diagnosis pasien sesuai dengan hasil anamnesa, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang. Pengisian diagnosis External Cause
membutuhkan komunikasi antara dokter dan perawat untuk saling
mengingatkan tentang tugas masing-masing yang dimiliki. Khusus bagi
diagnosis utama berdasarkan hasil wawancara bahwa hal tesebut
merupakan tugas dokter.
2. Belum ada prosedur tetap terkait pengisian diagnosis External Cause
Berdasarkan hasil pengamatan dan wawancara diketahui bahwa RSUD
M.Th. Djaman Kab. Sanggau belum memiliki kebijakan terkait penulisan
diagnosis External Cause dalam proses sosialisasinya terkadang dokter tidak
terlalu memahami mengenai tentang External Cause sehingga dapat dipahami
jika perilaku dokter masih kurang menunjang dalam proses penulisan
Diagnosis.

Pembahasan
Proses diagnosis External Cause
Pengkodean diagnosis untuk kasus kecelakaan harus diikuti pengkodean
penyebab luar (external cause) untuk menggambarkan sifat kondisi dan keadaan
yang menimbulkannya. Pengkodean extenal cause dilakukan pada bab khusus
yaitu bab XX Penyebab Luar Morbiditas dan Mortalitas (V01-Y98) yang harus
digunakan sebagai kode primer kondisi tunggal dan tabulasi penyebab kematian
(underlying cause) dan pada kasus kondisi morbid yang dapat diklasifikasi ke bab
XIX (Injury, poisoning and certain other consequences of external cause).
Menurut Depkes RI (1997), rekam medis harus segera dikirimkan ke unit
rekam medis setelah pasien keluar rumah sakit paling lambat 2 x 24 jam setelah
pasien keluar, secara lengkap dan benar. Batas waktu pengembalian rekam medis
pasien rawat inap telah diatur sedemikian rupa agar dapat membantu
memperlancar pelayanan kesehatan yaitu 2 x 24 jam setelah pasien pulang
(Huffman, 1994). Termasuk kelengkapan penulisan data external cause yang
diperuntukkan bagi pelaporan.
Berdasarkan tabel 2 Kasus External Cause Pada RSUD M.Th. Djaman
Kabupaten Sanggau diketahui bahwa dari 122 dokumen pasien rekam medis rawat
inap tahun 2017 yang diteliti pasien kecelakaan lalu lintas berjumlah 56 pasien
dengan presentase 45,9%, urutan kedua sebanyak 13 pasien dengan presentase
10,7%, urutan ketiga adalah pasien keracunan dengan jumlah 10 pasien dengan
presentase 8,2%. Selanjutnya adalah pasien yang mengalami luka bakar dan
tergigit binatang seperti ular, anjing dan lainnya masing- masing berjumlah 5
orang dengan presentase sebesar 4,1% kemudian pasien dengan luka tembak
sebanyak 4 orang dengan presentase 3,3%. Kemudian pasien dengan sebab
External Cause lainnya seperti tertimpa pohon, terkena senjata tajam, dipukul dan
sebagainya berjumlah 6 pasien dengan presentase 4,9%. Kemudian pasien yang
tidak dituliskan diagnosis External Cause dan hanya mencantumkan diagnosis
penyakitnya saja sebanyak 23 pasien dengan presentase 18,9%. Berdasarkan hasil
wawancara dengan petugas rekam medis RSUD M.Th.Djaman Kab. Sanggau
diketahui bahwa terdapat laporan bagi pasien kasus kecelakaan yaitu RL 4a
(Formulir data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit Penyebab
Kecelakaan).

JUPERMIK (Jurnal Perekam Medis dan Informasi Kesehatan), p-ISSN 2615-8833, e-ISSN 2615-8841 56
Volume 1 Nomor 2 September 2018

Kelengkapan penulisan diagnosis External Cause DRM Pasien Rawat Inap

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / MENKES/ PER/
III/2008 tentang rekam medis menyatakan bahwa rekam medis merupakan berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis memiliki peranan penting dalam penyelenggaraan pelayanan
kesehatan. Pada Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/
MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
menyatakan bahwa standar pelayanan minimal rekam medis dan informasi
kesehatan salah satunya adalah kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam
setelah selesai pelayanan. Sehingga kelengkapan penulisan dokumen termasuk
diagnosis sangat penting untuk dilakukan. Pengkodean yang akurat diperlukan
rekam medis yang lengkap. Hal ini sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 pasal 2 ayat 1
menyatakan bahwa Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas
atau secara elektronik.
Berdasarkan studi dokumentasi yang tercantum pada Gambar 2 mengenai
presentase kelengkapan penulisan diagnosis External Cause dokumen rekam medis
pasien rawat inap RSUD M.Th.Djaman Kab. Sanggau diketahui bahwa keterisian
diagnosis External Cause adalah sebanyak 99 dokumen rekam medis yang terisi
dengan presentase keterisian sebesar 81, 10%. Namun, dari 99 dokumen yang
lengkap 43 dokumen tidak memiliki diagnosis yang spesifik. Sedangkan dokumen
rekam medis yang tidak terisi penulisan diagnosis External Cause pada RSUD
M.Th.Djaman adalah sebesar 23 dokumen dengan presentase sebesar 18,9%.
Ditemukan dokumen rekam medis tidak mencantumkan aktifitas pasien dan
tempat kejadian untuk digit keempat dan kelima.

Faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian diagnosis External Cause

SDM (Sumber Daya Manusia)
Sumber daya manusia adalah kemampuan terpadu dari daya pikir dan daya
fisik yang dimiliki individu (Hasibuan, 2008) Perilaku dan sifatnya ditentukan oleh
keturunan dan lingkungannya, sedangkan prestasi kerjanya dimotivasi oleh
keinginan untuk memenuhi kepuasaanya. Manusia adalah orangnya, sedangkan
sumber daya manusia adalah kemampuan totalitas daya pikir dan daya fisik yang
terdapat pada orang tersebut. Indikator dalam keberhasilan pelayanan rumah sakit
salah satunya adalah kualitas SDM yang berkualitas dan professional.
1. Kesibukan dan kesadaran dokter dan perawat
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269/
Menkes/PER/III/2008 tentang rekam medis pada pasal 5 ayat (1) menyatakan
bahwa “Setiap dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran
wajib membuat rekam medis”. Kemudian pada UU Republik Indonesia nomor
29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 46 ayat (1) menyatakan
bahwa “Tenaga medis wajib melakukan pencatatan segala sesuatu yang
berkaitan dengan pasien dalam rekam medis” termasuk diagnosis External
Cause.
2. Kurangnya komunikasi antara dokter dan perawat
Komunikasi merupakan proses kompleks yang melibatkan perilaku dan
memungkinkan individu untuk berhubungan dengan orang lain dan dunia
sekitarnya. Komunikasi antara perawat dan dokter tersurat dalam Kode Etik
Keperawatan Indonesia Keputusan MUNAS VI PPNI Nomor 09 MUNAS
VI/PPNI/2000 menyebutkan bahwa tanggung jawab perawat terhadap sesama
perawat dan profesi kesehatan lain sebagai berikut:

JUPERMIK (Jurnal Perekam Medis dan Informasi Kesehatan), p-ISSN 2615-8833, e-ISSN 2615-8841 57
Volume 1 Nomor 2 September 2018

a. Perawat, memelihara hubungan baik antara sesama perawat dan tenaga

kesehatan lainnya, baik dalam memelihara keserasiaan suasana lingkungan
kerja maupun dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan secara
menyeluruh.
b. Perawat, menyebarluaskan pengetahuan, keterampilan, dan
pengalamannya kepada sesama perawat, serta menerima pengetahuan dan
pengalaman dari profesi dalam rangka meningkatkan kemampuan dalam
bidang keperawatan.

Belum ada prosedur tetap terkait pengisian diagnosis External Cause

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
52/Menkes/PER/ 2007 tentang izin praktik dan pelaksanaan kedokteran, Standar
Operating Procedure atau Standar Prosedur Operasional merupakan suatu
perangkat instruksi atau langkah- langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
suatu kerja rutin tertentu dimana standar prosedur operasional memberikan
langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana
pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi.

Kesimpulan
Belum ada SOP (Standar Operating Procedure) mengenai pendokumen tasian
external cause. Hasil studi dokumentasi sebanyak 43 dari 99 dokumen yang
dinyatakan lengkap memiliki informasi external cause yang tidak spesifik.
Penyebab tidak lengkap dokumentasi external cause adalah kesibukan atau
kesadaran dokter, kurangnya komunikasi antara dokter dengan perawat.
Sebaiknya Rumah Sakit memberikan pelatihan kepada para dokter, dan
perekam medis mengenai pentingnya kelengkapan pengisian diagnosis external
cause. Komite Medis perlu membuat prosedur tetap mengenai pengisian dokumen
rekam medis.

Daftar Pustaka
Azwar, S. (2004). Metode Penelitian. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.
Budi, S.C. (2011) Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta: Quantum
Sinergis Media.
Chandra, B. (2013). Metodologi Penelitian Kesehatan, Jakarta: EGC
Depkes RI. (1997). Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia
Revisi I. Jakarta: Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan
Medik.
Dorland, W.A. (2014). Dorland’s pocket medical dictionary In. A.A. Mahode Kamus
Saku Kedokteran Dorlands Edisi 28
Hatta, Gemala. (2013). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI Press
Huffman, Edna K.(1994). Health Information Management, Berwyn Illinois :
Physiciansʹ Record Company.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 560/ MENKES/ SK/ IV/
2003
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/ MENKES/ SK/II/ 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
KPRI RSUD Dr. Soetomo Surabaya. (1998). Klasifikasi Statistik Internasional
tentang penyakit dan masalah kesehatan (ICD-10). Surabaya: RSUD Dr.
Soetomo.
Notoatmodjo, S. (2005). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta
______(2012). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Penerbit Rineka Cipta

JUPERMIK (Jurnal Perekam Medis dan Informasi Kesehatan), p-ISSN 2615-8833, e-ISSN 2615-8841 58
Volume 1 Nomor 2 September 2018

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52/Menkes/PER/ 2007

tentang izin praktik dan pelaksanaan kedokteran
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 tentang
Rekam Medis.
POLRI, Korlantas. (2017). Angka Kecelakaan Lalu Lintas Se-Indonesia. Diakses pada
Tanggal 09 Mei 2018.
Republik Indonesia. (2009). Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
Republik Indonesia. (2009). Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 40 tahun
2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN).
Rochim, Wachid. (2017). Faktor Penyebab Ketidakterisian Kode Diagnosis Karakter
ke-5 dan Kode External Cause pada Kasus Fraktur di RS PKU
Muhammadiyah Gamping Tahun 2017. Diakses pada tanggal 01 Mei 2018
Sartianingrum, M.V. (2014). Artikel Publikasi Ilmiah. Faktor-Faktor yang
Berhubungan dengan Kelengkapan Informasi External Cause Pasien Instalasi
Gawat Darurat Kasus Kecelakaan di Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R.
Soeharso Surakarta. Diakses pada tanggal 28 April 2018
Sugiyono, (2009). Metode Penelitian Bisnis (Pendekatan Kuantitatif, Kualitatif, dan
R&D. Bandung : Alfabeta.
______(2012).Metode Penelitian Kuantitatif dan Kualitatif. Bandung: Alfabeta
Sukandarrumidi. (2002). Metode Penelitian Petunjuk Praktis untuk Peneliti Pemula.
Yogyakarta: UGM Press
WHO. (2010). International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problem Tenth Revision Volume I. Geneva: WHO
_______(2010). International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problem Tenth Revision Volume II. Geneva: WHO
Yuliana, Rina. Hosizah. Irmawan. (2014). Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan
Indonesia, Issn:2337-585x, Vol.2, No.1. Tinjauan Kodefikasi Untuk Kasus
Cedera Pada Rekam Medis Rawat Inap Spesialis Bedah Ortopedi Di RSKB
Banjarmasin Siaga Tahun 2013. http: //jmiki . aptirmik .or .id / index .php /
jmiki/ article / download /36/22. html diakses 28 April 2018
Pratiwi, KA. (2017). Artikel Publikasi Ilmiah. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi
Kelengkapan Kode External Cause Pada DRM Rawat Inap Di Rsud
Kabupaten Brebes Tahun 2017. http : // eprints .dinus. ac. Id / 19096 / 2
/ jurnal 18439. pdf diakses pada tanggal 14 Juli 2016

JUPERMIK (Jurnal Perekam Medis dan Informasi Kesehatan), p-ISSN 2615-8833, e-ISSN 2615-8841 59