STATUS

DERMATOLOGIKUS

Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan

Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang
RSUD Palembang Bari
2019
IDENTIFIKASI Ruang :…………………… No.Rek.Med : …………….
Nama : …………………... Umur : …….. Jenis Kel: L/P
Pekerjaan: .......................... Alamat: ...................................
Tanggal : ………………………………… Dokter muda:………………………...
Dari : pasien sendiri/ayah/ibu/orang lain Dokter: ……………………................

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :

2. Keluhan Tambahan:

3. Riwayat Perjalanan Penyakit :

4. Riwayat Penyakit Dahulu:

5. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga:

6. Riwayat Pekerjaan/Sosioekonomi:

7. Riwayat Personal Higiene:

8. Riwayat Kehidupan Seksual:

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIKUS
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan Darah : mm/Hg
Nadi : x/menit
Pernapasan : x/menit
Suhu : °C
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Gizi :
KEADAAN SPESIFIK
Kepala
Mata:
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Tenggorokan :
Leher :
Dada :
Perut :
Ekstremitas :
Kelenjar Getah Bening :
STATUS DERMATOLOGIKUS / VENEREOLOGIKUS
Regio..............:(efloresensi dan sifat: jumlah, ukuran, bentuk, batas distribusi)
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG DERMATOLOGI :

PEMERIKSAAN SYARAF TEPI :

PEMERIKSAAN LABORATORIK :
RINGKASAN DATA :

DIAGNOSIS BANDING :
1.
2.
3.
DIAGNOSIS KERJA :

PEMERIKSAAN ANJURAN :

PENATALAKSANAAN :

PROGNOSIS :

Palembang, …………........
Dokter yang bertanggung jawab,

(……………………………….)
Tanda tangan dan nama jelas