DAFTAR CEKLIS MONITORING/EVALUASI KEGIATAN

PUSKESMAS BARUH JAYA

PROGRAM : Promkes/KIA
KEGIATAN : Posyandu
TEMPAT : Posyandu …………………………
BULAN : TAHUN :

NO INDIKATOR TARGET CAKUPAN STRATA

1 Frekuensi Timbang 12 kali

2 Rerata Kader Tugas 5

3 Cakupan Kumulatif KIA 75%

4 Cakupan Gizi (D/S) 85%

5 Cakupan Kumulatif KB
6 Cakupan Kumulatif
80%
Imunisasi
7 Penemuan & Penang
Ada catatan
gulangan Diare

8 Program Tambahan >2 jenis

Cakupan Dana Sehat 50%

9
DAFTAR CEKLIS MONITORING/EVALUASI KEGIATAN
PUSKESMAS BARUH JAYA

PROGRAM : PROMKES
KEGIATAN : RW SIAGA SEHAT
TEMPAT : RW ……………… DESA/KEL : ……………………….
BULAN :

STRATA
NO INDIKATOR CAKUPAN
PRATAMA MADYA UTAMA
1 Forum masyarakat
2 Sarana Kesehatan
3 UKBM
4 Surveilan Penyakit
5 Kegawat daruratan dan bencana
6 Kesling
7 PHBS
8 Kadarzi
DAFTAR CEKLIS MONITORING/EVALUASI KEGIATAN
PUSKESMAS BARUH JAYA

PROGRAM : PROMKES
KEGIATAN : Penyuluhan
TEMPAT :
BULAN :

NO INDIKATOR TARGET Ada/Tidak Keterangan

1 Surat Tugas Ada

2 Daftar hadir Ada

3 Penggunaan Media Ada

4 Metode Ada

5 Hasil kegiatan Ada

6 Jumlah Perbulan 16 x/bulan

DAFTAR CEKLIS MONITORING & EVALUASI PROGRAM/KEGIATAN
PROMOSI KESEHATAN
PUSKESMAS BARUH JAYA

INDIKATOR : INPUT

NO INDIKATOR TARGET Ada/Tidak Keterangan

1 Komitmen Kepala Puskesmas dalam Ada

pengembangan Program Promkes
2 Komitmen seluruh jajaran Puskesmas Ada
dalam pengembangan Program Promkes
3 Tenaga PKM Puskesmas sesuai dengan Ada
acuan dlm standar SDM Promkes
4 Tenaga PKM Puskesmas dan tenaga kesehatan Ada
lainnya yang sudah dilatih
5 Sarana dan peralatan promkes Ada

6 Dana di puskesmas yang cukup untuk Ada cukup

penyelenggaraan Promkes

Jumlah ada 6

% 100%
DAFTAR CEKLIS MONITORING & EVALUASI PROGRAM/KEGIATAN
PROMOSI KESEHATAN
PUSKESMAS BARUH JAYA
INDIKATOR : PROSES

NO INDIKATOR TARGET Ya/Tidak Keterangan

1 Dilaksanakannya kegiatan promkes di dalam Ya

gedung (di Klinik,BP,pemasangan poster dll)
2 Kondisi media promkes yang digunakan Ya
(poster,leaflet,spanduk dll) baik /tidak rusak
3 Dilaksanakannya kegiatan promkes di luar gedung Ya
kunjungan rumah,posyandu,UKK,Posbindu,Sekolah
RW siaga dll.
4 Adanya pengorganisasian dan pemberdayaan Ada
masyarakat

Jumlah Ya 4

% 100%
DAFTAR CEKLIS MONITORING & EVALUASI PROGRAM/KEGIATAN
PROMOSI KESEHATAN
PUSKESMAS BARUH JAYA
INDIKATOR : OUTPUT

NO INDIKATOR TARGET Ya/Tidak Keterangan

1 Apakah semua tenaga kesehatan Puskesmas telah Ya

melaksanakan promosi kesehatan ?
2 Berapa kali kegiatan Promkes dalam gedung 8 kl
dilaksanakan dalam 1 bulan ?
3 Berapa kali kegiatan Promkes luar gedung 192 kl
dilaksanakan dalam 1 bulan ?
4 Apakah Puskesmas sebagai model Institusi Ya
kesehatan sudah ber-PHBS ?

Jumlah Ya (+)

% 100%