FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)

......................,.........................

Kepada ;

Nomor : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal

Lampiran : 1 berkas dan Perizinan Terpadu

Perihal : Permohonan Izin Gangguan Kabupaten Kebumen

Di –

K E B U ME N

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Dalam hal ini bertindak dan atas nama...........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Gangguan......................................................................

Dengan penjelasan sebagai berikut :

1. Izin Gangguan digunakan untuk usaha :

2. Nama Perusahaan :
3. Alamat Tempat Usaha :
4. Bangunan tempat usaha milik :
5. Diatas tanah milik :
6. Nomor Telepon :
7. Batas-batas tempat usaha :
a. Sebelah Utara :
b. Sebelah Timur :
c. Sebelah Selatan :
d. Sebelah Barat :
8. Ukuran Tempat Usaha : Panjang....................M
Lebar ....................M
Luas ....................M
9. Tempat Usaha berdiri di kawasan :
a. Industri
b. Perdagangan
c. Pariwisata
d. Pertanian
e. Perumahan/Pemukiman
10. Mempekerjakan karyawan sebanyak.........orang pria,.........orang wanita (Data dilampirkan sendiri)
11. Menggunakan mesin penggerak : Merk.................................................................................
Buatan Tahun.................bahan bakar................kekuatan............PK, sebanyak...........buah
12. Jumlah kendaraan .................buah, jenis kendaraan...........................................................
13. Jumlah ternak........................ekor, jenis ternak....................................................................
Sebagai bahan ............................
Sebagai bahan pertimbangan/kelengkapan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP yang berlaku dan dilegalisir Kepala Desa/Lurah, Camat dan foto copy akte pendirian
badan usaha yang dilegalisir pihak yang berwenang, bagi yang berbadan hukum;
2. Gambar sket/situasi letak tempat usaha;
3. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga sekeliling;
4. Foto copy akte tanah atau bukti kepemilikan tanah;
5. Surat pernyataan persetujuan pemilik tanah/bangunan beserta surat perjanjian sewa atau kontrak
:( Apabila tanah/bangunan atau bukti telah mengajukan IMB);
6. Foto copy IMB (Ijin Mendirikan Bangunan atau bukti telah mengajukan IMB)
7. Asli Keputusan Bupati Kebumen tentang izin gangguan dan asli Piagam Izin Gangguan; (apabila
merupakan perubahan)

Permohonan dibuat rangkap 1 (satu) stofmap/snelhekter

Kemudian atas dikabulkannya permohonan ini, kami mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,

........................
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA

Yang bertandatangan dibawah ini, kami tetangga sekitar tempat usaha........................................

............................milik Sdr........................................di atas tanah milik..........................................
Letter C Nomor:.........................................................seluas............................................................
Terletak di desa/kelurahan.......................................Kecamatan.....................................................
Kabupaten Kebumen.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun, bahwa
kami tidak keberatan atas berdirinya/didirikannya tempat usaha tersebut.
1. Sebelah Utara : ( )
2. Sebelah Timur : ( )
3. Sebelah Selatan: ( )
4. Sebelah Barat : ( )

Mengetahui :

No. Tanggal No. Tanggal

Camat....................................... Kepala Desa/Kelurahan

................................................ ........................................
 SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA HUKUM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah milik kami persil No...................................

Letter C No...............................Sertifikat..........................................seluas...............................................

Terletak di Desa/Kelurahan......................................................Kecamatan...................................................

Kabupaten Kebumen, yang akan di gunakan untuk........................................................................................

Benar-benar tidak dalam sengketa hukum.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanggal

Yang membuat pernyataan

Ttd

Materai 6000

............................................

Mengetahui :

No. Tanggal No. Tanggal

Camat..................................................... Kepala Desa/Kelurahan

.............................................................. ...........................................................
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Memberikan ijin dan tidak keberatan kepada :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Untuk menempati sebuah bangunan /gedung diatas tanah milik kami yang terletak di...................................

..........................................................................................selama:............................................................tahun

Sejak tanggal..............................s/d...........................yang akan dipergunakan sebagai tempat usaha berupa

.........................................................................dan tanah tersebut benar-benar tidak dalam sengketa hukum.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
lampiran permohinan izin gangguan.

Tanggal,

Yang menerima pernyataan Kami yang memberi pernyataan

Ttd

Materai 6000

............................................. .......................................................

Mengetahui :

No. Tanggal No. Tanggal

Camat..................................................... Kepala Desa/Kelurahan

.............................................................. ...........................................................
I. Lampiran Surat Permohonan Izin Gangguan

1. SKET LOKASI
A. Gambar/Situasi Tempat Usaha dan Lingkungan

B. Keterangan,

Pemohon

..........................................
Desa : Kecamatan :

Nomor Kode : Kabupaten :

SURAT KETERANGAN BUKTI KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa......................................Kecamatan.....................................

Kabupaten Kebumen.

Bersama ini kami menerangkan dengan sebenarnya bahwa sebidang tanah basah/kering tercatat dalam
buku C Nomor Urut :.........................................................Persil...................................................................

Luas.......................Kelas.....................................adalah milik seorang yang bernama.................................

Alamat.............................................................................................................................................................

Surat keterangan ini kami buat atas permintaan yang bersangkutan sebagai perlengkapan permohonan
IzinGangguan.

..........................,..................................

Mengetahui :

Nomor : Nomor :

Camat : Kepala Desa/Kelurahan

............................................ ..........................................
 FORMULIR PERPANJANGAN IZIN GANGGUAN/HO DU
......................,.................................
Kepada :
Nomor : Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Lampiran : Terpadu Dan Penanaman Modal
Perihal : Kabupaten Kebumen
Di -
KEBUMEN

Yang bertanda tangan dbawah ini :

Nama :

Alamat :

No. HP :

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, bahwa izin

gangguan.....................................milik kami yang berlamat
di....................................................................telah habis masa berlakunya
tanggal.....................................................................Sehubungan dengan hal tersebut kami
mengajukan Izin Daftar Ulang,

Dengan data sebagai berikut :

1. Jenis Usaha :
2. Nama Perusahaan :
3. Alamat lokasi tempat Usaha :
4. Tanah milik :
5. Nomor sertifikat :
6. Batas – batas Tempat Usaha :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
7. Ukuran Tempat Usaha panjang :.......................m,
lebar:....................m,Luas:..........................m2
8. Menggunakan mesin penggerak sebanyak :...........................buah, Kekuatan
:........................PK

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto copy KTP yang masih berlaku

2. Surat pernyataan tidak mengalami perubahan tempat usaha yang dimiliki
3. Foto copy SK dan Piagam Izin Gangguan
4. Foto Copy SPPL atau Dokumen UKL/UPL
Demikian permohonan ini atas terealisasinya kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami,

.......................
 SURAT PERNYATAAN :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Menerangkan bahwa kegiatan usaha milik kami yang beralamat

di.......................................................................................................................................Izin
Gangguan
Nomor.............................................................................................tanggal..........................................
......Telah habis masa berlakunya pada tanggal........................................dan tidak mengalami
perubahan apapun baik alamat lokasi, luas tempat usaha, kepemilikan, maupun batas-batas
tetangga.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yang menyatkan,

Materai 6000

……………………………………..

Mengetahui :

Camat : Kepala Desa :

............................ ........................