Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

NAMA :………………………………………….
TANGGAL LAHIR :…………………………………………
MENARCHE :………………………………………….
LAMA SIKLUS :………………………………………….
LAMA MENSTRUASI :………………………………………….
Tanggal Menstruasi bulan Apri:………………………………………...
Tanggal Menstruasi Bulan Mei:………………………………………..
Tanggal Menstruasi Bulan Juni:………………………………………..

BERI TANDA V PADA KOLOM YANG SESUAI DENGAN TANDA DAN GEJALA YANG
ANDA RASAKAN PADA SAAT 7-10 HARI MENJELANG/SEBELUM MENSTRUASI

N TANDA DAN GEJALA YA TIDAK

O
1 PUSING
2 MUAL
3 MUNTAH
4 NYERI PERUT
5 NYERI PADA PAYUDARA
6 RASA BEGAH PADA PERUT
7 PEGAL-PEGAL
8 HILANG MOOD/TIDAK BERGAIRAH
9 MOOD TIDAK MENENTU
10 SENSITIF
11 MUDAH MARAH
12 TIDAK NAFSU MAKAN
13 GATAL-GATAL
14 NYERI/PEGAL PADA PINGGANG
15 LEMAH/LESU/LEMAS
16 TUMBUH JERAWAT
17 KONSTIPASI
18 DIARE
19 NYERI PADA VAGINA
20 KEPUTIHAN

Ceritakan pengalaman anda setelah mengikuti senam, terkait gejala PMS yang dirasakan, baik
dari segi kuantitas maupun kualitas (siklusnya lebih teratur atau tidak)………………….