SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Suwanto Karyono

Jabatan : Pemilik Toko Obat

Alamat KTP :

Alamat Domisili :

Nama Sarana : Toko Obat Saudara

Alamat Sarana : Pasar Atom Tahap I LT 1 No.1175 T – No. 1176 T

Menyatakan bahwa Sdr. Eta Mediawati selaku Penanggung Jawab Toko Obat Saudara sebelumnya telah
berhenti menjadi Penanggung Jawab Toko Obat Saudara per 17 Oktober 2020. Jabatan Penanggung Jawab
Toko Obat akan digantikan oleh Tenaga Teknis Kefarmasian lain sesuai dengan undang undang yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 17 Oktober 2020

(Suwanto Karyono)

(Pemilik Toko Obat)