ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Nama Pengkaji : Oktavia Mayasari

Tanggal dan Waktu : 12 Januari 2018, 14.26 WIB
Tempat : Rs.Tingkat III Ciremai - CRB

A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama Ibu : Ny.Nurmela Nama Suami : Tn.Udi
Umur : 18 tahun Umur : 23 tahun
Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan : Tamat SD Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dusun Plaosan rt/rw 001/001 Sampiran talun kab.cirebon

2. Anamnesa
Ibu merasa mules-mules sejak jam 23.00 tidak ada lendir,darah dan tidak ada
cairan-cairan yang lain, sempat pingsan 3 kali. HPHT : 16-04-2017, HTP : 26-01-
2018. Tidak mengkonsumsi obat-obatan dan jamu-jamuan dari warung kecuali
yang diberikan oleh bidan. Masih merasakan gerakan janin. Merupakan
kehamilan pertama, tidak ada riwayat penyakit yang berat seperti : hipertensi,
asma, DM dll.Tidak ada alergi. Tidak memakai alat kontrasepsi. Pengambilan
keputusan didiskusikan bersama.

B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum baik, TD : 120/80mmHg, nadi : 76x/menit, pernapasan 22x/menit,
suhu 36, 0C, BB 50 Kg,TB 149 Kg, warna kulit normal, turgor kulit baik, tidak ada
perdarahan, respont alert, pupil isokor,abdomen TFU 28 cm, DJJ 146x/menit, posisi
punggung kanan, bagian bawah teraba kepala dengan presentasi 4/5, ketuban (+). Hb
9,1 gr% dan protein urine negative (-) pada tanggal 3-1-2018.

C. ANALISA,
1. G1P0A0 Gravida 36-37 minggu dengan keadaan ibu baik
2. Janin tunggal hidup, presentasi kepala dengan keadaan baik
D. PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil
pemeriksaan.
2. Memberikan KIE pola nutrisi dan tanda-tanda persalinan, ibu mengerti dan mau
melakukannya
3. Memberikan dukungan mental dan spiritual kepada ibu, ibu merasa tenang dan
nyaman.
4. Menjelaskan dan memberitahu ibu untuk memfasilitasi proses persalinan, ibu
mengerti.
5. Mendokumentasikan data dalam bentuk SOAP, asuhan terlampir dalam
dokumentasi.
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Kala I fase Aktif

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu merasa mules-mules sejak jam 20.00 merasa ada cairan yang keluar. Merupakan
kehamilan yang pertama. Pergerakan janin masih dirasakan. Pengambilan keputusan
oleh suami.

B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum baik, TD : 120/80 mmHg, Nadi 76x/menit, pernapasan 22x/mnt, suhu
36 C, TFU 28cm, DJJ 146x/menit, letak memanjang, puka, presentasi kepala, his 2x
dalam 10 menit lamanya 45 detik, blood SLYM (+), portio tipis lunak, Pembukaan 7
cm, ketuban (+) bagian terendah kepala di hodge III, posisi kepala ubun-ubun kecil
kanan depan, moulage(0), tidak teraba bagin-bagian kecil, ibu sudah BAK ± 120ml.

C. Analisa
1. G1P0A0 parturient aterm kala I fase aktif, dengan keadaan ibu baik.
2. Janin tunggal hidup, intrauterin, presentasi kepala dengan keadaan baik.

D. PENATALAKSANAAN
1. informasikan pada ibu dan keuarga tentang hasil pemerikaan, ibu dan keluraga
mengetahui hasil pemeriksaan
2. Memfasilitasi ibu untuk memilih pendamping persalinan, ibu memilih keluarga.
3. Memfasilitasi ibu untuk memilih posisi persalinan, ibu memilih berbaring.
4. Memfasilitasi ibu untuk makan dan minum saat tidak his, ibu mau minum ½ gelas
5. Menyiapkan peralatan persalinan, partus set, hecting set, sudah disiapkan
6. Memantau kemajuan persalinan, terlampir dipartograf

Pengkajian pukul 21.30 WIB

S : Mules semakin sering serta terasa sakit, merasa ada pengeluaran cairan
pervaginam dan ingin mengedan.
O : Keadaan umum baik, kesadaran CM. TD : 120/80 mmHg, N : 76x/mnt, R :
22x/ menit, S : 370c, perineum menonjol, vulva/vagina tidak ada keluhan, his 5x
 dalam 10 menit lamanya 45 detik, DJJ 140x/mnt, portio tidak teraba, pembukaan
10cm, ketuban pecah spontan, jernih, bagian terendah hodge IV , tidak ada
molage, kandung kemih kosong.
A : G1P0A0 aterm inpartu kala II, kemajuan persalinan dan keadaan ibu baik.
Janin tunggal hidup intra uterine presentasi kepala dengan keadaan janin baik.
P:
1. Menginformasikan hasil pemeriksan kepada ibu dan keluarga, ibu dan
keluarga sudah mengetahui
2. Mengontrol kembali alat-alat persalinan, partus set, hecting set, sudah
disiapkan.
3. Memfasilitasi ibu untuk minum disela his, ibu minum ½ gelas air putih.
4. Memimpin mengedan disaat ada his, his mengedan dengan baik.
5. Menolong persalinan secara APN, pukul 22.05 WIB bayi lahir spontan, segera
menangis, jenis kelamin perempuan, BB 2550gram dan PB 47cm, LK 29cm
dan LD 32cm, bergerak aktif, tonus otot kuat.

Pengkajian pukul 22.00 WIB

S : Masih merasa mules dan lelah tetapi ibu merasa senang bayinya sudah lahir.
O : TD 110/70 mmHg, Nadi 80x/mnt, pernafasan 23x/mnt, suhu 36,7 0c, plasenta
belum lahir, TFU berada dipusat.
A : P1 A0 Kala III plasenta belum lahir
P:
1. Memberitahu kelahiran bayi, ibu merasa senang
2. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus ,
janin tunggal.
3. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin, ibu sudah diberitahu
4. Menyuntikkan oksi 10 IU secara IM dalam waktu 1 menit segera setelah bayi
lahir, oksitosin sudah disuntikkan.
5. Memindahkan klem pada tali pusat sehingga berjarak 5-10 cm dari vulva, sudah
dipindahkan
6. Meletakkan satu tangan dialas kain pada perut ibu, ditepi atas simfisis melakukan
dorsokranial secara hati-hati, dan peneganagan tali pusat terkendali, dilakukan
 7. Melakukan peregangan tali pusat terkendali, 22.05 WIB plasenta lahir spontan dan
lengkap, pengeluaran darah ± 100cc
8. Melakukan massage fundus uteri segera setelah palsenta lahir, sudah dilakukan
15 kali dalam 15 detik.

Pengkajian pukul 22.35 WIB

S : Ibu merasa lelah, tetapi senang karena bayi dan plasenta sudah lahir
O : Keadaan umum : Baik, TD : 100/80 mmHg, N : 80x/menit, R : 22x/mnt, S : 37,2
0c, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong darah yang keluar ±
70cc
A : P1 A0 Kala IV keadaan ibu dan bayi baik
P:
1. Melakukan massage uterus segera setelah plasenta lahir selama 15 detik, dilakukan
2. Memeriksa kelengkapan plasenta, kotiledon lengkap selaput utuh
3. Memeriksa laserasi vagina, perineum, tidak terdapat laserasi
4. Memeriksa kontraksi uterus, kontraksi uterus baik
5. Mengajarkan cara massage uterus pada ibu, ibu mengerti dan mau melakukannya
6. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah, pengeluaran darah ± 100cc
7. Melanjutkan pemantauan kala IV ( TFU,Kandung kemih, Perdarahan dan TTV) :
a. Setiap 15 menit pada jam pertama pasca persalinan
b. 30 menit pada jam kedua paska persalinan
Hasil terlampir di partograf
8. Membersihkan ibu dengan air DTT. Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan
darah dan membersihkan TT ibu serta mengganti pakaian yang kotor dengan yang
bersih sehingg ibu merasa nyaman, sudah dilakukan
9. Meredam peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit
kemudian mencuci dengan deterjen, bilas dia air mengalir dan melakukan DTT alat
selama 20menit, sudah dilakukan
10. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai, sudah
dilakukan.
11. Melakukan pendokumentasian dan melengkapi partograf, sudah dilakukan