Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa benar anak saya

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Akan berkunjung ke saudara yang berada di dubai.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan atas kemauan sendiri tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Indramayu, 19 april 2018

( )

Anda mungkin juga menyukai