STANDAR SPLN U1.

006: 2015
Lampiran Peraturan Direksi
PT PLN (PERSERO) PT PLN (Persero) No. 0254.P/DIR/2016

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN

KONTRAKTOR
(CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM /CSMS)
PT PLN (PERSERO)

PT PLN (Persero)
Jl. Trunojoyo Blok M-1/135 Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12160

i
STANDAR SPLN U1.006: 2015
Lampiran Peraturan Direksi
PT PLN (PERSERO) PT PLN (Persero) No. 0254.P/DIR/2016

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN

KONTRAKTOR
(CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM / CSMS)
PT PLN (PERSERO)

PT PLN (Persero)
Jl. Trunojoyo Blok M-1/135 Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12160
 SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN
KONTRAKTOR
(CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM /CSMS)
PT PLN (PERSERO)

Disusun oleh:

Kelompok Bidang Umum Standardisasi

dengan Keputusan
Direksi PT PLN (Persero)
No. 0448.K/DIR/2014

Kelompok Kerja Standardisasi

Contractor Safety Management System (CSMS)
dengan Keputusan
Kepala PT PLN (Persero) PUSLITBANG Ketenagalistrikan
(Research Institute)
No. 0736.K/PUSLITBANG/2014

Diterbitkan oleh :
PT PLN (Persero)
Jl. Trunojoyo Blok M - 1/135, Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12160
 Susunan Kelompok Bidang Umum Standardisasi
Keputusan Direksi PT PLN (Persero) No. 0448.K/DIR/2014

1. Tri Wahyudi, ST, MM : Ketua merangkap Anggota

2. Habib Hamidy, ST : Sekretaris merangkap Anggota
3. Achmad Sahil Ansori, ST : Sebagai Anggota
4. Anhar Samura, BE : Sebagai Anggota
5. Drs. Sugiman, MM : Sebagai Anggota
6. Ir. A.Lilik Ismanto : Sebagai Anggota
7. Ir. Ependi Sembiring, MM : Sebagai Anggota
8. Ir. Suryati : Sebagai Anggota
9. A. Parlindungan Siregar : Sebagai Anggota

Susunan Kelompok Kerja Standardisasi

Contractor Safety Management System (CSMS)
Keputusan Kepala PT PLN (Persero) PUSLITBANG Ketenagalistrikan
(Research Institute)
No. 0736.K/PUSLITBANG/2014

1. Ir. Ependi Sembiring, MM : Ketua merangkap Anggota

2. Tri Wahyudi, ST, MM : Sekretaris merangkap Anggota
3. I Nyoman Jendra, ST : Sebagai Anggota
4. Anhar Samura, BE : Sebagai Anggota
5. Habib Hamidy, ST : Sebagai Anggota
6. Hendi Wahyono, ST : Sebagai Anggota
7. Djayus Manoppo, ST : Sebagai Anggota
8. Sumardiono : Sebagai Anggota

Nara sumber:
- DR. Ir. Sugiman
- Ir. Jonathan Sembiring, MM
- Ir. Martono
 SPLN U1.006: 2015

Daftar Isi

Daftar Isi .............................................................................................................................. i

Daftar Gambar ................................................................................................................... ii
Daftar Lampiran.................................................................................................................. ii
Prakata.............................................................................................................................. iii
1 Ruang Lingkup .............................................................................................................. 1
2 Tujuan ........................................................................................................................... 1
3 Acuan Normatif ............................................................................................................. 1
4 Istilah dan Definisi ......................................................................................................... 2
4.1 Bahaya ................................................................................................................. 2
4.2 Bahaya yang akan terjadi ..................................................................................... 2
4.3 Contractor Safety Management System (CSMS) ................................................. 2
4.4 Daerah/zona kerja ................................................................................................ 3
4.5 Daerah terbatas ................................................................................................... 3
4.6 Daerah terlarang .................................................................................................. 3
4.7 Daerah tertutup .................................................................................................... 3
4.8 Dokumentasi ........................................................................................................ 3
4.9 Evaluasi kinerja K3 kontraktor ............................................................................. 3
4.10 Hampir celaka (Nearmiss) .................................................................................... 3
4.11 Higina industrial.................................................................................................... 3
4.12 Insiden ................................................................................................................. 4
4.13 Kecelakaan .......................................................................................................... 4
4.14 Keselamatan ketenagalistrikan............................................................................. 4
4.15 Kontrak................................................................................................................. 4
4.16 Kontraktor ............................................................................................................ 4
4.17 Orang yang kompeten .......................................................................................... 4
4.18 Pejabat perencana pengadaan ............................................................................ 4
4.19 Pejabat pelaksana pengadaan ............................................................................. 5
4.20 Panelis penilai lelang............................................................................................ 5
4.21 Pemilik/pemilik asset ............................................................................................ 5
4.22 Pemilik kontrak ..................................................................................................... 5
4.23 Penanggung jawab kontrak ................................................................................. 5
4.24 Pengawas K3 kontraktor ...................................................................................... 5
4.25 Penilaian risiko ..................................................................................................... 5
4.26 Rencana K3 kontraktor......................................................................................... 5
4.27 Risiko ................................................................................................................... 6
4.28 Seleksi ................................................................................................................. 6
4.29 Sub kontraktor ...................................................................................................... 6
4.30 Assesmen K3 kontraktor ...................................................................................... 6
5 Persyaratan Contractor Safety Management System (CSMS) ..................................... 6
5.1 Kerangka kerja CSMS .......................................................................................... 6

i
SPLN U1.006: 2015

Daftar Gambar

Gambar 1. Diagram alir memilih kontraktor ..........................................................................17

Gambar 2. Proses kegiatan pra-kerja ...................................................................................18
Gambar 3. Kegiatan pekerjaan sedang berlangsung ............................................................19
Gambar 4. Evaluasi akhir .....................................................................................................20

Daftar Lampiran

Lampiran 1. Proses asesmen K3 kontraktor .........................................................................21

Lampiran 2. Kriteria pemilihan dan penilaian lelang untuk calon kontraktor ..........................25
Lampiran 3. Formulir evaluasi lelang K3 kontraktor ..............................................................28
Lampiran 4. Daftar periksa pra-kerja K3 kontraktor ..............................................................30
Lampiran 5. Daftar periksa dokumen persyaratan K3 kontraktor ..........................................31
Lampiran 6. Uraian pertemuan K3 pra-kerja kontraktor ........................................................32
Lampiran 7. Daftar ceklis inspeksi tempat kerja ....................................................................34
Lampiran 8. Laporan tindak lanjut inspeksi area tempat kerja ..............................................35
Lampiran 9. Formulir evaluasi akhir K3 kontraktor ................................................................36

ii
 SPLN U1.006: 2015

Prakata

Sistem Manajemen Keselamatan Kontraktor (Contractor Safety Management System) atau

CSMS merupakan bagian dari sistem manajemen yang memfasilitaskan pengelolaan aspek
keselamatan, kesehatan kerja (K3) terkait dengan bisnis organisasi termasuk: struktur
organisasi, perencanaan, tanggung jawab, prosedur, proses dan sumber daya untuk
mengembangkan, menerapkan, mencapai, mengkaji dan memelihara sistem manajemen
keselamatan dan kesehatan kerja dalam kebijakan organisasi.
Standar ini diperuntukkan kontraktor dalam pelaksanaan kerjanya. Kontraktor dituntut dan
wajib untuk melaksanakan pekerjaannya secara aman dari segi keselamatan dan kesehatan
(K3), hal ini dilakukan dengan tujuan dapat menekan potensi kecelakaan sesuai risiko dalam
pekerjaannya.
CSMS ini dimasukkan sebagai salah satu dokumen kontrak. Semua kontraktor, harus dan
diwajibkan untuk memastikan bahwa karyawan mereka, sub-kontraktor, pemasok, vendor
dan pengunjung mematuhi ketentuan-ketentuan berkenaan dengan pekerjaan yang harus
diselesaikan. Kontraktor juga harus paham dengan standar dan peraturan lainnya (misalnya
HIRADC, Lock Out Tag Out (LOTO), izin memasuki daerah terbatas, daerah terlarang,
daerah tertutup, perlindungan jatuh, penggalian, dan lain-lain).
Potensi kecelakaan dalam pekerjaan dapat mengakibatkan kerugian antara lain:
a. Kerugian langsung yang ditimbulkan akibat kecelakaan dapat menyebabkan kematian,
cacat seumur hidup dan penyakit akibat kerja seperti biaya pengobatan dan
kompensasi;
b. Kerugian secara tidak langsung antara lain kerusakan alat-alat produksi, penataan
manajemen keselamatan dan kesehatan kerja, penghentian alat produksi dan hilangnya
waktu kerja serta menurunnya kepercayaan masyarakat dan citra perusahaan.
Dengan memperhatikan banyaknya risiko yang terjadi di lapangan pekerjaan, maka
diperlukan standar yang mengatur terhadap mitra kerja/kontraktor PT PLN (Persero) untuk
menerapkan CSMS dalam setiap merencanakan dan memulai pekerjaannya.
Standar Sistem Manajemen Keselamatan Kontraktor ini juga menunjukkan pencapaian
terhadap sasaran melalui usaha bersama antara PT PLN (Persero) dan mitra-mitra yang
dikontraknya. Seluruh individu yang bekerja di unit-unit PLN beserta anak perusahaannya
harus memastikan bahwa kegiatan-kegiatan yang berada dalam kisaran keahlian dan
tanggung jawab mereka memenuhi persyaratan K3.
Dengan diterbitkannya standar SPLN U1.006: 2015, tentang Sistem Manajemen
Keselamatan Kontraktor maka semua pihak berkewajiban mencegah potensi bahaya yang
timbul setiap saat dan berlaku di PT PLN (Persero) dan anak perusahaannya.

iii
 SPLN U1.006: 2015

Sistem Manajemen Keselamatan Kontraktor

(Contractor Safety Management System/CSMS)
PT PLN (Persero)

1 Ruang Lingkup

Standar Sistem Manajemen Keselamatan Kontraktor ini menjelaskan persyaratan kinerja

minimum kontraktor di PT PLN (Persero) dan Anak Perusahaan serta kegiatan yang terkait
dalam Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3), mulai dari tahap
penilaian risiko, assesmen K3 kontraktor, proses pelelangan, kegiatan pra-kerja, pekerjaan
sedang berlangsung serta evaluasi akhir penyelesaian pekerjaannya.
Standar ini meliputi struktur organisasi, perencanaan, tanggung jawab, prosedur, proses dan
sumber daya untuk mengembangkan, menerapkan, mencapai, mengkaji dan memelihara
sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja kontraktor untuk menjamin
peningkatan produktivitas dan kinerja Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) perusahaan
secara berkelanjutan.
Selanjutnya sistem manajemen keselamatan kontraktor pada standar ini disebut Contractor
Safety Management System (CSMS).

2 Tujuan

Sebagai pedoman umum untuk penyeragaman bagi seluruh unit PLN dan Anak Perusahaan
dalam menyeleksi dan mengelola kinerja K3 kontraktor agar kegiatan konstruksi dan operasi
PLN berjalan dengan aman, andal dan akrab lingkungan.

3 Acuan Normatif

Kecuali ditetapkan secara khusus pada standar ini, maka ketentuan mengikuti standar dan
referensi berikut. Dalam hal terjadi revisi pada standar dan referensi tersebut maka
ketentuan mengikuti edisi terakhirnya.
a. Undang-undang No. 1 tahun 1970, tentang Keselamatan Kerja;
b. Undang-undang No. 13 tahun 2003, tentang Ketenagakerjaan;
c. Undang-undang No. 30 tahun 2009, tentang Ketenagalistrikan;
d. Peraturan Pemerintah No. 50 tahun 2012, tentang Penerapan Sistem Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
e. Peraturan Pemerintah No 14, tahun 2012, tentang Kegiatan Usaha Penyediaan
Tenaga Listrik, sebagaimana telah diubah dengan peraturan Pemerintah RI No 23,
tahun 2014;
f. Keputusan Menteri Tenaga Kerja No KEP-04/MEN/87, tentang Panitia Pembina
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) serta Tata Cara Penunjukan Ahli
Keselamatan Kerja;
g. Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan, No. Kep. 45
/DJPPK/ IX /2008, tentang Pedoman Keselamatan dan Kesehatan Kerja Bekerja pada
Ketinggian dengan Menggunakan Akses Tali ( Rope Access );
h. SNI 19-14001-2005, Sistem Manajemen Lingkungan-Persyaratan dan Panduan
Penggunaan;

1
SPLN U1.006: 2015

i. OHSAS 18001: 2007, Occupational Health and Safety Management System

Requirements;
j. CPMG-001 (revision 02): 2010, Contractor Safety and Environmental Management
Handbook;
k. Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor: 014.K/DIR/2010, tentang Pedoman
Pelaksanaan PLN Management System (PLN-MS);
l. Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor: 143.K/DIR/2007, tentang Pedoman
Keselamatan Lingkungan di Lingkungan PT PLN (Persero);
m. Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor: 090.K/DIR/2005, tentang Pedoman
Keselamatan Instalasi di Lingkungan PT PLN (Persero);
n. Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor: 091.K/DIR/2005, tentang Pedoman
Keselamatan Umum di Lingkungan PT PLN (Persero);
o. Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor: 092.K/DIR/2005, tentang Pedoman
Keselamatan Kerja di Lingkungan PT PLN (Persero);
p. Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor: 620.K/DIR/2013, tentang Pedoman
Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan PT PLN (Persero);
q. Peraturan Direksi PT PLN (Persero) Nomor: 527.K/DIR/2014, tentang Perubahan atas
Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor: 620.K/DIR/2013, Pedoman Pengadaan
Barang/Jasa PT PLN (Persero);
r. Surat Edaran Direksi No. 0003.E/DIR/2014, Proses Pemilihan Penyedia Barang dan
Jasa;
s. Surat Edaran Direksi No. 0014.E/DIR/2014, Perubahan Edaran Direksi PT PLN
(Persero) No. 0003.E/DIR/2014, tentang Petunjuk Teknis Pengadaan barang/jasa PT
PLN (Persero);
t. SPLN U1.005: 2014, Standar Implementasi Sistem Manajemen Keselamatan &
Kesehatan Kerja PT PLN (Persero);
u. SPLN 106: 1993 Tanda Keselamatan Kerja;
v. SPLN 66: 1986, Standar Peralatan Keselamatan Kerja.

4 Istilah dan Definisi

4.1 Bahaya

Suatu kondisi dan/atau cara kerja yang berpotensi celaka.

4.2 Bahaya yang akan terjadi

Suatu kondisi atau tindakan yang akan menimbulkan situasi celaka, kematian dan cacat
seumur hidup.

4.3 Contractor Safety Management System (CSMS)

Sistem Manajemen Keselamatan Kontraktor ini menjelaskan persyaratan kinerja minimum

kontraktor di PT PLN (Persero) dan Anak Perusahaan serta kegiatan yang terkait dalam
Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3), mulai dari tahap penilaian
risiko, assemen K3 kontraktor, proses pelelangan, kegiatan pra-kerja, pekerjaan sedang
berlangsung serta evaluasi akhir penyelesaian pekerjaannya.

2
 SPLN U1.006: 2015

4.4 Daerah/zona kerja

Pembagian/pembatasan daerah kerja.

4.5 Daerah terbatas

Zona dimana seluruh tamu dan mitra kerja diizinkan masuk setelah melaporkan
kepentingannya kepada pihak terkait termasuk security, dalam implementasinya diberikan
kartu pengenal.

4.6 Daerah terlarang

Zona dimana seluruh tamu dan mitra kerja dilarang masuk kecuali karena kepentingan tugas
dan atas ijin pejabat yang berwenang serta diawasi langsung oleh petugas PT PLN
(Persero), dalam implementasinya diberikan kartu pengenal.

4.7 Daerah tertutup

Zona dimana seluruh tamu dan mitra kerja dilarang masuk kecuali karena kepentingan tugas
dan atas ijin manajemen puncak/pejabat yang berwenang serta diawasi langsung oleh
petugas PT PLN (Persero), dalam implementasinya diberikan kartu pengenal.

4.8 Dokumentasi

Kumpulan hasil pengamatan-pengamatan berupa tulisan, gambar, foto yang dapat

digunakan bila diperlukan.

4.9 Evaluasi kinerja K3 kontraktor

Evaluasi terhadap kinerja K3 kontraktor dari tahap awal perencanaan sampai akhir
penyelesaian selama periode kontrak.

4.10 Hampir celaka (Nearmiss)

Suatu peristiwa tidak diinginkan yang tidak mengakibatkan cedera fisik pada orang,
kerusakan pada property, kerugian pada proses atau produksi (serta ditindaklanjuti
penyebab nearmiss).

4.11 Higina industrial

Praktek yang kondusif untuk menjaga kesehatan, misal penanganan bahan kimia dan
peralatan dengan benar yang mungkin memiliki dampak negatif terhadap kesehatan.

3
SPLN U1.006: 2015

4.12 Insiden

Suatu kejadian yang dapat atau telah mengakibatkan cedera yang tidak diinginkan pada
orang dan/atau kerusakan properti, atau kerugian pada proses atau produksi.

4.13 Kecelakaan

Suatu kejadian yang tidak diduga dan tidak dikehendaki dari suatu aktivitas yang dapat
menimbulkan kerugian baik berupa korban manusia dan atau harta benda.

4.14 Keselamatan ketenagalistrikan

Segala upaya pengamanan instalasi tenaga listrik dan pengamanan pengguna tenaga listrik
untuk mewujudkan kondisi andal bagi instalasi dan kondisi aman dari bahaya bagi manusia
serta kondisi akrab lingkungan.

4.15 Kontrak

Sebuah perjanjian yang bersifat mengikat antara pihak pertama dengan pihak kedua atau
lebih.

4.16 Kontraktor

Orang atau suatu badan hukum atau badan usaha yang dikontrak atau disewa untuk
menjalankan proyek pekerjaan berdasarkan isi kontrak yang dimenangkannya dari pihak
pemilik proyek yang merupakan instansi/lembaga pemerintahan, badan hukum, badan
usaha, maupun perorangan, yang telah melakukan penunjukan secara resmi Berikut aturan-
aturan penunjukan, dan target proyek ataupun order/pekerjaan yang dimaksud tertuang
dalam kontrak yang disepakati antara pemilik proyek (owner) dengan kontraktor pelaksana.

4.17 Orang yang kompeten

Seseorang yang mempunyai keahlian, kemampuan dan pengalaman dibidang tertentu yang
memenuhi syarat untuk melaksanakan tugas yang diberikan kepadanya dan dibuktikan oleh
sertifikat dari lembaga yang terakreditasi atau lembaga berwenang.

4.18 Pejabat perencana pengadaan

Personel yang ditunjuk sebagai pejabat perencana pengadaan (jabatan struktural),

mempunyai fungsi perencanaan pengadaan dan memiliki kecakapan profesional dengan
kualifikasi tertentu, bertanggung jawab menghasilkan rencana pengadaan serta menangani
Daftar Penyedia barang/jasa Terseleksi (DPT).

4
 SPLN U1.006: 2015

4.19 Pejabat pelaksana pengadaan

Personel yang ditunjuk sebagai pejabat pelaksana pengadaan (jabatan struktural),

mempunyai fungsi melaksanakan proses pengadaan dan memiliki kecakapan profesional
dengan kualifikasi tertentu, bertanggung jawab menghasilkan pelaksana pengadaan serta
penyusunan perjanjian kontrak.

4.20 Panelis penilai lelang

Pejabat yang ditunjuk oleh pimpinan unit untuk melakukan evaluasi lelang dan membuat
rekomendasi akhir dalam pemberian kontrak.

4.21 Pemilik/pemilik asset

Badan/perusahaan yang memiliki dan memegang kendali di lokasi kerja serta keseluruhan
operasi.

4.22 Pemilik kontrak

Seseorang atau instansi yang memiliki proyek atau pekerjaan dan memiliki dana untuk
membiayai proyek dan memberikannya kepada pihak lain yang mampu melaksanakannya
sesuai dengan perjanjian kontrak kerja untuk merealisasikan proyek.

4.23 Penanggung jawab kontrak

Seseorang pimpinan dari suatu perusahaan/kontraktor yang bertanggung jawab mengelola

pekerjaan, proyek atau kontrak yang dilaksanakan oleh kontraktor.

4.24 Pengawas K3 kontraktor

Pegawai/petugas yang mempunyai wewenang, tugas, kewajiban dan tanggung jawab untuk
melaksanakan pengawasan tentang K3 selama berlangsungnya suatu pekerjaan.
Keberadaan Pengawas K3 adalah pegawai/petugas yang ditunjuk oleh kontraktor atau telah
melekat pada jabatan sesuai dengan tugas jabatannya antara lain melaksanakan
pengawasan tentang K3 selama berlangsungnya suatu pekerjaan.

4.25 Penilaian risiko

Proses mengevaluasi risiko yang timbul dari bahaya, untuk mempertimbangkan kecukupan
tindakan pengendalian yang ada dan memutuskan apakah risiko dapat diterima atau tidak.

4.26 Rencana K3 kontraktor

Usulan kontraktor mengenai bagaimana akan menerapkan persyaratan K3 sebagaimana

diuraikan sejak awal oleh pemilik perusahaan/PT PLN (Persero), yang menjadi rencana dan
dasar ketentuan-ketentuan K3 dalam kontrak yang ditetapkan.

5
SPLN U1.006: 2015

4.27 Risiko

Kombinasi dari kemungkinan dan dampak dari suatu peristiwa berbahaya atau terpapar dan
keparahan cidera atau sakit (teridentifikasi merugikan fisik atau kondisi mental yang timbul
dari atau kegiatan dan/atau kondisi kerja yang buruk) yang dapat disebabkan oleh suatu
peristiwa ataupun terpapar.

4.28 Seleksi

Tahap proses pemilihan kontraktor pelaksana, melalui proses lelang dengan

mempertimbangkan semua aspek dan hasil assesmen K3 kontraktor.

4.29 Sub kontraktor

Suatu kelompok atau perusahaan yang menerima jenis pekerjaan tertentu dari pihak kedua
(kontraktor utama) seizin pemilik asset dan menjalankan K3 kontraktor.

4.30 Assesmen K3 kontraktor

Tahapan dalam memilih kontraktor yang berkualitas, kompeten dan mempunyai kapabilitas
dibidang K3 untuk masuk kedalam level risiko suatu pekerjaan yang telah diverifikasi data K3
kontraktor dan dituangkan dalam nilai.

5 Persyaratan Contractor Safety Management System (CSMS)

Ketentuan dan tahapan yang mengatur persyaratan CSMS di seluruh aktivitas yang
dilakukan oleh kontraktor, adalah:

5.1 Kerangka kerja CSMS

Kerangka kerja CSMS meliputi 6 tahapan sebagai berikut:

1. Penilaian risiko;
2. Assesmen K3 Kontraktor;
3. Proses pelelangan;
4. Kegiatan pra-kerja;
5. Pekerjaan sedang berlangsung;
6. Evaluasi akhir dari penyelesaian pekerjaan.

5.1.1 Penilaian risiko

5.1.1.1 Tujuan

Tujuan untuk menentukan tingkat risiko pekerjaan yang ada di PLN.

6
 SPLN U1.006: 2015

5.1.1.2 Penanggung jawab

Penilaian risiko dilakukan oleh tim yang dibentuk ditingkat korporat.

Untuk penilaian risiko di anak perusahaan dilakukan oleh tim yang dibentuk oleh anak
perusahaan mengikuti tingkat kewenangan yang berlaku.

5.1.1.3 Proses penilaian risiko

Fokus penilaian risiko ini adalah penilaian terhadap bahaya yang akan dikerjakan oleh
kontraktor. Hal ini akan membantu kontraktor maupun PLN dalam mengembangkan
program-program dan cara kerja yang aman, andal dan akrab lingkungan untuk melindungi
semua pekerja yang terlibat di dalamnya.
Penilaian risiko yang telah disahkan harus disertakan pada saat mengajukan usulan
pengadaan barang/jasa di lingkungan PT PLN (Persero).
Penilaian risiko ini harus mempertimbangkan aspek-aspek berikut:
a. Jenis pekerjaan;
b. Uraian kegiatan;
c. Potensi bahaya;
d. Tingkat risiko;
e. Tindakan pengendalian risiko;
f. Dampak sosial dan lingkungan.
Hasil penilaian risiko dapat dikategorikan menjadi 3 kategori, yaitu kategori rendah, sedang
dan tinggi sesuai dengan petunjuk matriks penilaian risiko, lihat Tabel 1.

5.1.2 Assesmen K3 kontraktor

Assesmen K3 kontraktor merupakan tahapan awal yang penting dalam kegiatan CSMS
untuk mendapatkan kontraktor yang kompeten dan mempunyai kapabilitas dibidang K3.

5.1.2.1 Tujuan

Tujuan assesmen K3 kontraktor adalah untuk mendapatkan kontraktor yang memenuhi

persyaratan K3 dan memastikan bahwa kontraktor mempunyai pengalaman serta
kompetensi yang diperlukan.

5.1.2.2 Proses Assesmen K3 kontraktor

Seluruh kontraktor termasuk penyedia tunggal harus mengikuti proses assesmen K3

kontraktor sebagai syarat untuk mengikuti lelang, kecuali masih memiliki nilai assesmen K3
kontraktor yang masih berlaku (tertuang dalam Surat Keterangan nilai assesmen K3 yang
ditandatangani oleh pimpinan puncak pada unit terkait).
Untuk pekerjaan yang mempunyai kategoris risiko sedang dan tinggi, maka assesmen K3
kontraktor harus dilakukan sebelum adanya proses pelelangan.
Kontraktor yang telah lulus assesmen K3 kontraktor dimasukkan ke dalam Daftar Penyedia
barang/jasa Terseleksi (DPT).

7
SPLN U1.006: 2015

Proses assesmen K3 kontraktor dimaksudkan sebagai informasi dasar mengenai

kompetensi kontraktor dibidang K3 dimasa lampau seperti:
a. Komitmen, kebijakan dan kepemimpinan dari kontraktor dalam hal K3;
b. Tujuan, sasaran, strategi dan program K3;
c. Organisasi, tanggung jawab, sumber daya, standar dan dokumentasi;
d. Komunikasi K3, pelatihan dan sertifikasi;
e. Manajemen sub kontraktor dan standar K3 yang berlaku;
f. Penanganan bahaya dan dampak (HIRADC);
g. Perencanaan dan prosedur;
h. Implementasi, pengukuran dan pemantauan K3;
i. Audit dan review;
j. Prosedur tanggap darurat;
k. Nilai Assesmen K3 kontraktor sebelumnya di perusahaan lainnya di Indonesia;
l. Fitur tambahan lainnya (additional features).
Contoh form assesmen K3 kontraktor lihat Lampiran 1.
Untuk kontraktor asing (yang mempunyai pekerjaan/divisi lintas negara) penggunaan riwayat
kinerja K3 harus menggunakan riwayat kinerja K3 dari divisi yang ada di Indonesia.
Formulir kuisoner di atas dapat diperoleh kontraktor dalam bentuk hardcopy maupun
softcopy.
Kontraktor yang terlibat akan mengisi formulir kuisoner sesuai dengan persyaratan yang
ditentukan, serta mengumpulkannya guna dievaluasi kriteria assesmen K3 kontraktor yang
berlaku di PLN (Persero).
Berikut adalah tabel penilaian risiko yang ditetapkan oleh PT PLN (Persero).

Tabel 1. Penilaian risiko

Nilai kelulusan
No Kategori risiko
(minimum)
(1) (2) (3)
1 Risiko tinggi 56
2 Risiko sedang 42
3 Risiko rendah 30

Bila tidak ada peserta lelang yang mencapai nilai minimum maka masing-masing divisi/Unit
Induk/Unit pelaksana/Anak Perusahaan harus melakukan pembinaan dalam bidang K3 pada
kontraktor tersebut.

5.1.2.3 Masa berlaku nilai assesmen K3 kontraktor

Masa berlaku nilai assesmen K3 kontraktor 3 tahun.

Jika pelaksanaan pekerjaan tidak sesuai dengan rencana kerja K3 kontraktor, maka
diusulkan nilai assesmen K3 kontraktor diturunkan berdasarkan laporan pengawas
pekerjaan PT PLN (Persero).

8
 SPLN U1.006: 2015

5.1.2.4 Penilai assesmen K3 kontraktor

Penilai assesmen K3 kontraktor terdiri dari pejabat pengadaan barang & jasa dan unsur
pejabat/fungsional yang membidangi K3 atau pejabat yang ditunjuk oleh manajemen
setempat, dengan peran dan tanggung jawab berikut:
a. Penilai wajib mengikuti pelatihan CSMS;
b. Penilai bertugas secara profesional dan memastikan proses penilaian assesmen K3
kontraktor berjalan dengan obyektif dan adil tanpa ada konflik kepentingan;
c. Assesmen K3 kontraktor bertanggung jawab untuk mengkaji dan mengevaluasi secara
konprehensif atas jawaban pertanyaan kuisioner yang telah diisi oleh kontraktor berikut
dokumen-dokumen pendukung lainnya.
Bagi pekerjaan yang berisiko sedang dan tinggi, penilai wajib melakukan inspeksi ke fasilitas
kontraktor guna memverifikasi data rencana K3 kontraktor dan implementasi sistem K3.

5.1.2.5 Hasil assesmen K3 kontraktor

Hasil Assesmen K3 kontraktor akan disampaikan secara resmi yang dilampiri surat
keterangan penilaian dan rekapitulasi nilai kepada kontraktor dengan mekanisme
penyampaian sebagai berikut:
a. Kantor pusat, disampaikan melalui pejabat pengadaan barang & jasa;
b. Unit Induk, disampaikan melalui pejabat pengadaan barang & jasa;
c. Unit Pelaksana, disampaikan melalui pejabat pengadaan barang & jasa;
d. Anak Perusahaan, disampaikan melalui pejabat yang menangani pengadaan barang &
jasa.
Kontraktor yang mencapai nilai minimum kelulusan dapat ikut serta dalam lelang di PT PLN
(Persero) sesuai dengan kategori risiko dari pekerjaan yang dilelangkan.
Bagi kontraktor yang tidak mencapai nilai minimum kelulusan, pihak PT PLN (Persero) akan
memberi penjelasan kepada kontraktor mengenai kekurangan terkait dengan
ketidaklulusannya, serta memberikan masukan untuk memperbaiki kinerja K3.
Kontraktor yang tidak lulus assesmen K3 kontraktor harus memperbaiki kinerja K3 agar
dapat mengikuti assesmen K3 kontraktor ulang minimal 3 bulan setelah assesmen K3
kontraktor sebelumnya.

5.1.3 Pelelangan

Pelelangan merupakan lanjutan tahapan seleksi yang diikuti oleh seluruh kontraktor yang
telah dinyatakan lulus assesmen K3 kontraktor.

5.1.3.1 Tujuan

Untuk menilai apakah rencana K3 dan kriteria evaluasi lelang (sesuai ketentuan yang
berlaku) telah dipenuhi untuk memilih pemenang lelang, dan jika diperlukan dapat dilakukan
klarifikasi lanjutan.

9
SPLN U1.006: 2015

5.1.3.2 Proses pelelangan

Proses pelelangan mengikuti ketentuan yang berlaku dan telah lulus DPT sesuai butir
5.1.2.2.

5.1.3.3 Penetapan pemenang lelang

Berdasarkan evaluasi akhir dari seluruh aspek kriteria pelelangan, pejabat pengadaan
barang/jasa merekomendasikan pemenang lelang kepada Manajemen.
Semua langkah-langkah penetapan pemenang lelang dilakukan sesuai Ketentuan yang
berlaku.

5.1.4 Kegiatan pra-kerja

Setelah kontraktor dinyatakan sebagai penyedia barang/jasa untuk melaksanakan

pekerjaan, selanjutnya pihak PT PLN (Persero) berhak mengawasi untuk memastikan
seluruh aspek-aspek K3 telah dipenuhi oleh kontraktor.

5.1.4.1 Tujuan

Memastikan aspek K3 telah dikomunikasikan dan dipahami oleh penyedia barang/jasa

sebelum memulai pekerjaan.

5.1.4.2 Proses kegiatan pra-kerja

Aktivitas Pra-kerja terdiri dari 2 (dua) bagian, yaitu:

a. Pra-mobilisasi;
b. Mobilisasi.
Direksi pekerjaan PT PLN (Persero) bertanggungjawab memandu aktivitas awal pekerjaan
yang dilakukan kontraktor. Direksi pekerjaan harus memeriksa kesiapan kontraktor dalam
melaksanakan pekerjaan sesuai persyaratan K3 yang telah disepakati, dengan
menggunakan cek list terlampir 1.
Hasil-hasil pada aktivitas ini akan direkam dan dilaporkan kepada Manajemen.

5.1.4.3 Rencana K3

Bagi kontraktor yang telah ditunjuk sebagai penyedia barang/jasa wajib membuat rencana
K3 terkait dengan pekerjaan yang akan dilaksanakan, sesuai format Lampiran 1.

5.1.4.4 Klarifikasi rencana K3

Rencana K3 yang telah diberikan oleh kontraktor akan diklarifikasi oleh pejabat pengadaan
barang/jasa beserta struktural/fungsional K3.
Tidak terlepas dilakukan inspeksi lapangan fasilitas kontraktor untuk memastikan konsistensi
pelaksanaan K3 kontraktor oleh PT PLN (Persero).

10
 SPLN U1.006: 2015

Jika terdapat ketidaksesuaian antara rencana K3 dengan data pelaksanaan pekerjaan di

lapangan, maka dilakukan koreksi nilai Assesmen K3 kontraktor sebelumnya.

5.1.4.4.1 Pra-mobilisasi

Kegiatan yang dilakukan dalam fase pra-mobilisasi ini meliputi: pertemuan permulaan (kick
off meeting), orientasi lapangan, audit, diskusi, rencana kerja, peninjauan semua potensi
bahaya yang diantisipasi, masalah-masalah K3 lainnya dan semua kesiapan pendukung K3,
APD serta pembuatan prosedur tanggap darurat.

a. Pertemuan permulaan

Pertemuan permulaan harus dilaksanakan setelah kontrak diberikan dan sebelum

pelaksanaan pekerjaan dimulai. Pertemuan permulaan dilaksanakan untuk memberikan
kesempatan kepada kontraktor/sub-kontraktor agar memahami jenis pekerjaan; uraian
pekerjaan; potensi bahaya; tingkat risiko,; tindakan pengendaian risiko; dampak sosial dan
lingkungan di PT PLN (Persero).
Pertemuan permulaan dipimpin oleh Direksi pekerjaan dihadiri oleh pimpinan puncak dari
pihak kontraktor utama dan sub kontraktor. Tempat pertemuan ini harus diputuskan oleh
Direksi pekerjaan, apakah dapat diadakan di wilayah perusahaan atau di kantor
kontraktor/sub-kontraktor.
Topik-topik yang dicakup dalam pertemuan permulaan dapat meliputi:
1. Tinjauan mengenai bahaya utama yang terkait;
2. Konfirmasi mengenai rencana K3 yang akan dilaksanakan termasuk konfirmasi bahwa
peran dan tanggung jawab telah ditetapkan dan dipahami dengan jelas,
3. Konfirmasi mengenai kompetensi pekerja;
4. Konfirmasi mengenai setiap tujuan dan target kinerja K3, distribusi dan penjelasan
mengenai pernyataan Kebijakan K3 perusahaan, aturan-aturan K3 dasar dan prosedur-
prosedur kerja serta peraturan & ketentuan yang berlaku;
5. Konfirmasi mengenai cakupan dan jadwal kegiatan K3, misalnya pertemuan K3, audit,
inspeksi dan tinjauan. Jumlah inspeksi K3 akan disetujui terlebih dahulu dan dicatat ke
dalam sistem database yang dilakukan oleh Direksi pekerjaan;
6. Konfirmasi mengenai ketersediaan prosedur-prosedur keadaan darurat kontraktor/sub-
kontraktor;
7. Keterkaitan antara rencana-rencana pendukung (contingency) perusahaan dan
kontraktor/sub-kontraktor;
8. Instruksi kepada sub-kontraktor mengenai persyaratan K3;
9. Prosedur pelaporan dan investigasi kecelakaaan/insiden;
10. Mengidentifikasi aspek-aspek lingkungan hidup;
11. Mengidentifikasi aspek-aspek sosial masyarakat lokal.
Pertemuan juga harus digunakan sebagai kesempatan untuk mengklarifikasi atau
mengangkat isu-isu K3 baru yang mungkin belum dicakup dalam dokumen kontrak, lihat
lampiran 6: Formulir Uraian Pertemuan K3 Pra-Kerja Kontraktor.

b. Orientasi lapangan

Direksi lapangan memberikan Orientasi lapangan kepada kontraktor guna pengenalan

lingkungan kerja terhadap evakuasi dan keselamatan tanggap darurat. Semua potensi
bahaya yang ditemukan dalam kick off meeting disampaikan dan dikomunikasikan dengan
baik kepada semua pekerja yang terlibat.

11
SPLN U1.006: 2015

c. Rencana K3

Bagi kontraktor yang telah ditunjuk sebagai penyedia barang/jasa wajib membuat rencana
K3 terkait dengan pekerjaan yang akan dilaksanakan, sesuai format Lampiran 9.

d. Klarifikasi rencana K3

Rencana K3 yang telah diberikan oleh kontraktor akan diklarifikasi oleh pejabat pengadaan
barang/jasa beserta struktura/fungsional K3.
Tidak terlepas dilakukan inspeksi lapangan fasilitas kontraktor untuk memastikan konsistensi
pelaksanaan K3 oleh kontraktor.

e. Pelatihan K3

Kontraktor/sub-kontraktor bertanggung jawab atas pelatihan dan mengintruksikan

karyawannya sendiri mengenai semua potensi bahaya dan isu-isu K3 yang berhubungan
dengan pekerjaan.
Personel K3 kontraktor/sub-kontraktor harus memiliki pengetahuan dan kompetensi
minimum mengenai hal-hal yang mutlak dalam K3, seperti HIRADC; pertolongan pertama
dan pemadaman kebakaran.
PT PLN (Persero) akan memverifikasi bahwa pelatihan dilaksanakan dan didokumentasikan
dengan baik. Metode untuk menentukan pemahaman tentang materi-materi pelatihan,
misalnya ujian tertulis atau lisan, peragaan latihan (walk-through demonstration), evaluasi di
tempat kerja; boleh digunakan. Namun demikian pihak PT PLN (Persero) akan melakukan
test tertulis atau wawancara. Jika hasil test dan wawancara menunjukkan adanya
kekurangan, maka pihak PT PLN ( Persero) akan melakukan briefing dan pembinaan.

5.1.4.4.2 Mobilisasi

Selama mobilisasi, rencana K3 harus dikomunikasikan kepada Direksi pekerjaan berikut

pihak PT PLN terkait serta personel kontraktor/sub-kontraktor terkait.
Dalam tahapan mobilisasi, beberapa kegiatan utamanya adalah:
a. Pertemuan permulaan di lokasi kerja;
b. Safety briefing;
c. Mobilisasi staf dan peralatan kontraktor/sub-kontraktor;
d. Finalisasi Rencana K3 kontraktor/sub-kontraktor;
e. Audit mobilisasi.
Pada tahapan mobilisasi inilah pelaksanaan rencana K3 oleh kontraktor/sub-kontraktor
dimulai secara resmi.
Selama tahapan awal mobilisasi, seluruh personel inti yang ditugaskan pada pekerjaan
harus hadir dan program orientasi K3 harus digunakan untuk menyampaikan rencana K3
dan semua aspek K3 penting lainnya dari kontrak.
Pada Progres review meeting kontraktor wajib menyampaikan kepada Direksi pekerjaan
mengenai pelaksanaan K3 dan progres persiapan kerja.
Direksi pekerjaan akan meninjau dan mengevaluasi pelaksaana K3 dan persiapan kerja
kontraktor.

12
 SPLN U1.006: 2015

5.1.5 Pekerjaan sedang berlangsung

Pekerjaan yang sedang berlangsung adalah aktivitas pelaksanaan pekerjaan di lapangan

sebelum pekerjaan dinyatakan selesai.

5.1.5.1 Tujuan

Tujuan tahapan ini adalah untuk menjamin bahwa pekerjaan yang dilaksanakan telah sesuai
dengan rencana yang disepakati, agar pekerjaan dapat dilaksanakan dengan benar, aman,
andal dan akrab llingkungan. Apabila ditemukan kebutuhan K3 tambahan selama proses
pekerjaan berlangsung, maka kontraktor harus memenuhi dan melaksanakannya.

5.1.5.2 Proses aktivitas pekerjaan sedang berlangsung

5.1.5.2.1 Kunjungan manajemen

Setelah mobilisasi atau pada saat memulai pekerjaan, Direksi pekerjaan dan Direktur
kontraktor harus:
a. Mengunjungi semua lokasi kerja yang dikelola oleh kontraktor/sub-kontraktor dan
menyampaikan apa yang diharapkan manajemen kepada semua staf Kontraktor/sub-
kontraktor di lokasi;
b. Memulai kegiatan-kegiatan inspeksi /audit.
Direksi lapangan dan Direktur kontraktor harus melaksanakan inspeksi lapangan secara
berkala untuk memastikan bahwa semua kewajiban K3 dipenuhi oleh Kontraktor/sub-
kontraktor (lihat Lampiran 7): Formulir Daftar Ceklis Inspeksi Tempat Kerja).

5.1.5.2.2 Jaminan kompetensi

Selama pelaksanaan pekerjaan, Direksi pekerjaan harus terus memantau kompetensi

kontraktor/sub-kontraktor.
Pemantauan harus diverifikasi dan kontraktor/sub-kontraktor harus memenuhi sistem
manajemen, sekurang-kurangnya mencakup hal berikut:
a. Kompetensi dan pemantauan secara ketat terhadap penggantian personel;
b. Ketentuan mengenai pertemuan orientasi yang diperlukan;
c. Pelatihan terhadap personel kontraktor dalam kegiatan dan prosedur yang berhubungan
dengan pekerjaan;
d. Penyelesaian semua pelatihan K3 yang telah disepakati, termasuk setiap persyaratan
pelatihan sesuai dengan peraturan perundangan yang ditetapkan;
e. Ketersediaan dokumen-dokumen, instruksi-instruksi dan brosur informasi K3, yang
diperkuat dengan gambar pesan-pesan sederhana.

5.1.5.2.3 Inspeksi, audit dan evaluasi K3 interim

Inspeksi dan audit sebagai metode untuk memantau kegiatan-kegiatan K3 kontraktor/sub-

kontraktor.

13
SPLN U1.006: 2015

Kinerja kontraktor/sub-kontraktor yang telah lulus tahap Kualifikasi secara memuaskan dan
memiliki persiapan yang baik selama kegiatan pra-kerja tidak dapat dijamin tanpa dipantau
secara ketat dan dievaluasi, sehingga merupakan kewajiban untuk melakukan evaluasi dan
inspeksi berkala. Frekuensi evaluasi seperti ini tergantung pada sifat pekerjaan, ukuran
proyek, risiko-risiko yang terlibat dan jangka waktu/periode kontrak.
Direksi pekerjaan maupun kontraktor/sub-kontraktor harus melaksanakan inspeksi dan audit
K3. Semua temuan hasil inspeksi dan audit harus didistribusikan ke PT PLN (Persero) dan
kontraktor/sub-kontraktor dengan komitmen positif kedua belah pihak menggunakan temuan-
temuan untuk peningkatan kinerja.
Kontraktor/sub-kontraktor harus menindaklanjuti tindakan-tindakan perbaikan terhadap
semua penyimpangan yang ditemukan.
Kelalaian dalam pelaksanaan ini atau kurangnya tindakan perbaikan, hal ini dapat
mengakibatkan catatan negatif dalam evaluasi akhir, yang pada akhirnya akan
mempengaruhi kinerja kontraktor dalam mengikuti lelang di PLN (Persero).
PT PLN (Persero) akan melakukan peringatan secara lisan maupun tertulis, pemberhentian
personil, penundaan kontrak bahkan sampai penghentian kontrak.

5.1.5.2.4 Pelaksanaan program K3

Direksi pekerjaan dan Direktur kontraktor/sub-kontraktor bertanggung jawab bersama untuk

melaksanakan dan meningkatkan program K3. Keberhasilan pelaksanaan program K3 akan
ditentukan oleh tercapainya pemantauan, evaluasi, dan pelaksanaan tindakan-tindakan
perbaikan, sebagai contoh:
a. Gap closure: gap yang ada sebelum pelaksanaan mobilisasi harus didiskusikan untuk
mencari solusinya serta menentukan jadwal perbaikannya;
b. Rencana K3: Direksi pekerjaan dan Direktur kontraktor secara bersama-sama
memastikan bahwa rencana K3 benar-benar diimplementasikan di lapangan;
c. Rapat-rapat K3: PT PLN (Persero) dan kontraktor secara bersama-sama melakukan
rapat K3 secara teratur dan dihadiri oleh semua pihak-pihak terkait baik dari pihak
kontraktor maupun pihak PLN Persero, rapat rapat tersebut memuat pembinaan dan
masalah K3. Hasil rapat harus tercatat dan terdokumentasikan;
d. Safety campaign/kampanye K3: PT PLN (Persero) dan kontraktor melakukan kampanye
K3, sekurang-kurangnya dalam bentuk: visual manajemen, banner, spanduk, leafleat,
kontes, rambu-rambu K3 dan lain-lain.

5.1.5.2.5 Pengawasan dan komunikasi K3 karyawan

Kontraktor/sub-kontraktor, pengawas dan karyawan harus memastikan bahwa pekerjaan

yang mereka laksanakan tidak berbahaya baik terhadap diri mereka sendiri, karyawan lain,
kontraktor/sub-kontraktor lain atau terhadap pemilik perusahaan/PT PLN (Persero).
Kontraktor/sub-kontraktor harus memastikan bahwa pekerja kontrak mengomunikasikan
semua isu K3 kepada manajemen mereka.

5.1.5.2.6 Simulasi dan latihan keadaan darurat

Kontraktor/sub-kontraktor diharuskan melaksanakan atau berpartisipasi dalam semua

simulasi keadaan darurat selama bekerja di fasilitas PT PLN (Persero).
Kontraktor/sub-kontraktor juga harus memahami semua sistem alarm PT PLN (Persero).

14
 SPLN U1.006: 2015

Frekuensi simulasi keadaan darurat yang harus dilakukan oleh kontraktor akan ditentukan
Direksi pekerjaan sesuai kebutuhan di lapangan dievaluasi efektivitasnya.

5.1.5.2.7 Analisa dan penyelidikan pelaporan kecelakaan dan nearmiss

Semua insiden yang berhubungan dengan pekerjaan di lokasi kerja kontraktor/sub-

kontraktor harus diselidiki dan dianalisa serta dilaporkan hasilnya kepada PT PLN (Persero)
segera dan didokumentasikan.
Setelah laporan insiden, PT PLN (Persero) dan kontraktor/sub-kontraktor dapat
melaksanakan investigasi bersama.
Setiap kecelakaan atau nearmiss sekalipun harus dilaporkan ke PT PLN (Persero).

5.1.6 Evaluasi akhir dan penyelesaian pekerjaan

Setelah pekerjaan diselesaikan oleh kontraktor yang dinyatakan dalam berita acara
pekerjaan selesai, maka PT PLN (Persero) akan melakukan evaluasi akhir terhadap seluruh
kinerja K3 kontraktor.

5.1.6.1 Tujuan

Tahapan ini bertujuan untuk melaksanakan evaluasi bersama terhadap kinerja K3 kontraktor
untuk memberikan umpan balik sebagai pembelajaran dan pengetahuan dimasa depan.

5.1.6.2 Evaluasi dan laporan akhir

Evaluasi akhir harus didasarkan pada kewajiban K3 yang tertuang dalam kontrak, laporan
kegiatan pra-kerja, laporan evaluasi interim, tindakan-tindakan perbaikan yang diminta
selama evaluasi interim (lihat lampiran 9: formulir evaluasi akhir K3 kontraktor).
Daftar periksa harus diisi dengan lengkap oleh Direksi pekerjaan dan didampingi Direktur
kontraktor pada akhir pekerjaan atau setelah berakhirnya kontrak.
Analisis dan rangkuman mengenai penyelesaian kontrak minimal harus disepakati dan
dikomunikasikan, dengan mengidentifikasi hal-hal sebagi berikut:
a. Kualitas rencana K3 awal dan keterkaitannya dengan kinerja kontraktor secara
keseluruhan, memperoleh lesson learned guna perbaikan dimasa depan;
b. Menyoroti aspek-aspek positif pembelajaran (lesson learned) dan bagaimana aspek-
aspek tersebut dapat diterapkan dimasa yang akan datang. Pembelajaran ini harus
dikomunikasikan kepada para kontraktor terkait;
c. Memasukkan semua temuan bahaya baru yang diidentifikasi selama pekerjaan ke
dalam daftar bahaya dan sebagai bahan pertimbangan untuk kontrak dimasa yang akan
datang;
d. Informasi mengenai kinerja K3 kontraktor dapat sebagai rujukan untuk
direkomendasikan mengikuti lelang dimasa yang akan datang;
e. Membuat catatan terhadap setiap personel yang memiliki kinerja K3 yang memuaskan
maupun personel yang kinerjanya tidak memuaskan. Personel dengan catatan
memuaskan dapat direkomendasikan untuk mengikuti pekerjaan dimasa yang akan
datang, sedangkan personel yang kinerja K3 nya tidak memuaskan dimasukkan dalam
daftar hitam/blacklist;

15
SPLN U1.006: 2015

f. Kontraktor dengan kinerja K3 yang baik akan diberikan penghargaan berupa surat
keterangan, dan bagi kontraktor dengan kinerja K3 tidak sesuai dengan rencana K3
kontraktor akan diberikan surat peringatan atau diusulkan penurunan nilai assemen K3
kontraktor.

5.1.6.3 Hasil seleksi kualifikasi K3

Rekomendasi hasil seleksi penilaian kualifikasi K3 disiapkan oleh pejabat pelaksana

pengadaan barang/jasa, dan setelah kontrak diberikan, Direksi pekerjaan harus memastikan
bahwa:
a. Pimpinan kontraktor/sub-kontraktor melaksanakan tindakan-tindakan berikut:
1. Daftar periksa K3 pra-kerja yang harus diselesaikan, ditinjau dan disetujui oleh
pejabat petugas K3 PT PLN (Persero);
2. Pertemuan K3 pra-kerja (pre-job K3 Meeting) yang harus diadakan dan dihadiri oleh
manajemen kontraktor/sub-kontraktor dan perwakilan petugas K3 PT PLN (Persero),
dengan menggunakan uraian pertemuan pra-kerja kontraktor (lihat Lampiran 4:
Formulir Daftar Periksa Pra- Kerja K3 Kontraktor).
b. Kontraktor dan sub-kontraktor memastikan kepatuhan terhadap semua standar CSMS,
peraturan perundang-undangan K3 pemerintah Indonesia, dan kebijakan serta
prosedur K3.
Kontraktor dan Sub-Kontraktor harus mempunyai prosedur kerja (SOP)/ Instruksi kerja
(IK) sebagai pedoman kerja setiap hari yang telah diverifikasi oleh pengawas K3.

16
 SPLN U1.006: 2015

Sistem Manajemen Keselamatan Kontraktor (CSMS)

Memilih Kontraktor

Melaksana Mempersiap kan Memastikan

Pemilik Pekerjaan

Dokumen Melaksanakan
Menentukan kan penilaian Daftar Periksa rapat K3
Mulai

Kontrak

Selesai
Lingkup risiko

mmm
(O/ Rendan) K3 Pra-Kerja Pra-kerja
mu

pekerjaan pekerjaan (O/ Selesai dan dgn kontraktor

Rendan) disetujui

Memberikan
Pejabat pengadaan

formulir
Mempersiapkan Proses Anwijzing
barang/jasa

pra-kualifikasi Pelaksanaan
untuk Draft Perjanjian
Lelang dan
kontraktor Kontrak
penentuan
pemenang

Memberikan Menghadiri Kontrak

rencana K3 rapat
yang lengkap Diberikan
Mengisi dan klarifikasi
Kontraktor

beserta dokumen
melengkapi pendukung dgn Bagian
formulir Kontrak Melaksanakan Mengembangk
pra-kualifikasi (jika perlu) pekerjaan an SOP untuk
sesuai peker jaan
dokumen spesifik yang
kontrak dan sedang
syarat K3 dilaksanakan
Asesor Dokumen

Mengorganisasi Memverifikasi dokumen Merekomendasikan

Pra Kualifikasi

rapat lelang untuk

Kontraktor yang lulus
mengidenti fikasi
pra-lelang dan persyaratan K3 kepada
Persyaratan K3
kujungan pejabat pengadaan
lokasi barang/jasa
(jika perlu)
Penanggung jawab K3

Membantu
verifikasi dan
memastikan Menyetujui
persyaratan K3 Daftar Periksa
Pra-Kerja

Gambar 1. Diagram alir memilih kontraktor

17
SPLN U1.006: 2015

Proses Kegiatan Pra-kerja

Kontrak diberikan

Pra-mobilisasi

Melaksanakan

Penangging jawab kontrak

Pertemuan Permulaan

Melaksanakan
Tidak Orientasi Lokasi K3

Memastikan
Pelatihan K3 Lengkap

Lengkap ?

Ya

Mobilisasi

Pertemuan
Permulaan di Lokasi

Pertemuan
Permulaan di Lokasi
Kontraktor

Menghadiri
Melaksanakan
Program / instruksi
audit mobilisasi
orientasi K3

Pelaksanaan Kontrak

Gambar 2. Proses kegiatan pra-kerja

18
 SPLN U1.006: 2015

Proses Kegiatan sedang berlangsung

Penanggung jawab kontrak

Mengadakan Menyampaikan Melaksanakan inspeksi

perjalanan kelapangan harapan manajemen kepada setempat secara berkala
seluruh staf Kontraktor

Memastikan kompetensi Melaksanakan

Kontraktor termasuk inspeksi/audit/evaluasi Tindakan
pelatihan dan sementara Disiplin
dokumentasi/instruksi K3 dengan Kontraktor
dilaksanakan

Tidak

Peningkatan
K3
Melaksanakan pertemuan diperlukan
dan komunikasi K3
secara teratur

Ya

Melaksanakan emergency Merevisi lingkup kerja

Kontraktor

drill dan latihan K3 dan bahaya tambahan

Melaksanakan Melaksanakan
Investigasi bersama tindakan perbaikan
Jika terjadi insiden yang disarankan

Gambar 3. Kegiatan pekerjaan sedang berlangsung

19
SPLN U1.006: 2015

Evaluasi Akhir dan Laporan Akhir

Melaksanakan
evaluasi akhir mengenai
kinerja kontraktor

Meninjau
Kualitas Rencana K3
Kontraktor

Meninjau bahaya baru

yang diidentifikasi untuk
pekerjaan masa depan
Direksi pekerjaan

Menganalisis
Kinerja Keseluruhan
Kontraktor

Meninjau personel yang

memiliki catatan
tindakan disipliner

Membahas evaluasi akhir

dengan Kontraktor

Mengeluarkan surat
penghargaan atau
peringatan Pekerjaan selesai
atas kinerja keseluruhan
Kontraktor

Gambar 4. Evaluasi akhir

20
 SPLN U1.006: 2015

Lampiran 1. Proses asesmen K3 kontraktor

a. Komitmen, kebijakan dan kepemimpinan dari kontraktor dalam hal K3;

1. Apakah terdapat keterlibatan pimpinan perusahaan dalam pengelolaan K3?
2. Apakah ada kebijakan dan komitmen K3 pada semua jenjang organisasi di
perusahaan anda?
3. Apakah perusahaan anda mempunyai dokumen tertulis mengenai kebijakan K3?,
Jelaskan & berikan buktinya
4. Bagaimana secara pribadi pimpinan perusahaan anda terlibat dalam pengelolaan
K3?
5. Berikan bukti komitmen K3 pada semua jenjang organisasi?
6. Bagaimana perusahaan anda mengkampanyekan budaya positif mengenai K3?
7. Apakah perusahaan anda mempunyai dokumen tertulis mengenai kebijakan K3?
8. Bagaimana metode anda untuk memastikan kebijakan dan komitmen telah
disampaikan dan dimengerti oleh karyawan di perusahaan anda?

b. Tujuan, sasaran, strategi dan program K3;

1. Apakah Tujuan K3 yang ditetapkan perusahaan anda?

2. Jelaskan sasaran dan strategi untuk mencapai Tujuan K3 tersebut?
3. Sebutkan program-program K3 untuk mencapai sasaran tersebut?
4. Siapakah yang paling bertanggungjawab memastikan Tujuan K3 tercapai?

c. Organisasi, tanggung jawab, sumber daya, standar dan dokumentasi;

1. Bagaimanakah manajemen terlibat dalam kegiatan K3, penetapan sasaran dan

pemantauannya?
2. Apakah perusahaan anda memiliki struktur organisasi K3? Jika Ya, uraikan
struktur organisasi berikut dengan uraian tanggung jawabnya?
3. Siapakah yang memiliki tanggung jawab akhir terkait K3?
4. Apakah perusahaan anda mempunyai standar dan pendokumentasian K3? Jika
Ya, lampirkan dokumennya?

d. Komunilkasi K3, pelatihan dan sertifikasi;

1. Ketentuan-ketentuan apa yang dibuat diperusahaan anda untuk memastikan

komunikasi K3 berjalan dengan efektif?
2. Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa
setiap karyawan baru memiliki pengetahuan tetang K3 dasar untuk industri? Dan
bagaimana upaya untuk menjaga pengetahuan tersebut selalu ter update?
3. Bagaimana cara anda mengidentifikasi kebutuhan akan pelatihan khusus yang
diperlukan guna menghadapi bahaya yang akan terjadi terkait dengan pekerjaan
yang sedang anda laksanakan? Berikan daftar dan perincian pelatihan yang telah
anda berikan?
4. Jika suatu pekerjaan khusus melibatkan radio aktif, bahan kimia atau bahan-
bahan yang menimbulkan gangguan kesehatan (limbah B3) bagaimana bahaya-
bahaya tersebut diidentifikasi, dinilai besaran risikonya dan tindakan
pengendalian yang dilakukan?
5. Apakah perusahaan anda mempekerjakan staf Ahli K3? Jika ya lampirkan
sertifikatnya?

21
SPLN U1.006: 2015

e. Manajemen sub kontraktor dan standar K3 yang berlaku;

1. Bagaimana anda menilai kemampuan K3 dari subkontraktor yang anda

pekerjaan?
2. Apakah standar K3 yang anda tuntut dari subkontraktor tertuang dalam perjanjian
kerja? Jika Ya, lampirkan copy klausul yang menyatakan hal tersebut di atas.
3. Bagaimana anda memastikan standar tersebut telah dipenuhi oleh subkontraktor?
4. Sebutkan nama-nama subkontraktor anda saat ini (jika ada)?
5. Apakah anda memiliki pedoman, prosedur, terkait dengan pengelolaan K3? Jika
Ya lampirkan?

f. Penanganan bahaya dan dampak (HIRADC);

1. Bagaimana cara anda dalam mengidentifikasi, menilai serta menentukan

pengendalian terhadap bahaya dan dampak?
2. Sistem apakah yang anda gunakan untuk memantau paparan terhadap bahan-
bahan yang berpotensi menimbulkan bahaya (kimia dan fisika) terhadap tenaga
kerja di perusahaan anda?
3. Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan anda untuk pemenuhan kebutuhan Alat
Pelindung Diri (APD), peralatan dan perlengkapan K3, baik untuk pekerjaan
standar maupun khusus.
4. Apakah perusahaan anda meyediakan APD bagi tenaga kerja secara memadai?
Lampirkan daftar APD yang anda berikan.
5. Apakah perusahaan anda memberikan pelatihan cara penggunaan APD dan
perlatan K3 terkait dengan pekerjaan yang anda kerjakan. Lampirkan
dokumentasi pelatihan tersebut.
6. Apakah anda mempunyai program untuk memastikan APD dan peralatan K3
digunakan dan dipelihara dengan baik? Jika Ya, Lampirkan dokumentasinya.
7. Sistem apa yang berlaku diperusahaan anda untuk mengidentifikasi,
mengklasifikasi dan mengurangi dampak dari penanganan limbah B3?
8. Apakah anda memiliki prosedur pengelolaan limbah? Jika Ya, lampirkan.
9. Berikan rincian daftar peralatan anda yang berkaitan dengan pengelolaan
limbah?
10. Apakah anda memiliki prosedur Higina Industri? Jika Ya, lampirkan.

g. Perencanaan dan prosedur;

1. Apakah anda mempunyai panduan K3 atau aturan keselamatan kerja yang

disahkan oleh perusahaan anda (misal: Alat angkat/angkut, alat berat, bejana
tekan, scafolding, dll) Jika Ya, lampirkan.
2. Bagaimana cara anda memastikan bahwa cara kerja yang dilakukan oleh tenaga
kerja di lapangan telah berjalan sesuai dengan ketentuan?
3. Apakah semua prosedur telah dipahami oleh semua pelaksana pekerjaan?
4. Bagaimana cara anda memastikan bahwa seluruh peralatan yang digunakan di
PT PLN (Persero) didaftarkan, disertifikasi (jika relevan, sesuai dengan tuntutan
peratuan yang berlaku), diinspeksi, diawasi dan dirawat dengan benar guna
memastikan kondisi dalam keadaan aman dan layak pakai?
5. Pengaturan apa yang anda miliki saat ini untuk mencegah kecelakaan
transportasi di wilayah kerja PT PLN (Persero)?

22
 SPLN U1.006: 2015

h. Implementasi, Pengukuran dan pemantauan K3;

1. Pengaturan apa yang ada diperusahaan anda saat ini untuk mengawasi dan
memantau kinerja K3?
2. Kriteria kinerja seperti apa yang digunakan di perusahaan anda? Berikan Contoh
yang sifatnya leading maupun lagging indikator.
3. Pengaturan apa yang berjalan di perusahaan anda untuk menyampaikan setiap
hasil usaha dan temuan dari pengawasan dan pemantauan kinerja tersebut
kepada manajemen perusahaan dan karyawan lapangan? Jika Ya lampirkan.
4. Pernahkah perusahaan anda menerima presetasi K3? Jika Ya sebutkan.
5. Apakah perusahaan anda memantau implementasi program-program K3 yang
telah anda canangkan? Jika Ya, bagaimana caranya? Lampirkan bukti
pendukung.
6. Pernahkah perusahaan anda mengalami kecelakaan kerja dalam 3 tahun
terakhir? Jika Ya lampirkan copy laporan kecelakaan kerja tersebut.
7. Apakah perusahaan anda menyimpan catatan statistik kecelakaan dan kinerja
K3 perusahaan anda untuk 3 tahun terakhir. (berikan data sekurang-kurangnya
terkait, jumlah korban, tindakan medis, jumlah PAK, jumlah kebocoran, dll)
8. Apakah perusahaan anda memiliki prosedur investigasi dan pelaporan
kecelakaan/PAK? Jika Ya, lampirkan.
9. Bagaimana temuan setelah investigasi dapat dikomunikasikan kepada seluruh
karyawan anda?
10. Apakah kecelakaan/nearmiss dilaporkan? Jika Ya, lampirkan dokumen
pendukung.
11. Jika ada lampirkan copy laporan investigasi 1 tahun terakhir

i. Audit dan Review

1. Apakah anda memiliki prosedur tentang audit K3? Jika Ya lampirkan

2. Bagaimana kebijakan tersebut menjelaskan standar audit? Termasuk audit untuk
tindakan tidak aman? (misal cara dan kompetensi auditor)
3. Apakah dalam rencana K3 anda menyertakan rencana audit? Jika Ya lampirkan
4. Bagaimana perusahaan anda melaporkan, memeriksa efektifitas audit, dan
menindaklanjuti temuan?

j. Prosedur Tanggap Darurat

1. Apakah anda memiliki prosedur tanggap darurat?

2. Apakah anda melakukan ED secara berkala?
3. Apakah anda melakukan evaluasi terkait keefektifitasannya?

k. Nilai pra-kualifikasi sebelumnya di perusahaan lainnya di Indonesia;

Apakah anda pernah mengikuti proses Prakualifikasi K3 diperusahaan lain ataupun di
lingkungan PLN? Jika Ya lampirkan copy hasilnya.

23
SPLN U1.006: 2015

l. Fitur tambahan lainnya (additional features);

1. Jelaskan sifat dan sejauh mana partisipasi anda dalam organisasi atau aosiasi
yang relevan dengan bidang pekerjaan anda. (misal: AKLI, KONSUIL, MKI,dll)
2. Apakah perusahaan anda memiliki fitur tambahan lain yang tidak ada dalam
kuesioner ini? (misal: serifikat ISO, OHSAS, SMK3,dll)

24
 SPLN U1.006: 2015

Lampiran 2. Kriteria pemilihan dan penilaian lelang untuk calon kontraktor

1. Kontraktor menulis program K3

Ya _______ Tidak __________
2. Apakah Anda memiliki pernyataan kebijakan manajemen K3 tertulis?
Ya _______ Tidak __________ Jika ya, harap berikan salinan.
3. Apakah ada Komite K3 Perusahaan?
Ya ________ Tidak __________ Jika ya, harap lampirkan Organisasi Komite.
4. Sebutkan tingkat frekuensi dan tingkat keparahan cedera perusahaan anda menurut
kriteria departemen tenaga kerja pemerintah republik indonesia untuk tiga tahun terakhir.

Tahun
Tingkat
20… 20… 20…
Frekuensi
Keparahan

5. Harap berikan data untuk item-item berikut selama periode tahun terakhir:
a) Jumlah fatalitas : _________________
b) Jumlah jam kerja yang hilang akibat cedera : _________________
c) Jumlah jam kerja karyawan : _________________
6. Harap beritahukan jenis pekerjaan yang telah dilakukan oleh perusahaan anda untuk PT
PLN (Persero):

Keterangan Ringkas
Klien –Nama, Alamat
No No. Kontrak Periode Kontrak Proyek yang
dan Nomor Kontak
Dilaksanakan
1).
3). 4). 5).
2).

7. Apakah jumlah jam kerja yang hilang akibat cedera dilaporkan dan rangkuman laporan
dikirimkan ke tempat berikut? Seberapa sering?

Ya Tidak Bulanan Kuartalan Tahunan

Manajer lokasi
kantor
DEPNAKER RI
setempat

Harap lampirkan salinan laporan-laporan terkini.

8. Apakah Anda mengadakan pertemuan K3 lokasi untuk supervisor lapangan?

Ya ………. Tidak …………
Seberapa sering ? ……………………..

25
SPLN U1.006: 2015

9. Apakah Anda melaksanakan inspeksi K3 proyek? Ya ……. Tidak ………..

Jika Ya, siapa yang melaksanakan inspeksi ini (jabatan)?
………………………………..
dan seberapa sering?
10. Apakah Anda memiliki program orientasi K3 untuk karyawan baru?
Ya …………… Tidak …………………
Jika ya, apakah program tersebut mencakup instruksi untuk hal -hal berikut?

No ya Tidak Keterangan
a Perlindungan kepala
b Perlindungan kaki
c Perlindungan mata
d Perlindungan tangan
e Perlindungan pendengaran
f Perlindungan pernapasan
g Sabuk pengaman dan lifeline
i Perancah i.
j Pengamanan batas (Perimeter guarding)
k Kebersihan dan kerapian
l Perlindungan dari kebakaran
m Prosedur keadaan darurat
n Bahan-bahan beracun
o Pemaritan dan penggalian
p Ruang tertutup
q Tanda, barikade, flagging
r Keselamatan kelistrikan
s Keselamatan rigging dan crane
t Asbes

11. Apakah anda memiliki program K3 untuk pekerja baru atau supervisor yang
dipromosikan?
Ya ……………….. Tidak ……………….
Jika ya, apakah program tersebut mencakup instruksi untuk hal-hal berikut:

No ya Tidak Keterangan
a Cara-cara kerja yang selamat
b Pengawasan keselamatan
c Pertemuan Toolbox
d Prosedur keadaan darurat
e Prosedur inspeksi peralatan
f Investigasi cedera dan ketidakpatuhan
g Perlindungan dan pencegahan kebakaran
i Orientasi karyawan baru
j Prosedur isolasi

12. Apakah anda memiliki program pemeriksaan kesehatan kerja untuk semua personel
yang berada dalam pengawasan anda ?
Ya ……………….. Tidak ……………….
jika ya harap berikan salinan laporan pemeriksaan.

26
 SPLN U1.006: 2015

13. Apakah Anda menginspeksi perkakas (tool) dan peralatan sebelum membawanya ke
lokasi proyek?
Ya ……………….. Tidak ……………….
Jika ya, harap berikan salinan laporan inspeksi.
14. Apakah Anda memiliki jadwal untuk inspeksi teratur terhadap Plant, perkakas dan
peralatan?
Ya ………………… Tidak ……………….
Jika ya, harap berikan jadwal tersebut.
15. Apakah Anda/karyawan Anda memiliki sertifikat kompetensi K3 ?
Ya ……………….. Tidak ……………….
Jika ya, harap berikan salinan dokumen

Pernyataan
Kami dengan ini menyatakan bahwa semua informasi yang kami sebutkan di atas benar
adanya. Jika terdapat informasi apa pun yang ternyata tidak benar berdasarkan verifikasi
atau evaluasi, maka hal ini akan mengakibatkan pemutusan kontrak.

Disetujui oleh Dibuat oleh,

Tanda Tangan/Nama/ Jabatan/ Tanggal Tanda Tangan/Nama/ Jabatan/ Tanggal

Persetujuan untuk memilih

Penanggung jawab K3 Korporat PT PLN (Persero) setuju untuk memilih?
Ya ………… Tidak …………….

Komentar
_________________________________________________________________________________
_____________
_________________________________________________________________________________
_______________
_________________________________________________________________________________
_______________

27
SPLN U1.006: 2015

Lampiran 3. Formulir evaluasi lelang K3 kontraktor

Kontraktor : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
Tanggal Evaluasi : ___________________________________________________
____________________________________________________
No Tugas ya Tidak Keterangan
1 Kontraktor memiliki program K3 tertulis
2 Kontraktor memiliki pernayataan kebijakan manajemen K3 tertulis
3 Kontraktor memiliki Komite K3
4 Kontraktor mengadakan pertemuan K3 lokasi untuk supervisor lapangan
5 Kontraktor melaksanakan inspeksi K3
Kontraktor memiliki program orientasi untuk karyawan baru yang
6
mencakup instruksi untuk hal-hal berikut:
Perlindungan kepala
Perlindungan kaki
Perlindungan mata
Perlindungan tangan
Perlindungan pendengaran
Perlindungan pernapasan
Sabuk pengaman dan Lifeline
Perancah
Pengamanan batas(Perimeter guarding )
Housekeeping
Perlindungan dari kebakaran
Fasilitas pertolongan pertama
Prosedur keadaan darurat
Bahan -bahan beracun
Pemaritan dan penggalian (Trenching and excavation)
Ruang tertutup
Tanda, barikade, flagging
Asbes
Keselamatan rigging dan crane

Kontraktor memiliki program K3 untuk pekerja baru atau Supervisor yang

7 dipromosikan yang mencakup petunjuk untuk hal-hal berikut
Praktek kerja yang aman
Pengawasan keselamatan
Pertemuan Toolbox
Prosedur keadaan darurat
Prosedur pertolongan pertama
Prosedur inspeksi alat
Investigasi cedera dan ketidakpatuhan (non conformance)
Perlindungan dan pencegahan kebakaran
Orientasi pekerja baru
Prosedur isolasi
Kontraktor memiliki program pemeriksaan kesehatan kerja untuk semua
8 personel yang berada di bawah pengawasan Anda
Kontraktor telah menginspeksi perkakas dan peralatan sebelum
9 membawanya ke lokasi proyek
Kontraktor memiliki jadwal untuk inspeksi teratur terhadap pabrik, perkakas
10 dan peralatan
Kontraktor memiliki lisensi dari Kementerian Energi dan Sumber Daya
11 Mineral Pemerintah Indonesia

28
 SPLN U1.006: 2015

12. Tingkat Frekuensi dan tingkat keparahan cedera kontraktor menurut kriteria Kementerian tenaga
kerja Republik Indonesia untuk tiga tahun terakhir

Tahun
Tingkat
20.... 20...... 20........
Frekuensi
Keparahan

13. Data keselamatan untuk periode tahun terakhir:

a) Jumlah fatalitas : …………………….
b) Jumlah jam kerja yang hilang akibat cedera : …………………….
c) Jumlah jam kerja karyawan : ……………………

14. Pengalaman kontraktor sebelumnya dengan PT PLN (Persero)

Keterangan ringkas
Klien-Nama, alamat dan
No No. Kontrak Periode kontrak proyek yang dilaksanakan
nomor kon trak

15. Ketersediaan laporan jam yang hilang akibat cidera dan distribusi rangkuman laporan:

Tahunan
ya tidak bulanan kuartalan
Manajer lokasi
Kantor MENNAKER
RI
Daerah

Rekomendasi :

___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_________________________________________

29
SPLN U1.006: 2015

Lampiran 4. Daftar periksa pra-kerja K3 kontraktor

No Daftar kegiatan ya Tidak

1 Orientasi K3 untuk semua personel manajemen dan karyawan
2 Pelatihan K3 spesifik diberikan, jika diperlukan
3 Meninjau persyaratan alat pelindung diri (APD)
a. Topi pelindung
b. Perlindungan mata dan wajah yang disetujui ANSI (Kacamata
safety, goggles, pelindung wajah

c. Perlindungan pendengaran
d. Perlindungan pernafasan (half-mask, full-mask, air supplied )
Uji kelayakan dan sertifikasi medis untuk penggunaan yang
tepat perlindungan pernapasan
e. Perlindungan Jatuh (Full-Body Harness, Shock-Absorbing,
Lanyard)
f. APD lain yang disyaratkan
4 Persyaratan/Izin Perancah
5 Persyaratan Tangga (tidak menghantarkan panas/listrik)
6 Persyaratan Aerial Man Lift (JLG, Scissor Lift)
7 Pelatihan Komunikasi Bahaya (MSDS, Label)
8 Persyaratan Crane (Sertifikasi Operator, Inspeksi, dll.)
9 Sertifikasi dan Lisensi Alat dan Kendaraan
10 Kesiapsiagaan Darurat dan Rencana/Protokol Evakuasi
11 Izin Keselamatan Kerja
a. Pekerjaan Panas
b. Memasuki Ruang Tertutup
c. Penggalian dan Pemaritan
d. Dekat Bahaya (Close Proximity)
e. Bekerja di lokasi terpencil
12 Pertolongan Pertama/Peralatan Medis
13 Persyaratan Perlindungan/Pencegahan Kebakaran
14 Sistem Pelaporan Kecelakaan (jenis, siapa dan kapan melaporkan)
15 Persyaratan Pencahayaan
16 Persyaratan Penggembokan dan Pelabelan (LOTO)
17 Persyaratan Tabung Udara dan Bejana Bertekanan
18 Rencana Kebersihan dan Kerapian
19 Prosedur Pengoperasian Standar (SOP)
20 Cakupan Pengawasan
21 Petugas K3 untuk dihubungi
22 Peninjauan Standar SMK3 PT PLN (Persero)

Dibuat oleh : ………………………… Tanggal: ……………………

Ditinjau oleh Kepala Divisi/Dep/Bag. K3 Area : ………………. Tanggal: …………………….
Disetujui oleh penanggung jawab K3 Korporat PT PLN (persero) : … Tanggal : ……………….......

30
 SPLN U1.006: 2015

Lampiran 5. Daftar periksa dokumen persyaratan K3 kontraktor

Nama Kontraktor No. Kontrak

Nama Proyek Periode Proyek
Pemenuhan
No Nama Dokumen/ Catatan
Ya Tidak NA Keterangan
I UMUM
1 Dokumen proyek kontraktor (jika perlu)
2 Dokumen Jenis/Lingkup Pekerjaan
3 Daftar karyawan proyek (disertai jabatan)
4 Daftar peralatan, perkakas proyek, kendaraan (jika ada)
5 Dokumen HIRARC dan bukti sosialisasi HIRARC kepada karyawan
II KRITERIA PEMILIHAN DAN PENILAIAN TENDER CALON KONTRAKTOR
1 Dokumen-Kriteria Pemilihan Tender dan Penilaian Calon Kontraktor
2 Program K3 Kontraktor
3 Pernyataan Kebijakan manajemen Kontraktor tentang K3
4 Bagan Organisasi Panitia Pembina/Pelaksana K3
5 Laporan Kecelakaan yang pernah terjadi
6 Program Orientasi K3 Kontraktor
7 Laporan Pemeriksaan Medis Karyawan
8 Laporan Inspeksi Perkakas dan Peralatan
9 Jadwal Inspeksi Area Kerja, Perkakas, Peralatan
10 Surat Izin/Sertifikasi dari Kementerian ESDM RI
III DAFTAR PERIKSA PRA
1 Dokumen-Daftar Periksa Pra-Kerja K3 Kontraktor
2 Matriks Pelatihan K3 Karyawan (Safety Training Matrix)
3 Sertifikat Keahlian & Sertifikat Pelatihan
4 Daftar APD yang diberikan ke karyawan
5 Sertifikat/Lisensi Peralatan Bergerak (alat berat, kendaraan, dsb
6 Rencana/panduan Evakuasi Keadaan Darurat
7 Izin Keselamatan Kerja
a. Izin Kerja panas
b. Izin Memasuki Ruang Tertutup
c. Izin Penggalian dan Pemaritan
d. Dekat bahaya (Close Proximity Permit)
e. Izin Bekerja di lokasi terpenci
8 Daftar peralatan darurat (Pemadam kebakaran, P3K, dll)
9 Sistem Pelaporan Kecelakaan (flow chart)
10 Prosedur kerja (SOP / JSA / WI)
11 Rencana sosialisasi standar SMK3 PT PLN (PERSERO) yang dapat
12 Bukti hadir sosialisasi Prosedur Kerja & Standar PT PLN (Persero)
IV RANGKUMAN PERTEMUAN K3 PRA-KERJA KONTRAKTOR
1 Dokumen-Rangkuman Pertemuan K3 Pra-Kerja Kontraktor
2 Bukti Pertemuan K3 Pra-Kerja Kontraktor (Risalah rapat, Absensi, dsb)

Diperiksa oleh

31
SPLN U1.006: 2015

Lampiran 6. Uraian pertemuan K3 pra-kerja kontraktor

Nama Proyek : Tanggal Mulai :

No. Kontrak : Tanggal Selesai :
Perusahaan yang
mengontrak : Jumlah total karyawan :
Manajer Kontraktor : No. Telepon :
Dept. Indul PT PLN (Persero) : No. Fax :

1. Kesetaraan /persamaan dalam penggunaan sumber daya K3—KUALITAS—PRODUKSI—

BIAYA—JADWAL dan sumber daya perusahaan lainnya.
2. Sistem Manajemen SMK3 PT PLN (PERSERO); Undang-undang dan Peraturan K3 Pemerintah
Indonesia yang berhubungan dengan proyek-proyek yang dimaksud.
3. Tanggung Jawab Manajemen Kontraktor dalam K3:
 Mendapatkan pesertujuan Divisi PT PLN (Persero) sebelum memulai pekerjaan. Peninjauan
berkala untuk persetujuan, dan syarat -syarat pemutusan kontrak.
 Rencana Tindakan K3 Kontraktor.
 Ketersediaan Prosedur Pengoperasian Standar (SOP) yang berhubungan dengan proyek-
proyek. Termasuk JSA untuk tugas-tugas kompleks dan berisiko tinggi.
 Tanggung jawab K3 oleh personel Kepengawasan dan Manajemen.
 Inspeksi dan Audit Berkala oleh sendiri, Wakil PT PLN (Persero) atau Pihak Ketiga.
 Persetujuan Divisi Keselamatan dan Kesehatan Kerja PT PLN (perseo) untuk Sub-Kontraktor
 Tanggung Jawab K3 Sub-Kontraktor .
4. Orientasi K3, pendidikan dan pelatihan yang berhubungan dengan K3 lainnya yang disyaratkan.
5. Dokumentasi dan Laporan K3.
6. Wakil K3 Kontraktor:
 Tersedia secara penuh waktu atau paruh waktu, tergantung pada cakupan pekerjaan.
 Memiliki latar belakang dan keterampilan K3, memahami Undang-undang dan Peraturan K3
Pemerintah Indonesia.
 Memahami Sistem Manajemen SMK3 PT PLN (Persero)
 Memiliki wewenang untuk melaksanakan tugas-tugas yang diberikan kepadanya.
 Mampu melaksanakan pelatihan, inspeksi, investigasi dan pelaporan kecelakaan yang
berhubungan dengan K3.
7. Pemenuhan K3:
 Tidak mentoleransi pelanggaran safety.
 Pelanggaran serius/besar pertama kali bisa berarti pemecatan atau pemutusan kontrak.
 Mengikuti Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) PT PLN (Persero) atau dengan cara lain
menetapkan pertemuan KKB sendiri sesuai dengan Standar KKB PT PLN (Persero)
8. Alat Pelindung Diri (APD):
 APD Wajib
 APD yang disyaratkan lainnya
9. Perlindungan Jatuh.
10. Keselamatan Perancah dan Tangga
11. Keselamatan Pengangkatan dengan Crane dan Aerial Man Lift.
12. Keselamatan Peralatan dan Kendaraan Ringan:
 Izin
 Sertifikasi dan Lisensi Operator
 Keselamatan Lalu Lintas
13. Izin Kerja K3:
 Pekerjaan Panas (Hot Works)
 Penggalian dan Pemaritan (Excavation and Trenching)
 Memasuki Ruang Tertutup (Confined Space Entry)
 Dekat Bahaya (Proximity)
 Radioaktif .
14. Pertolongan Pertama/Perawatan Medis

32
 SPLN U1.006: 2015

15. Pengawasan Medis:

 Pemeriksaan medis peronil pra-penerimaan kerja dan berkelanjutan.
 Tes dan pemeriksaan medis yang berhubungan dengan kesehatan kerja.
16. Sistem Kesiapsiagaan dan Pelaporan Darurat.
17. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran.
18. Sistem Investigasi dan Pelaporan Kecelakaan.
19. Pencahayaan/Penerangan.
20. Ventilasi.
21. Akses selamat ke tempat kerja.
22. Tabung Gas dan Bejana Bertekanan.
23 .Penggembokan dan Pelabelan (LOTO)
24. Praktek Kebersihan dan Kerapian dan Penyimpanan.
25. Komunikasi yang Efektif. Atas-ke Bawah dan Bawah-ke Atas.
26. Skema Saran K3.
27. Pemberitahuan Tinjauan Kecelakaan dan K3.
28. Sanitasi dan Higiena Industrial (Sanitary and Industrial Hygiene).
29. Bahaya dan Risiko Spesifik yang berhubungan dengan proyek.
30. K3 di luar tempat kerja.

Informasi di atas telah dipahami, dan akan dilaksanakan selama pelaksanaan proyek.

___________________________ __________________________
Wakil Perusahaan Kontraktor Kepala Divisi K3

______________________ __________________________________
Wakil PT PLN (Persero) Kepala/ Penanggung jawab K3 PLN (Persero)

33
SPLN U1.006: 2015

Lampiran 7. Daftar ceklis inspeksi tempat kerja

OK OK
Ref Item yang diinspeksi Ref Item yang diinspeksi
ya Tidak ya Tidak
A ITEM UMUM
1 Lingkungan kerja
- Bangunan
- Penerangan
- Demarkasi
- Penumpukan/penyimpanan
- Kode warna
- APD
Tanda Peringatan
2 Faktor manusia
LOTO
Bahan kimia BERBAHAYA
Pemilihan perkakas kerja
Pemakaian APD
Izin pekerjaan berbahaya

B ITEM SPESIFIK
1 Area pencucian
alat pemadam kebakaran
area pencucian bersih
Lampu emergensi

2 Penyimpanan perkakas kerja

3 Peralatan lainnya

Perubahan terhadap daftar ceklis disesuaikan dengan kebutuhan

Inspeksi oleh : Tanggal :

Tanda tangan :

34
 SPLN U1.006: 2015

Lampiran 8. Laporan tindak lanjut inspeksi area tempat kerja

Departemen : Tanggal Inspeksi :

Area Lokasi : Petugas Inspeksi :
Penanggung jawab :

No Tingkat Risiko Penyimpanan (termasuk lokasi) Tindakan yang diambil Penaggung jawab Selesai

35
SPLN U1.006: 2015

Lampiran 9. Formulir evaluasi akhir K3 kontraktor

Kontraktor :
Alamat :
Tanggal evaluasi :

I. Rencana K3 Kontraktor:

No Tugas ya Tidak Keterangan

1 Kontraktor telah melaksanakan rencana K3 awalnya
Komitmen manajemen organisasi
Tanggung jawab, tenaga kerja, standar dan dokumen
persyaratan perlindungan/pencegahan kebakaran
Perencanaan dan prosedur K3
Pelaksanaan K3 dan pemantauan kinerja

2 Rencana K3 yang direvisi

Identifikasi bahaya-bahaya baru
Pelaksanaan bahaya-bahaya baru yang telah diidentifikasi

II. Tingkat Keselamatan:

Jumlah fatalitas : ............................................................
Jumlah jam kerja yang hilang karena cidera : ............................................................
Jumlah jam kerja karyawan : ............................................................

III. Daftar personal dengan tindakan disiplin

No Nama Tindakan disiplin
1

IV. Evaluasi Akhir

a Di bawah target b. Memenuhi target c. Di atas target

V. Rekomendasi untuk pekerjaan dimasa yang akan datang

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Penaggung jawab kontrak Kontraktor

Tanda tangan/Nama/Jabatan/Tanggal Tanda tangan/Nama/Jabatan/Tanggal

36
 Pengelola Standardisasi :

PT PLN (Persero) Pusat Penelitian dan Pengembangan Ketenagalistrikan

Jl. Durentiga, Jakarta 12760, Telp. 021-7973774, Fax. 021-7991762,
www.pln-litbang.co.id
 Pengelola Standardisasi :

PT PLN (Persero) Pusat Penelitian dan Pengembangan Ketenagalistrikan

Jl. Durentiga, Jakarta 12760, Telp. 021-7973774, Fax. 021-7991762,
www.pln-litbang.co.id