KOP PERUSAHAAN

Bantul, ……………………...................
Nomor : Kepada
Lamp. : Yth. Kepala Dinas
Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Hal : Permohonan Pencatatan Kabupaten Bantul
Pembentukan LKS Bipartit Di Bantul

Sesuai dengan Undang- Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang ketenagakerjaan, serta Peraturan Menteri
Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI Nomor : PER.32/MEN/XII/2008 tanggal 30 Desember 2008 tentang Tata
Cara Pembentukan dan Susunan Keanggotaan Lembaga Kerja Sama Bipartit dengan ini kami sampaikan
permohonan Pencatatan Perubahan Kepengurusan LKS Bipartit, yaitu

1. Nama perusahaan : ………………………………………………………….............

2. Alamat : ………………………………………………………….............
3. No. Telpon : ………………………………………………………….............
4. Jenis/Bidang Usaha : ………………………………………………………….............
5. Status Perusahaan : PT/CV/Firma/Perusahaan Perorangan/Badan Usaha
Negara/Persero/PMA/PMDN/Joint Venture
(coret yang tidak perlu)
6. Surat Keputusan Ijin Usaha : Nomor : ………………………………………………............
Tanggal: ………………………………………………............
7. Nama-Nama SP/SB di : ………………………………………………………….............
perusahaan(apabila ada)
8. Nomor Kepesertaan BPJS : ………………………………………………………….............
9. Jumlah Pengurus : L: P:

Lampiran :
1. Berita Acara Pembentukan Kepengurusan LKS Bipartit ( rangkap dua dengan tanda tangan dan cap asli ).
2. Bukti Pernah Melaksanakan Rapat Pembentukan Kepengurusan LKS Bipartit ( Undangan, Notulen Rapat Pertama, Daftar
Hadir, Foto Dokumentasi, dll ).
3. Susunan Pengurus LKS Bipartit ( rangkap dua dengan tanda tangan dan cap asli ).

Pimpinan Perusahaan

(……………………………….)
 KOP PERUSAHAAN
SUSUNAN KEPENGURUSAN LKS BIPARTIT
PT / CV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pilih salah satu

KETUA : ( UNSUR PEKERJA / PERUSAHAAN
)
WAKIL KETUA : ( UNSUR PEKERJA / PERUSAHAAN
)
SEKRETARIS 1 : ( UNSUR PEKERJA / PERUSAHAAN
)
SEKRETARIS 2 : ( UNSUR PEKERJA / PERUSAHAAN
)
ANGGOTA :
1. ( UNSUR PEKERJA / PERUSAHAAN
)
2. ( UNSUR PEKERJA / PERUSAHAAN
)
3. ( UNSUR PEKERJA / PERUSAHAAN
)
4. ( UNSUR PEKERJA / PERUSAHAAN
)
5. ( UNSUR PEKERJA / PERUSAHAAN
)
6. ( UNSUR PEKERJA / PERUSAHAAN
)

Bantul, ………………..2019

Pimpinan

Cap Perusahaan

……………………………….

“Untuk Susunan Pengurus dapat diubah menyesuaikan dengan kebutuhan dari masing-masing
perusahaan dengan Komposisi 1:1.”