Anda di halaman 1dari 1

AKADEMI KEPERAWATAN (AKPER)

Bunda Delima
JJ Jl. Bakau No. 5 Tanjung Raya Telp/Fsx. (0721) 254977, Bandar lampung
==================================================================
SURAT PERNYATAAN/PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pasien :
Nama Wali :
Umur :
Jenis Kelamin :
Hubungan dengan pasien :
Alamat :
Bahwa pasien di atas ikut berpartisipasi dalam pengambilan data sebagai responden pada
penelitian mahasiswa Akademi Keperawatan Bunda Delima Bandar Lampung:
Nama : Ferli Adi Irawan
NPM : 2015034
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tuberkulosis Paru Dengan
Diagnosia Keperawatan Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif di
Ruang Melati RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung
Tahun 2018
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sukarela serta tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lampung, Agustus 2018


Responden,

_____________________

Anda mungkin juga menyukai