Program : Pasca bencana Uraian Nomor Tanggal

Kegiatan : Rekonstruksi Tebing dan Saluran Sungai Desa Pinogaluman Timur Surat Permohonan Kontraktor : 18/CV.TONAWAT/PERM-PHO/XII/2020 02 Desember 2020
Lokasi : Desa Pinogaluman Timur, Kec. Lolak Perihal surat : Permohonan Provisional Hand Over (PHO)
Nilai Kontrak : Rp. 1.953.066.000 ,- Surat PPK : 395 /B.05/BPBD/PHO/XII/2020 03 Desember 2020
Nilai Amandemen Rp. 2.008.350.000 ,- Undangan Rapat FHO : /B.05/BPBD/PHO/UND/XII/2020 04 Desember 2020
T.A : 2020 BA. Penilaian 1 : 396 /B.05/BPBD/PHO/XII/2020 04 Desember 2020
Waktu Pelaksanaan : 150 (Seratus Lima puluh) Hari Kalender Pemberitahuan Hasil Pemeriksa : 396.a /B.05/BPBD/PHO/XII/2020 04 Desember 2020
15 Juli 2020 s/d 11 Desember 2020 Surat PPK /B.05/BPBD/PHO/XII/2020 04 Desember 2020
Waktu Pemeliharaan : 180 (Seratus delapan puluh) Hari Kalender Laporan Kontraktor : 19/CV-NK/VI/2017 2 Desember 2020
10 November 2020 s/d 08 Mey 2021 BA. Penilaian 2 : /PPHP/BPBD/FHO/III/2019
BA. Serah Terima : /B.05/BPBD/BASTSP/XII/2020 04 Desember 2020
BA. PHO /B.05/BPBD/PHO/XII/2020 04 Desember 2020
Surat Perjanjian (Kontrak) : 90/B.05/BPBD/RR-HIBAH/SP/VII/202 Panitia Penerima dan Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Surat Perintah Kerja 15 JULI 2020 Jenis kontrak : Ir. SYAHRIL MOKOAGOW, MM Kontrak
Amandemen I Surat Perjanj : 09/B.05/BPBD/RR-HIBAH/ADD.SP/X/2020 : HARIADI KIAY MASTARI, ST NIP. 19820716 201001 1 005
Tgl. Amandemen I 26 OKTOBER 2020 : ANJAR FIKY SUTRISNO, ST
Amandemen II Surat Perjanj: - ABANG PAPUTUNGAN, ST
Tgl. Amandemen II - EKA LANTAPON, ST
No. Surat Perm. PHO : /B.05/BPBD/PHO/X/2020 : ANJAS AMBARAK, SE
SK bupati 16 Juli 2020 : MUSANIF OLII

Direktur : RAMONA MOKOGINTA Direktur

Perusahaan : CV. TONAWAT
Pengguna Anggaran : Ir. SYAHRIL MOKOAGOW, NIP. 19680417 199603 1 002 Alamat : JL. Kstaria Kelurahan Kotamobagu(kota)
PPK : Ir. SYAHRIL MOKOAGOW, 19680417 199603 1 002
No. SK PANITIA : 358 TAHUN 2020 Akta Pendirian : Nama : A.J.TUMONGGOR, SH
16 JULI 2020 Nomor : 67
KABID : FERDINAN PASAMBUNA, ST.MM
PPTK : HARIADI KIAY MASTARI, S 19650502 200012 1 003 Tanggal : 14 Februari 1983
Sekretaris : - Akta Perubahan : Nama : HASNA MOKOGINTA, SH
Anggota : Nomor : 24
Anggota : Tanggal : 12 Februari 2020
Pengendali :

Ir. SYAHRIL MOKOAGOW, FERDINAN PASAMBUNA, ST.MM HARIADI KIAY MASTARI, ST WINDRA ADATI Kepala Bidang Bina Marga dan Bina Konstruksi
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
Jalan Trans Sulawesi Kecamatan Lolak

SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN

PROVISIONAL HAND OVER ( PHO )
Nomor : /B.05/BPBD/PHO/XII/2020
Tanggal 04 Desember 2020

PROGRAM : PASCA BENCANA

REKONSTRUKSI TEBING DAN SALURAN SUNGAI DESA

:
KEGIATAN PINOGALUMAN TIMUR

NOMOR KONTRAK : 90/B.05/BPBD/RR-HIBAH/SP/VII/202

Tanggal 15 JULI 2020
NILAI KONTRAK : Rp. 1.953.066.000 ,-
NOMOR ADDENDUM : 09/B.05/BPBD/RR-HIBAH/ADD.SP/X/2020
Tanggal 21 Oktober 2020
NILAI ADDENDUM : Rp. 2.008.350.000 ,-

LOKASI : DESA PINOGALUMAN TIMUR, KEC. LOLAK

TAHUN ANGGARAN : 2020

WAKTU PELAKSANAAN : 150 (Seratus Lima puluh) Hari Kalender

(15 July 2020 s/d 11 December 2020)

WAKTU PEMELIHARAAN : 180 (Seratus delapan puluh) Hari Kalender

(10 November 2020 s/d 08 Mey 2021)

PENYEDIA :
CV. TONAWAT
 BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
Jalan Trans Sulawesi Kecamatan Lolak

BERITA ACARA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN (PHO)

Nomor : /B.05/BPBD/BASTSP/XII/2020
Tanggal 04 Desember 2020

Berita Acara ini dibuat di Lolak pada hari ini Selasa Tanggal Sepuluh Bulan November Tahun Dua Ribu
Dua Puluh bertempat di Kantor Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten Bolaang
Mongondow, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Ir. SYAHRIL MOKOAGOW, MM

Alamat : Jalan Trans Sulawesi Kec. Lolak
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Paket Kegiatan: Rekonstruksi Tebing dan Saluran Sungai Desa Pinogaluman Timur

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten
Bolaang Mongondow selaku Pejabat Pembuat Komitmen, berdasarkan Surat Keputusan Bupati
Kabupaten Bolaang Mongondow Nomor : 358 TAHUN 2020, Tanggal 16 Juli 2020. yang selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.

II. Nama : RAMONA MOKOGINTA

Alamat : JL. Kstaria Kelurahan Kotamobagu(kota)
Jabatan : Direktur CV. TONAWAT

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan CV. TONAWAT berdasarkan Akte Notaris
Nomor : 67, tanggal 14 February 1983 yang dikeluarkan oleh A.J.TUMONGGOR, SH, yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Dasar :
1. Surat Perintah Kerja
Nomor : 90/B.05/BPBD/RR-HIBAH/SP/VII/202, Tanggal 15 JULI 2020
Nilai Kontrak : Rp. 1.953.066.000 ,-
2. Amandemen
Nomor : 09/B.05/BPBD/RR-HIBAH/ADD.SP/X/2020, Tanggal 26 OKTOBER 2020
Nilai Kontrak : Rp. 2.008.350.000 ,-

SESUAI DENGAN POIN 33 Syarat-Syarat Umum Surat Perjanjian (Kontrak) tentang Serah Terima
Pekerjaan antara Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dengan Direktur CV. TONAWAT, maka dalam hal ini
diatur ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK KEDUA telah mengadakan Penyerahan Sementara Pekerjaan (PHO) kepada PIHAK KESATU,
dan PIHAK KESATU telah menerima seluruh pekerjaan tersebut diatas, sesuai Surat Perintah Kerja
Nomor : 110/B.05/BPBD/RR-HIBAH/SP/VII/2020 Tanggal 15 Juli 2020 Pelaksanaan Pekerjaan tersebut
telah selesai dilaksanakan dengan baik sesuai Syarat-Syarat dalam Kontrak.
Pasal 2
PIHAK KEDUA Berkewajiban untuk memelihara pekerjaan dimaksud selama 180 ( seratus delapan puluh )
Hari Kalender terhitung sejak tanggal 10 November 2020 s/d 08 Mey 2021

Demikian Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan ini dibuat dalam 5 ( Lima ) rangkap dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama, dua diantaranya bermeterai cukup.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. TONAWAT PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

RAMONA MOKOGINTA Ir. SYAHRIL MOKOAGOW, MM

Direktur NIP. 19680417 199603 1 002
 PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jl. Arief Rahman Hakim No. 22 Kota Kotamobagu Telp (0434) 23966

BERITA ACARA PENILAIAN HASIL PEKERJAAN

(KUNJUNGAN KEDUA)
/PPHP/BPBD/FHO/III/2019
Tanggal, 00 January 1900

#NAME?

Dasar :
1. Surat Perjanjian (Kontrak)
Nomor : 90/B.05/BPBD/RR-HIBAH/SP/VII/202, Tanggal 15 JULI 2020
2. Addendum Surat Perjanjian (Kontrak)
Nomor : 09/B.05/BPBD/RR-HIBAH/ADD.SP/X/2020, Tanggal 26 OKTOBER 2020
3. Surat Permintaan Pelaksanaan Penilaian/Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ( PHO )
Nomor : 395 /B.05/BPBD/PHO/XII/2020, Tanggal 03 December 2020

Setelah dilakukan Penilaian dan pemeriksaan dilapangan serta penelitian administrasi pada pelaksanaan
paket kegiatan tersebut diatas, maka dengan ini kami berkesimpulan bahwa :
1. CV. TONAWAT telah menyelesaikan pekerjaan fisik secara keseluruhan dari lingkup pekerjaan sesuai
ketentuan dalam Dokumen Kontrak / Amandemen Kontrak.
2. CV. TONAWAT telah menyelesaikan seluruh administrasi yang dipersyaratkan sehubungan dengan
pelaksanaan kontrak dimaksud.
3. Pemeriksaan fisik Pekerjaan yang dikerjakan oleh CV. TONAWAT hanya dilakukan pemeriksaan pada
pekerjaan yang terlihat secara visual dan untuk fisik pekerjaan yang tidak terlihat secara visual di
dasarkan pada hasil perhitungan Back Up Data yang disetujui oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
pada Kegiatan tersebut di atas.

4. Dengan demikian pelaksanaan kegiatan Rekonstruksi Tebing dan Saluran Sungai Desa Pinogaluman
Timur yang telah dilaksanakan oleh CV. TONAWAT, selanjutnya dapat diadakan serah terima
sementara pekerjaan (PHO ).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.-
PANITIA PEMERIKSA DAN PENERIMA HASIL PEKERJAAN,

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Ir. SYAHRIL MOKOAGOW, MM Ketua

2 HARIADI KIAY MASTARI, ST Sekretaris

3 ANJAR FIKY SUTRISNO, ST Anggota

4 ANJAS AMBARAK, SE Anggota

5 MUSANIF OLII Anggota

 BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
TAHUN ANGGARAN 2020

Nomor : 396.a /B.05/BPBD/PHO/XII/2020 Lolak, 04 Desember 2020

Sifat :-
Lampiran : -

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Program Pasca bencana
Kegiatan Rekonstruksi Tebing dan Saluran Sungai Desa Pinogaluman Timur

Di –
Tempat

Perihal : Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan Pekerjaan

Dengan ini diberitahukan bahwa Tim teknis yaitu PPTK,dan anggota beserta konsultan
pengawas telah melaksanakan pemeriksaan/penilaian atas pekerjaan yang telah
dilaksanakan CV. TONAWAT pada paket kegiatan tersebut diatas. Dan setelah melalui
pengamatan dilapangan, maka dengan ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Sesuai hasil pengamatan dan penelitian pekerjaan di lapangan,Tim Teknis beserta

konsultan pengawas berkesimpulan bahwa CV. TONAWAT telah melaksanakan
pekerjaan dengan baik.

Demikian pemberitahuan Hasil Pemeriksaan Pekerjaan disampaikan guna keperluan.

TIM TEKNIS

HARIADI KIAY MASTARI, ST

NIP. 19820716 201001 1 005

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Pelaksana BPBD Kab. Bolaang Mongondow di Lolak
2. Arsip
 PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jl. Arief Rahman Hakim No. 22 Kota Kotamobagu Telp (0434) 23966

BERITA ACARA PENILAIAN HASIL PEKERJAAN

(KUNJUNGAN PERTAMA)
Nomor : 396 /B.05/BPBD/PHO/XII/2020
Tanggal, 04 Desember 2020

#NAME?

Dasar Penilaian Pekerjaan:

1. Surat Perjanjian (Kontrak)
Nomor : 90/B.05/BPBD/RR-HIBAH/SP/VII/202, Tanggal 15 JULI 2020
2. Addendum Surat Perjanjian (Kontrak)
Nomor : 09/B.05/BPBD/RR-HIBAH/ADD.SP/X/2020, Tanggal 26 OKTOBER 2020
3. Surat Permintaan Pelaksanaan Penilaian/Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ( PHO )
Nomor : 395 /B.05/BPBD/PHO/XII/2020, Tanggal 03 December 2020

Setelah dilakukan kunjungan dilapangan dan penelitian hasil pekerjaan pada pelaksanaan paket kegiatan
tersebut diatas, maka panitia Pemeriksa dan Penerima Hasil Pekerjaan berkesimpulan sebagai berikut :
1. Pihak CV. TONAWAT diwajibkan mengadakan perbaikan/penyempurnaan pada beberapa bagian
pekerjaan sebagaimana terlampir pada daftar kerusakan dan cacat-cacat hasil pekerjaan dalam
Berita Acara ini.
2. Pihak CV. TONAWAT diwajibkan menyiapkan seluruh kelengkapan administrasi proyek yang
berhubungan dengan pelaksanaan kontrak pada Paket kegiatan dimaksud.

3. Pemeriksaan fisik Pekerjaan yang dikerjakan oleh CV. TONAWAT hanya dilakukan pemeriksaan pada
pekerjaan yang terlihat secara visual dan untuk fisik pekerjaan yang tidak terlihat secara visual di
dasarkan pada hasil perhitungan Back Up Data yang disetujui oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
pada Kegiatan tersebut di atas.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMERIKSA DAN PENERIMA HASIL PEKERJAAN,

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Ir. SYAHRIL MOKOAGOW, MM Ketua

2 HARIADI KIAY MASTARI, ST Sekretaris

3 ANJAR FIKY SUTRISNO, ST Anggota

4 ANJAS AMBARAK, SE Anggota

5 MUSANIF OLII Anggota

 BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
TAHUN ANGGARAN 2020

BERITA ACARA PENILAIAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 396 /B.05/BPBD/PHO/XII/2020

Tanggal 04 Desember 2020

Berita Acara ini dibuat di Lolak pada hari ini Selasa Tanggal sepuluh Bulan November Tahun Dua
Ribu Dua Puluh bertempat di Kantor BPBD Kabupaten Bolaang Mongondow, kami yang bertanda
tangan dibawah ini pejabat Pembuat Komitmen Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten
Bolaang Mongondow Nomor : 358 TAHUN 2020 Tanggal 16 JULI 2020 dalam rangka Serah Terima
Akhir Pekerjaan (PHO) untuk Program Pasca bencana Kegiatan Rekonstruksi Tebing dan Saluran
Sungai Desa Pinogaluman Timur

Dasar Penilaian Pekerjaan:

1. Surat Perintah Kerja
Nomor :90/B.05/BPBD/RR-HIBAH/SP/VII/202, Tanggal 15 JULI 2020
2. Amandemen II Surat Perjanjian
Nomor :09/B.05/BPBD/RR-HIBAH/ADD.SP/X/2020, Tanggal 26 OKTOBER 2020
3. Surat Permintaan Pelaksanaan Penilaian/Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Nomor :395 /B.05/BPBD/PHO/XII/2020, Tanggal 03 December 2020

Setelah dilakukan kunjungan dilapangan dalam rangka pemeriksaan akhir hasil pekerjaan pada
pelaksanaan paket kegiatan tersebut diatas, maka Pejabat Pembuat Komitmen berkesimpulan
sebagai berikut :

1. Sesuai hasil pengamatan dan penelitian pekerjaan di lapangan, Pejabat Pembuat Komitmen
berkesimpulan bahwa CV. TONAWAT telah melaksanakan pemeliharaan dengan baik

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Ir. SYAHRIL MOKOAGOW, MM

NIP. 19680417 199603 1 002
 BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
TAHUN ANGGARAN 2020

LAMPIRAN BERITA ACARA PENILAIAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 396 /B.05/BPBD/PHO/XII/2020
Tanggal, 04 Desember 2020

NO. KONTRAK / AMANDEMEN (CCO) KONTRAK HASIL PHO

URAIAN Sat Volume Sat Volume ket
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Mobilisasi Alat (Excavator ) Ls 1.00 Ls 1.00
2 Demobilisasi Alat (Excavator ) Ls 1.00 Ls 1.00
3 Papan Proyek Bh 1.00 Bh 1.00
4 Pas 1 M1 Bowplank M1 448.00 M1 448.00

II PEKERJAAN TANAH
1 Galian tanah biasa (Man) M3 448.00 M3 448.00
III PEKERJAAN PASANGAN
1 Pasangan Batu Sp. 1Pc : 4 Psr M3 1,061.62 M3 ###
2 Siar Sp. 1 Pc : 3 Psr M2 709.03 M2 709.03
3 Plesteran Sp. 1 Pc : 4 Psr Tebal 1,5 Cm M2 469.10 M2 469.10
4 Pasangan pipa suling-suling Pipa PVC 2" (1 m') M1 249.00 M1 249.00

IV PEKERJAAN BETON BERTULANG

a Kolom Beton 25 x 30
1 Cor Beton M3 23.93 M3 23.93
2 Pembesian Kg 2,601.62 Kg ###
3 Bekisting Kolom M2 28.71 M2 28.71

b Balok Beton 25 x 25
1 Cor Beton M3 52.38 M3 52.38
2 Pembesian Kg 6,660.27 Kg ###
3 Bekisting Balok M2 77.65 M2 77.65

c Balok Beton 30 x 40
1 Cor Beton M3 53.76 M3 53.76
2 Pembesian Kg 5,660.33 Kg ###
3 Bekisting Balok M2 89.60 M2 89.60

V BIAYA SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

a Sosialisasi, Promosi dan Pelatihan
1 Spanduk (banner) Lb 2.00 Lb 2.00
2 Poster Lb 1.00 Lb 1.00
3 Papan Informasi K3 Psg 1.00 Psg 1.00

b Alat Pelindung Kerja dan Alat Pelindung Diri

1 Topi Pelindung (Safety Helmet) Bh 25.00 Bh 25.00
2 Pelindung Pernafasan Dan Mulut (Masker) Bh 25.00 Bh 25.00
3 Sarung Tangan (Safety Gloves) Psg 25.00 Psg 25.00
4 Rompi Keselamatan (Safety Vest) Bh 25.00 Bh 25.00
5 Sepatu Keselamatan (Safety Shoes) Psg 25.00 Psg 25.00
c Fasilitas Sarana, Prasarana dan Alat Kesehatan
1 Peralatan P3K (Kotak K3, Obat Luka, Obat Umum, Perban) Ls 1.00 Ls 1.00
d Rambu-rambu yang diperlukan
1 Rambu Peringatan Bh 2.00 Bh 2.00

Disaksikan Oleh :
Kontraktor Pelaksana
CV. TONAWAT

RAMONA MOKOGINTA
DIREKTUR
 TIM PEMERIKSA DAN PENERIMA HASIL PEKERJAAN,

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Ir. SYAHRIL MOKOAGOW, MM PPK

2 HARIADI KIAY MASTARI, ST KETUA TIM TEKNIS

3 ABANG PAPUTUNGAN, ST SEKERTARIS

4 ANJAS AMBARAK, SE ANGGOTA

5 MUSANIF OLII ANGGOTA

6 EKA LANTAPON, ST ANGGOTA

7 ANJAR FIKY SUTRISNO, ST KONSULTAN

PENGAWAS
 STRUKTUR ORGANISASI PENYEDIA JASA
Program : Pasca bencana
Kegiatan : Rekonstruksi Tebing dan Saluran Sungai Desa Pinogaluman Timur
Lokasi : Desa Pinogaluman Timur, Kec. Lolak
Tahun Anggaran : 2020
Pelaksana : CV. TONAWAT

DIREKTUR
RAMONA MOKOGINTA

ADMINISTRASI
TANTI MOKOGINTA

PIMPINAN TEKNIK
HASANI MOKOGINTA

PELAKSANA LAPANGAN PETUGAS K3

MARWAN ABDUL KADER RAMONA MOKOGINTA

CV. TONAWAT

RAMONA MOKOGINTA
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
Jalan Trans Sulawesi Utara Kecamatan Lolak

Nomor : 395 /B.05/BPBD/PHO/XII/2020 Lolak, 03 December 2020

Sifat :-
Lampiran : -

Kepada Yth. :
PPTK, Konsultan Pengawasan Teknis dan Anggota Kegiatan
Program Pasca Bencana TA. 2020
Di –
Tempat

Perihal : Pelaksanaan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

Sehubungan dengan telah berakhirnya Pekerjaan Kegiatan Rekonstruksi Tebing dan Saluran
Sungai Desa Pinogaluman Timur, dan dengan memperhatikan surat Permohonan Nomor :
18/CV.TONAWAT/PERM-PHO/XII/2020 tanggal 02 Desember 2020 perihal Permohonan
Provisional Hand Over (PHO), maka dengan ini diminta kepada Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow TA.
2020, untuk melaksanakan Pemeriksaan Akhir Pekerjaan dalam rangka Serah Terima
Sementara Pekerjaan ( PHO ).

Demikian penyampaian kami dan atasnya disampaikan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Ir. SYAHRIL MOKOAGOW, MM

NIP.19680417 199603 1 002

Tembusan disampaikan Kpd Yth :

1 Kepala Pelaksana BPBD Kab. Bolaang Mongodow di Lolak
2 A r s i p .-
Nomor : 18/CV.TONAWAT/PERM-PHO/XII/2020 Kotamobagu, 02 Desember 2020
Sifat :-
Lampiran : -

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Program Pasca bencana
Kegiatan Rekonstruksi Tebing dan Saluran Sungai Desa Pinogaluman Timur

Di –
Tempat

Perihal : Permohonan Pemeriksaan/Penilaian Hasil Pekerjaan

Sehubungan dengan telah selesainya waktu pemeliharaan Rekonstruksi Tebing dan Saluran
Sungai Desa Pinogaluman Timur. Berdasarkan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor :
90/B.05/BPBD/RR-HIBAH/SP/VII/202, tanggal 15 JULI 2020. Maka dengan ini kami mohon
untuk melaksanakan Pemeriksaan Akhir Pekerjaan dalam rangka Serah Terima Akhir
Pekerjaan.

Demikian Permohonan ini kami sampaikan dan atas perkenannya disampaikan terima kasih.

CV. TONAWAT

RAMONA MOKOGINTA
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Selasa Tanggal sepuluh Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh , Saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAMONA MOKOGINTA

Jabatan : Direktur CV. TONAWAT
Alamat : JL. Kstaria Kelurahan Kotamobagu(kota)

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya bahwa :

Kegiatan : Rekonstruksi Tebing dan Saluran Sungai Desa Pinogaluman Timur

Lokasi : Desa Pinogaluman Timur, Kec. Lolak
No. Surat Perjanj: 90/B.05/BPBD/RR-HIBAH/SP/VII/202
Tanggal : 15 JULI 2020
No Addendum : 09/B.05/BPBD/RR-HIBAH/ADD.SP/X/2020
Tanggal : 26 OKTOBER 2020
Biaya : Rp. 2.008.350.000 ,-

Apabila dalam pemeriksaan Fisik maupun non Fisik dari pengawas Fungsional yang antara lain :
Badan Pengawas Daerah (Inspektorat), BPKP, BPK-RI, dan atau dari pihak berwajib, bahwa jika
ada kekurangan atau temuan pada semua item pekerjaan baik menyangkut kelengkapan
administrasi fisik dan lain-lain, maka saya bersedia melaksanakan kembali semua pekerjaan atau
perbaikan atas kekurangan atau menyetor kembali dana senilai kekurangan tersebut, jika
perusahaan saya mendapatkan temuan berupa TGR, serta bertanggung jawab sesuai ketentuan
hukum yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini dibuat tanpa paksaan untuk keperluan.

CV. TONAWAT

RAMONA MOKOGINTA
Direktur
DOKUMENTASI HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Ir. SYAHRIL MOKOAGOW, MM PPK

2 HARIADI KIAY MASTARI, ST KETUA

3 ABANG PAPUTUNGAN, ST SEKERTARIS

4 ANJAS AMBARAK, SE ANGGOTA

5 EKA LANTAPON, ST ANGGOTA

6 MUSANIF OLII ANGGOTA

7 ANJAR FIKY SUTRISNO, ST KONSULTAN PENGAWAS

DOKUMENTASI RAPAT
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Ir. SYAHRIL MOKOAGOW, MM PPK

2 HARIADI KIAY MASTARI, ST PPTK

3 ANJAR FIKY SUTRISNO, ST Pengawas Konsultan

4 RAMONA MOKOGINTA CV. TONAWAT

5
 DOKUMENTASI HASIL PERBAIKAN PEKERJAAN

A. DOKUMENTASI KUNJUNGAN I

B. DOKUMENTASI KUNJUNGAN II
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Ir. SYAHRIL MOKOAGOW, MM PPK

2 HARIADI KIAY MASTARI, ST PPTK

3 ANJAR FIKY SUTRISNO, ST

Pekerjaan : Rekonstruksi Tebing dan Saluran Sungai Desa Pinogaluman Timur
Lokasi : Kecamatan SangTombolang
Tahun Anggara: 2020
Pelaksana : CV. TONAWAT

DAFTAR KERUSAKAN DAN CACAT-CACAT HASIL PEKERJAAN

LIST OF DEFECT & DEFICIENCIES

NO. URAIAN PEKERJAAN KONDISI PEKERJAAN INSTRUKSI

1 baik

Pekerjaan Telah Selesai

Sesuai Kontrak

Disaksikan Oleh :
Kontraktor Pelaksana
CV. TONAWAT

RAMONA MOKOGINTA
Direktur

TIM PEMERIKSA DAN PENERIMA HASIL PEKERJAAN,

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Ir. SYAHRIL MOKOAGOW, MM PPK 1

2 HARIADI KIAY MASTARI, ST KETUA TIM TEKNIS 2

3 ABANG PAPUTUNGAN, ST SEKERTARIS TIM 3

TEKNIS
4 ANJAR FIKY SUTRISNO, ST KONSULTAN 4.
PENGAWAS
5 ANJAS AMBARAK, SE ANGGOTA 5.

6 EKA LANTAPON, ST ANGGOTA 6.

7 MUSANIF OLII ANGGOTA 7.

 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
Jalan. Trans Sulawesi, Ds. Lalow – Kec. Lolak 95761

Nomor : 395.a /B.05/BPBD/PPK/UND/XI/2020 Lolak, 09 November 2020

Sifat : Biasa
Lampiran - -

Kepada Yth.
PPTK,Tim Teknis dan Konsultan Pengawas Teknis
Program Pasca Bencana TA. 2020

Perihal : Undangan Rapat

Rekonstruksi Tebing dan Saluran Sungai Desa Pinogaluman Timur
Kecamatan Sangtombolang

Dengan Hormat,

Menunjuk Surat Pejabat Pembuat Komitmen Nomor: 395 / B.05 / BPBD/PHO /XI / 2020
tanggal 09 November 2020, Perihal Pelaksanaan Penilaian Hasil Pekerjaan, Maka
dengan ini mengundang saudara untuk hadir rapat akan dilaksanakan pada :

Hari / t Selasa,
: 10 November 2020
Jam 09.00
: wita s/d Selesai
Tempat Kantor
: BPBD Kabupaten Bolaang Mongondow

Demikian atas kehadiran disampaikan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Ir. SYAHRIL MOKOAGOW, MM

NIP. 19680417 199603 1 002
 BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
Jalan Trans Sulawesi Kecamatan Lolak

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN SELESAI

NOMOR : 397 /B.05/BPBD/PPK/RR/BASTPS/XI/2020

Pada hari Ini Selasa Tanggal Sepuluh Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Bertempat di
kantor Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow, kami yang
bertanda tangan dibawa ini :

I. Nama : Ir. SYAHRIL MOKOAGOW, MM

Alamat : Jalan Trans Sulawesi Kec. Lolak
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Paket Kegiatan : Rekonstruksi Tebing dan Saluran Sungai Desa Pinogaluman Timur
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. Nama : RAMONA MOKOGINTA

Alamat : JL. Kstaria Kelurahan Kotamobagu(kota)
Jabatan : Direktur CV. Tombolisik
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

1 Dengan ini bertindak dalam jabatan tersebut untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Bolaang
Mongondow sepakat mengadakan serah terima Pekerjaan Rekonstruksi Tebing dan Saluran
Sungai Desa Domisil Moonow Lokasi I

2 Bahwa hasil pekerjaan PIHAK KEDUA Pada pekerjaan Rekonstruksi Tebing dan Saluran sungai Desa
Domisil Moonow Lokasi I Kabupaten Bolaang Mongondow Tahun 2020. Dengan rincian berdasarkan kontrak
kerja sebagaimana terurai dalam lembar kontrak

- Pekerjaan : Rekonstruksi Tebing dan Saluran Sungai Desa Pinogaluman Timur

- Nilai Kontrak : Rp. 2.008.350.000 ,-
- Lokasi : Kecamatan Sang Tombolang

Demikian berita acara ini dibuat untuk di gunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. TONAWAT PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

RAMONA MOKOGINTA Ir. SYAHRIL MOKOAGOW, MM

DIREKTUR NIP. 19680417 199603 1 002